Complicaciones de las fracturas diafisarias de tibia de bajo riesgo y el descontrol de HbA1c en un hospital de segundo nivel

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.21.15.001

AUTORES

1. Cesiah Areli Montaño Salvador Especialista en Medicina Familiar Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
2. Luis Ignacio Pulido Cañedo. Médico no familiar en Traumatología y Ortopedia HGR1 Orizaba de OOAD VER-SUR del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
3. Erik Hernández Miranda. Médico Residente de Traumatología y Ortopedia, Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
4. Rodrigo Fernando Duran Martínez. Médico no familiar en Traumatología y Ortopedia HGR1 Orizaba de OOAD VER-SUR del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
5. Carlos Eduardo Fernández Oscos. Médico Residente de Traumatología y Ortopedia, Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
6. Elías Dimas Jiménez. Médico Residente de Traumatología y Ortopedia, Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.

RESUMEN

Las fracturas de tibia son la más comunes de hueso largo, producidas por mecanismos de alta energía en accidentes de tráfico, atropellamientos o actividades deportivas; en México la mayor proporción corresponde a la población masculina de 20 a 49 años; por características propias de su anatomía la hace susceptible a presentar complicaciones como infección del sitio quirúrgico, dehiscencia de herida, infección de material de osteosíntesis, osteomielitis, retraso en la consolidación y pseudoartrosis; la hemoglobina glucosilada (HbA1c) ha demostrado determinar el grado de afectación a la microvasculatura lo que genera alteraciones a nivel óseo tanto en la formación como en la resorción ósea.

Estudio observacional, analítico, prospectivo, longitudinal en el Hospital General Regional No.1 de Orizaba Veracruz. La recolección de la muestra fue de diciembre 2022 a Julio 2024 incluyendo a 32 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se les tomó una prueba de HbA1c durante su estancia hospitalaria y se dio seguimiento identificando complicaciones relacionadas a fracturas diafisaria de tibia. Se aplicó estadística descriptiva e inferencial, los datos fueron integrados en el formato Excel para ser graficados.

El resultado de los 32 pacientes que se les tomó HbA1c con fracturas diafisarias de tibia; fueron fracturas no expuestas 26 (81.25%) y fracturas expuestas grado I 6 pacientes (18.75%), 15 pacientes (46.8%) tuvieron complicaciones durante su seguimiento, la complicación más frecuente con o sin elevación de HbA1c fue dehiscencia de herida con 8 casos (53.3%), 7 pacientes (21.8%) presentaron alteraciones en HbA1c, 3 (12.5%) evolucionaron sin complicaciones, 3 (12.5%) de los pacientes con complicaciones presentaron HbA1c >7 y 1 paciente (3.1%) HbA1c >6.0-6.4% estos presentaron dehiscencia de herida quirúrgica. Se concluye que las fracturas diafisarias de tibia de bajo riesgo que se les dio seguimiento por 28 semanas, presentaron complicaciones como consecuencia del descontrol de HbA1c en 4 casos (12.5%).

PALABRAS CLAVE

HbA1c, fractura diafisaria, tibia, complicaciones, descontrol.

ABSTRACT

Tibia fractures are the most common of the long bones, caused by high-energy mechanisms in traffic accidents, run-overs, or sports activities. In Mexico, the highest proportion occurs in the male population aged 20 to 49 years. Due to the specific characteristics of its anatomy, the tibia is susceptible to complications such as infection at the surgical site, wound dehiscence, infection of the osteosynthesis material, osteomyelitis, delayed healing, and nonunion. Glycated hemoglobin (HbA1c) has been shown to determine the extent of microvascular damage, which generates bone alterations in both formation and resorption.

This is an observational, analytical, prospective, longitudinal study conducted at the Hospital General Regional No.1 in Orizaba, Veracruz. The sample collection took place from December 2022 to July 2024, including 32 patients who met the inclusion criteria. An HbA1c test was performed during their hospital stay, and follow-up was done to identify complications related to tibial diaphyseal fractures. Descriptive and inferential statistics were applied, and the data were compiled in an Excel format for graphical representation.

The results for the 32 patients who had HbA1c tested with tibial diaphyseal fractures showed 26 (81.25%) had closed fractures, and 6 patients (18.75%) had grade I open fractures. Of the 32 patients, 15 (46.8%) had complications during follow-up, with the most frequent complication, regardless of HbA1c elevation, being wound dehiscence in 8 cases (53.3%). Seven patients (21.8%) showed alterations in HbA1c, three (12.5%) had no complications, and three (12.5%) of the patients with complications had HbA1c >7 and 1 patient (3.1%) with HbA1c >6.0-6.4% presented with surgical wound dehiscence. The conclusion is that low-risk tibial diaphyseal fractures, followed for 28 weeks, presented complications as a consequence of uncontrolled HbA1c in 4 cases (12.5%).

KEY WORDS

HbA1c, diaphyseal fracture, tibial, complications, poor control.

INTRODUCCIÓN

La fractura de tibia es la fractura de huesos largos más frecuente, un estudio en el Reino Unido, reportó alrededor de 26 casos por cada 100000 habitantes al año¹, en México su incidencia es mayor en sujetos de 20 a 49 años y ellos representan alrededor de 60% de los casos. Esta predomina en hombres en una relación 4:1 con respecto a las mujeres, entre las causas más comunes se encuentran los accidentes automovilísticos, actividades deportivas y caídas², debido a su localización dentro del organismo y características anatómicas como es el ser un hueso tubular largo con una sección transversal triangular, presentando un borde anteromedial subcutáneo y la presencia de una única arteria nutricia que penetra la cortical posterolateral la hace más susceptible a traumatismos y lesiones graves en partes blandas con exposición ósea¹. Por otra parte la diabetes es una grave enfermedad crónica que se desencadena, de forma simplificada, cuando el páncreas no produce suficiente insulina o cuando el organismo no puede utilizar con eficacia la insulina que produce, Según las estimaciones 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014, se prevé que para el año 2040 esta cifra habrá aumentado hasta alcanzar los 642 millones de afectados, La hiperglucemia, a largo plazo puede provocar un gran daño en diversos órganos del cuerpo, llevando al desarrollo de diversas complicaciones que ponen en peligro la vida como enfermedades cardiovasculares, neuropatía, nefropatía, enfermedades en los ojos que llevan a retinopatía y ceguera³.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un mayor riesgo de fracturas. Existen múltiples mecanismos hipotéticos que contribuyen a la fragilidad ósea en pacientes con DM2, como el control deficiente de la glucosa, acumulación de productos finales de la glicación avanzada, el uso de medicamentos antidiabéticos y la presencia de complicaciones microvasculares, está bien establecido que estos individuos han suprimido el recambio óseo, principalmente una formación ósea reducida⁴. Hay evidencia de que tiene un efecto negativo general sobre la consolidación ósea y aproximadamente duplica el riesgo de pseudoartrosis de fracturas de huesos largos⁵. Un control glucémico deficiente en pacientes con diabetes podría suprimir algunos de los genes maestros, como RUNX2, involucrados en la osteoblastogénesis. Además, el aumento de la adipogénesis en la médula ósea tiene un fuerte efecto negativo sobre la salud ósea⁶, por lo que la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) recomienda mantener una HbA1c de menos del 7% ⁷.

En lo referente al tratamiento quirúrgico en el adulto se debe buscar la mejor alineación anatómica lo más correcta posible siendo para su estrategia de tratamiento la implementación de diversos materiales de osteosíntesis de acuerdo a la personalidad de la fractura. La inserción de un clavo intramedular fresado después de los métodos de reanimación y estabilización apropiados puede dar como resultado una excelente alineación y unión en estas fracturas, con bajas tasas de pseudoartrosis e infección al año ^8,9. Otra opción de tratamiento ha sido el uso de placas biológicas o mínimamente invasivas el cual según un estudio de casos tratados con métodos de este tipo de placas una baja incidencia de complicaciones. La técnica de Osteosíntesis con Placa Mínimamente Invasiva (MIPO) para fracturas de tibia distal tiene resultados favorables observado altas tasas de consolidación y disminución de los casos de desalineación para fracturas de tibia distal demostrando ser una opción de tratamiento con excelentes resultados generales¹⁰.

Teniendo en cuenta ambos problemas de salud, siendo las fracturas diafisarias de tibia uno de los retos más grandes en cuanto al tratamiento integral del paciente desde la perspectiva de la traumatología y ortopedia por sus posibles complicaciones, y con la población mexicana propensa a desarrollar DM2 por múltiples factores genéticos, dietéticos, metabólicos, etc., siendo los derechohabientes de IMSS una población de estudio de gran importancia para desarrollar este trabajo por la diversidad y heterogeneidad de las personas que se atienden en el Hospital General Regional de Orizaba número 1, la relevancia que tiene el desarrollar estudios enfocados fracturas de tibia y DM2, siendo los precursores de los primeros estudios con este enfoque en este hospital, puede generar un gran impacto para mejorar la atención e identificar factores relacionados con las complicaciones derivadas de las alteraciones metabólicas en fracturas de tibia en pacientes diabéticos y no diabéticos, siendo el objetivo principal identificar las complicaciones de las fracturas diafisarias de tibia de bajo riesgo y el descontrol de HbA1c en un hospital de segundo nivel, en base a la hipótesis que “Las complicaciones de las fracturas diafisarias de tibia de bajo riesgo son más frecuentes en los pacientes con descontrol de HbA1c en un hospital de segundo nivel”, esto nos puede ayudar como profesionales de la salud en el área de traumatología y ortopedia a mejorar el enfoque de tratamiento con una visión más estricta en cuanto a las enfermedades metabólicas que pueden presentar nuestros pacientes, así como un control más riguroso del estado metabólico posterior a la intervención quirúrgica siendo parte fundamental en seguimiento postquirúrgico en la consulta externa, igualmente el solicitar el acceso continuo a tratamientos con material de osteosíntesis ya comprobados en su eficacia y adiestrarnos en técnicas con mayor preservación de los tejidos blandos y la irrigación propia del hueso de la tibia para disminuir el impacto que ejercemos al realizar osteosíntesis a este tipo de fracturas.

En México, la última actualización de 2010 de la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la Diáfisis de Tibia menciona que la fractura ocurre a cualquier edad, sin embargo. La fractura de tibia predomina en hombres en una relación 4:1 con respecto a las mujeres. Ocurre en vía pública el 84.5% de casos y de estos el 40.7% corresponde a lesiones por atropellamiento. El sitio más común de fractura es la diáfisis de la tibia, siendo esta hasta el 74% de los casos. La tibia se asocia a un gran número de complicaciones locales en más del 50% de los casos, esto debido a su localización dentro del organismo y características anatómicas que la hacen más susceptible a traumatismos y lesiones graves de partes blandas y con exposición ósea, por lo que cualquier factor que disminuya la probabilidad de una buena consolidación aun cuando se logre una adecuada osteosíntesis debe ser controlado y vigilado por el médico tratante, esto con el fin de dar condiciones ideales para una consolidación del tejido óseo, disminuyendo así las posibilidades de complicaciones esperadas como son la infección del sitio de herida quirúrgica, infección del material de osteosíntesis, retraso de la consolidación, pseudoartrosis y osteomielitis, evitando así indirectamente aumento en los costos de la atención médica secundarios a la necesidad de implementación de intervenciones médicas para el tratamiento de las complicaciones, identificar de manera temprana los casos de pacientes con fracturas diafisaria de tibia con descontrol metabólico por medio de la toma de HbA1c para su vigilancia más estrecha es un objetivo que hay que perseguir, para lograr prevenir y disminuir complicaciones, una vez logrando una asociación significante de los datos obtenidos se difundirán por medio de este trabajo, siendo beneficiado cualquier paciente que curse con una fractura de tibia no expuesta y expuesta grado I de Gustilo y Anderson y descontrol metabólico al momento de iniciar su tratamiento.

OBJETIVO

Analizar las complicaciones de las fracturas diafisarias de tibia de bajo riesgo y el descontrol de hba1c en un hospital de segundo nivel.

METODOLOGÍA

Estudio longitudinal, analítico, observacional, prospectivo, se realizó en el Hospital General Regional No.1 de Orizaba Veracruz del Instituto Mexicano del Seguro Social en los servicios de urgencias, piso de hospitalización de traumatología y ortopedia, así como el área de consulta externa del mismo servicio, se llevó a cabo durante diciembre del 2022 a Julio 2024, llevándose en pacientes de ambos sexos, de entre 20 y 65 años, con o sin el diagnóstico de DM2 al momento de su ingreso captados con diagnóstico de Fractura diafisaria (AO 42A, 42B, 42C) de tibia consideradas de bajo riesgo como: no expuestas y expuestas grado I de Gustilo y Anderson.

RESULTADOS

El proyecto de investigación una vez revisado y aprobado por los Comités de Ética en Investigación e Investigación en Salud 3101 del Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, se inició con la recolección sistemática de pacientes los cuales de acuerdo a los criterios de inclusión firmando consentimiento informado, se obtuvo información directa del paciente o de forma indirecta de expedientes clínicos físicos y electrónicos de hospitalización y la consulta externa con el diagnostico CIE 10: S822 correspondiente a fractura de diáfisis de tibia obteniendo inicialmente un total de 61 casos, de los cuales se descartaron 18 casos de fracturas expuestas de tibia GyA tipo II, 7 casos de GyA III, 2 casos de fractura no expuesta y 1 caso de fractura GyA tipo I, estos últimos excluidos por edad, 1 caso que se dio de alta voluntaria sin seguimiento en este hospital, de los 32 casos que integraron la muestra de estudio 27 (84.4%) fueron del sexo masculino y 5 (15.6%) del femenino.

La distribución de edad se organizó tomando en cuenta 4 grupos de edad, excluyendo de este estudio menores de 20 años y mayores de 65 años, siendo de 20-34 años, 35- 45 años, 49-59 años y 60-65 años; el grupo de edad con mayor frecuencia fue de 14 casos (43.75%) de 20 a 34 años, seguido del tercer grupo de 46 a 59 años con 8 casos (25%), el segundo grupo de 35 a 45 años con 7 casos (21.8%) y el cuarto grupo de 60 a 65 años con 3 casos (9.37%).

La variable de Índice de Masa Corporal (IMC) tomando peso y talla del expediente, al momento de su estancia hospitalaria y calculándola con la fórmula IMC= Peso (Kg)/ Talla(m)², se encontró a 8 casos (25%) para peso normal, 18 casos (56.2%) con sobrepeso siendo la mayoría de casos, obesidad grado I en 5 casos (15.6%) y obesidad grado II sólo 1 caso (3.1%), no existieron casos de exclusión por obesidad grado III o IMC bajo.

En cuanto a la distribución del tipo de fractura según la clasificación de fractura de diáfisis de tibia por AO, 15 casos (46.8%) fueron de tipo trazo simple AO 42A, 9 casos (28.1%) fueron trazados con tercer fragmento tipo AO 42B y 8 casos (25%) se presentaron fracturas multifragmentada 42C, presentando fractura de baja energía de trazo simple en primer lugar.

De los 32 casos incluidos en este trabajo, al ingreso hospitalario 6 (18.7%) contaban con el diagnóstico de DM2 y posterior a presentar sintomatología más cifras de laboratorio elevadas con glucosa sérica en ayuno y HbA1c se realizó el diagnóstico de 2 (6.2%) pacientes con DM2 y 2 (9.3%) como prediabéticos con alteración de HbA1c 6.0-6.4%.

De acuerdo al tipo de complicación y el antecedente de DM2, pre DM2 y paciente sano, se presenta (Tabla 1) : donde se puede observar en el caso de pacientes sin diagnósticos de DM2 y HbA1c <6% un total de 10 casos (31.2%) divididos de la siguiente forma, 1 caso (3.1%) presentaron infección de sitio quirúrgico, 4 casos (12.5%) de dehiscencia de herida, 4 casos (12.5%) con retraso de la consolidación,1 caso (3.1%) de pseudoartrosis, prediabéticos con HbA1c 6.0-6.4% 1 caso (3.1%) de dehiscencia de herida, en los pacientes con el diagnóstico de DM2 se presentó 1 caso (3.1%) de infección de sitio quirúrgico con HbA1c <6% y 3 casos (9.3%) con dehiscencia de herida con HbA1c >7% descontrolados, sumando un total de 15 (46.8%) siendo las complicaciones durante su seguimiento.

De los 32 pacientes a los cuales se les dio seguimiento 26 fueron fracturas no expuestas y 6 fueron fracturas expuestas grado I, las cifras de hemoglobina glucosilada 25 pacientes presentaron niveles de HbA1c <6%, 2 pacientes con cifras de prediabetes 6.0-6.4%, 1 pacientes cifras de HbA1c 6.5-6.9% y 4 con cifras de HbA1c >7%., (Grafico 1).

Durante los 7 meses de seguimiento que se le dio a cada paciente hubo 15 complicaciones en total posterior al tratamiento quirúrgico o conservador que se le ofreció a los pacientes tratados en el HGRO No.1, siendo 2 (6.2%) infección de sitio quirúrgico, 8 (25%) dehiscencias de herida, 4 (12.5%) retrasos en la consolidación, 1 (3.1%) pseudoartrosis, no se presentó ningún caso de infección de material de osteosíntesis (MOSS) u osteomielitis; durante el seguimiento de los pacientes hubo 8 complicaciones extras no incluidas en este trabajo agregadas a complicaciones previas o de forma única, 1 reacción biológica al material de osteosíntesis, 1 retraso de la consolidación + consolidación viciosa, 1 retraso de la consolidación + fatigas de MOSS + refractura, 1 pseudoartrosis + fatigas de MOSS, 1 formación de hematoma y 3 dehiscencias de heridas + exposición de material de osteosíntesis (Gráfico 2).

Las complicaciones que se presentaron en las citas subsecuentes de seguimiento fueron 4 (12.5%) antes de las 6 semanas, 5 (15.6%) complicaciones en la semana 6-8, 3 (9.3%) de la 14-16 semana y en la semana 24-28 un total de 3 (9.3%) casos de complicaciones, de estos las complicaciones diagnosticadas antes de las 6 semanas fueron 2 (6.2%) casos de dehiscencia de herida, 1 (3.1%) dehiscencia de herida + fatiga de MOSS, 1 (3.1%) infección de sitio quirúrgico, en el periodo 6-8 semana se presentaron 2 (6.2%) dehiscencias de herida, 1 (3.1%) dehiscencias de herida + exposición de MOSS, 1 (3.1%) infección de sitio quirúrgico + dehiscencias de herida + exposición de MOSS, 1 (3.1%) caso de dehiscencia de herida + pseudoartrosis + fatiga de MOSS, en las semanas 12-14 se identificaron 2 (6.2%) casos de retraso de consolidación, 1 (3.1%) formación de hematoma, en la semana 24-28 hubo 1 (3.1%) retraso de la consolidación, 1 (3.1%) retraso de la consolidación + consolidación viciosa y 1 reacción biológica a MOSS, en el caso de presentar múltiples complicaciones posterior al tratamiento conservador o quirúrgico, la primera complicación se tomó como el inicio de registro de las complicaciones, ya que las subsecuentes de derivaron de esta.

De los 15 pacientes con complicaciones de fractura diafisaria de tibia, 3 (9.3%) de los pacientes presentaron alteraciones de (HbA1c >7%), con las siguientes complicaciones, 2 (6.2%) dehiscencia de herida quirúrgica + exposición de material de osteosíntesis, 1 (3.1%) dehiscencia de herida + fatiga de material de osteosíntesis (HbA1c >7%), dehiscencia de herida quirúrgica 1 (3.1%) HbA1c 6.5-6.9%, 1 (3.1%) dehiscencia de herida quirúrgica HbA1c 6.0-6.4%, el resto complicaciones 10 pacientes (31.25%) se presentaron sin alteraciones de HbA1c (<6%), (Gráfico 3).

En cuanto al tratamiento definitivo de forma quirúrgica fueron intervenidos 16 (50%) pacientes con el uso de placa de compresión dinámica (DC) 4.5 angosta, 1 (3.1%) con placa DC 4.5 ancha, 2 (6.2%) placa en T 4.5, 7 (21.8%) placas bloqueadas de compresión (LCP), 5 (16.6%) clavo centromedulares y solo 1 (3.1%) tratamiento conservador con yeso muslopédico, de los 7 casos (21.8%) con alteraciones en su cifras de HbA1c, solo 3 (9.3%) evolucionaron adecuadamente hasta el cierre completo de herida y consolidación de la fractura sin infección.

DISCUSIÓN

Las fracturas de tibia en sus distintos segmentos en el área de Traumatología y Ortopedia son un problema de salud pública, presentándose secundario a accidentes en automovilísticos, accidentes en moto, caídas de altura, y lesiones en actividad deportiva y actividades al aire libre, según lo publicado en la Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Fractura de la Diáfisis de Tibia, México; del Instituto Mexicano del Seguro Social 2010, las fracturas de tibia se asocian a un gran número de complicaciones locales en más del 50% de los casos, esto debido a su localización dentro del organismo y características anatómicas que la hacen más susceptible a traumatismos y lesiones graves de partes blandas con exposición ósea. En la muestra estudiada en este proyecto de investigación las complicaciones se presentaron en 15 casos (46.8%), esto tomando en cuenta que en esta muestra se limitó a fracturas diafisarias de tibia de bajo riesgo, sin incluir las fracturas articulares proximales, distales y con exposición ósea GyA II y GyA III, los cuales aumentarían el porcentaje de complicaciones derivadas de la complejidad del tratamiento de fracturas articulares y de alta energía con contaminación de mediano y alto grado².

En referencia al sexo reportado GPC de la Diáfisis de Tibia, 70% sucede en hombres predominando en una relación 4:1, en este trabajo de los 32 casos que integraron la muestra de estudio, 27 (84.4%) fueron del sexo masculino y 5 (15.6%) del femenino en una relación 5.4:1 esto relacionado principalmente al tipo de actividades que desempeñan en su jornada laboral, el tipo de transporte con accidentes de moto y actividades de alto riesgo que principalmente lo realizan personas del sexo masculino².

Según el libro Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD, Fracturas de la tibia y el peroné, editors. Wolters Kluwer (2020) la edad media de fracturas de diáfisis de tibia es de 37 años, 31 años en hombres y 54 años en mujeres, lo cual corresponde con la GPC de la Diáfisis de Tibia 2010, donde la edad promedio reportado en este tipo de fracturas es de 37 años, su incidencia es mayor en sujetos de entre 20-49 años; en el grupo de edad reportados en este trabajo que presentaron mayor frecuencia fue de 14 casos (43.75%) de 20 a 34 años, el segundo grupo de 35 a 45 años con 7 casos (21.8%) seguido del tercer grupo de 46 a 59 años con 8 casos (25%), y el cuarto grupo de 60 a 65 años con 3 casos (9.37%)^1,2.

En el artículo Prevalence and influencing factors of nonunion in patients with tibial fracture: Systematic review and meta-analysis, Tian R, Zheng F, Zhao W, Zhang Y, Yuan J, Zhang B, et al, 2020, en China, donde se incluyeron 111 estudios, donde se hace relación de los factores influyentes de la pseudoartrosis de tibia se demostró que el IMC > 40 y la diabetes fueron los factores que influyeron en la falta de unión de las fracturas de tibia, teniendo la obesidad una relación con deficiencias de vitamina D, sin ignorar el hecho que la DM2 está íntimamente relacionada con la obesidad, en este trabajo de investigación con una muestra de 32 pacientes en cuanto al IMC se obtuvieron los resultados de 8 casos (25%) para peso normal, 18 casos (56.2%) con sobrepeso, obesidad grado I en 5 casos (15.6%) y obesidad grado II sólo 1 caso (3.1%), sin presentar ningún caso de obesidad grado III con IMC >40, aunque no se presentó ese factor de riesgo para una de las complicaciones más graves de fracturas diafisarias de tibia que la pseudoartrosis, se debe que tomar en cuenta la muestra fue en su mayoría sobrepeso el cual ya es un problema de salud en México desencadenante de múltiples enfermedades que pueden influir en la consolidación de las fracturas⁶.

En el trabajo de la AO de Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam JF. Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018, da una clasificación reproducible y orientada según el segmento anatómico de estudio, el cual clasifica las fracturas de tibia con el número 4, localización de segmento proximal como 41 con sus subclasificaciones, segmento diafisario o medio como 42, segmento distal como 43, para este trabajo se decidió el estudio del segmento diafisario el cual se clasifica como 42A siendo las fracturas simples de trazo espiral, oblicuo y transverso, 42B fractura diafisaria en cuña subclasificándose en cuña intacta y cuña multifragmentada y 42C fractura diafisaria de tibia multifragmentada subclasificándose como fractura segmentaria y fractura segmentaria fragmentada, en este trabajo 15 casos (46.8%) fueron de tipo trazo simple AO 42A, 9 casos(28.1%) fueron trazados con tercer fragmento tipo AO 42B y 8 casos (25%) se presentaron fracturas multifragmentada 42C, observando en estos resultados mayor frecuencia de fracturas de trazo simple correspondientes de a fracturas de baja energía por flexión, torción de tibia con caídas de baja altura o contusiones directas¹¹.

Según el artículo de Petersmann A, Müller-Wieland D, Müller UA, Landgraf R, Nauck M, Freckmann G, et al. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus. Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes. 2019, los casos de diabetes mellitus o tipo 2 en sus causas pueden variar desde una resistencia predominante a la insulina con una deficiencia relativa a la insulina a menudo asociada con otras enfermedades como es el síndrome metabólico, para sus criterios diagnósticos se toman en cuenta glucosa en plasma venoso ocasional => 200 mg/dl, Glucosa plasmática en ayunas de ≥ 126 mg/dl, Valor de prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75g. a las 2 h en plasma venoso ≥ 200 mg/dl, HbA1c ≥ 6,5%, Niveles anormalmente elevados de glucosa para diagnóstico de prediabetes se toman en cuenta en ayunas glucosa en ayunas alterada con rango de glucosa en ayunas de 100-125 mg/dl en plasma venoso, tolerancia a la glucosa alterada corresponde a un valor de glucosa plasmática de 2 h en prueba de tolerancia a la glucosa en rango de 140-199 mg/dl con valores de glucosa en ayunas de < 126 mg/dl, para el diagnóstico se realiza con síntomas de DM2, factores de riesgo + una prueba alterada en 2 ocasiones con estudios de 14 días de diferencia o dos pruebas positivas de diferentes estudios diagnósticos, tomando de referencia esta información de los 32 casos incluidos en este trabajo, al ingreso hospitalario 6 (18.7%) contaban con el diagnóstico de DM2 y con síntomas sugestivos de DM2 más resultados de laboratorio de glucosa en ayuno y HbA1c se realizó el diagnóstico de 2 casos (6.2%) con DM2 y 2 caso (6.2%) como prediabéticos con alteración de HbA1c 6.0-6.4% y glucosa en ayuno, estos hallazgos igualmente presenta relación con lo reportado en Liu GT, Sanders DT, Raspovic KM, Wukich DK. Trauma in the Diabetic Limb., Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 2019, donde en un estudio retrospectivo en hospitales ortopédicos identificó a 385 pacientes con hiperglucemia al momento de su admisión y solo el 45% de estos pacientes tenía un diagnóstico previo conocido de DM2, siendo la hiperglucemia crónica asociada a DM2 la causante de alteraciones biológicas y multisistémicas incluida la inmunidad celular, función neurológica, función microvascular los cuales están implicados con el incremento de aparición de complicaciones posterior al tratamiento de las fracturas^12,13.

En el artículo Joad S, Ballato E, Deepika FNU, Gregori G, Fleires-Gutierrez AL, Colleluori G, et al. Hemoglobin A1c Threshold for Reduction in Bone Turnover in Men With Type 2 Diabetes Mellitus. Frontiers in Endocrinology. 2021, donde se estudia a 217 hombres de 35 a 65 años independiente de la presencia o ausencia de hipogonadismo o DM2 que participaron en 2 ensayos clínicos, donde se agruparon en 4 categorías según la A1c (grupo I: <6 %, grupo II: 6,0–6,4 %, grupo III: 6,5–6,9 % y grupo IV:≥7%). Se demostró que los resultados =>7% está asociado con un bajo recambio óseo lo que sugiere deterioro del metabolismo óseo que comienza alrededor del límite establecido por la ADA y que hombres con DM2 con HbA1c => 7% se asocia igualmente con recambio óseo bajo , siendo este el punto de corte para minimizar el riesgo de complicaciones microvasculares, si bien pacientes con DM2 con HbA1c de 7% o menor tiene recambio óseo que no es diferente a pacientes sin DM2 esto implica que con el diagnóstico de DM2 el recambio óseo dependerá también del control glucémico(9), en este estudio se tomó de igual manera a pacientes masculino y femeninos a quien se le tomaron estudios de HbA1c durante su ingreso hospitalario las cifras de hemoglobina glucosilada obtenida de los 32 casos que se estudiaron 25 casos (78.1%) presentaron niveles de HbA1c <6%, 2 casos (6.2%) con cifras de prediabetes 6.0-6.4%, 1 caso (3.1%) cifras de HbA1c 6.5-6.9% y 4 casos (12.5%) con cifras de HbA1c >7%, de los casos con HbA1c >7% 3 presentaron complicaciones, 1 caso con dehiscencia de herida + fatiga de MOSS previo a una consolidación completa, 2 casos fueron dehiscencias de herida + exposición de MOSS, 1 un caso de dehiscencia de herida con HbA1c 6.0-6.4%, estas complicaciones no parecen estar relacionadas con la remodelación ósea muy probablemente si están relacionadas a la lesión en la microvasculatura secundario a un mal control metabólico⁴.

Diversos son los estudios reportados para el tratamiento de los distintos tipos de fractura de tibia, reportando en todas complicaciones, Wenger R, Oehme F, Winkler J, Perren SM, Babst R, Beeres FJP. Absolute or relative stability in minimal invasive plate osteosynthesis of simple distal meta or diaphyseal tibia fractures, 2017, analizaron 57 pacientes con un seguimiento mínimo de 6 meses, 48 pacientes con fracturas diafisarias de tibia AO 42 y 9 fracturas de tibia distal AO 43, 40 pacientes tratados con tornillo de tracción y placa neutralizada y 17 con placa puente, 45 (79%) de los 57 pacientes se recuperaron sin ningún incidente, de las complicaciones reportadas se encuentran infecciones de sitio quirúrgico, reintervenciones quirúrgicas para cierres secundarios de herida, desbridamiento debido a una infección, síndrome compartimental, extracción de implante, concluyendo que un abordaje mínimamente abierto no conduce a un retraso en la curación de la fractura o en la carga de peso, pero, aumentó en la población de estudio la posibilidad de una infección en el sitio quirúrgico ¹⁴, también en el estudio de Lai TC, Fleming JJ. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for Distal Tibia Fractures, 2018, describen que en las fracturas distales de tibia el tratamiento quirúrgico es propenso a desarrollar heridas, infecciones, unión defectuosa o falta de unión, reportando complicaciones hasta en el 36% de reducciones abiertas y fijaciones internas de fracturas distales de tibia y pilón tibial, con infecciones reportadas del 37 al 55%, se ha informado que osteosíntesis con placa mínimamente invasiva (MIPO) para fracturas de tibia distal proporciona estabilidad estructural sustancial junto con la cubierta de tejido blando y el suministro vascular, con disminución de las complicaciones de la herida¹⁵, otro trabajo Corey RM, Park NK, Cannada LK. Segmental Tibia Fractures: An Analysis of Complication and Healing Rates, 2018, donde se estudiaron 108 pacientes, 68% sufrieron fracturas abiertas, 34 pacientes (31%) presentaron síndrome compartimental, tasa de unión retrasada fue del 40% y de no unión fue del 10%, refieren que las causas de estas complicaciones incluyen un suministro de sangre dañado al fragmento intermedio y al tejido blando circundante, lo que lleva a un retraso en la consolidación de la fractura (hasta un 50 %), síndrome compartimental (hasta un 50 %) e infecciones (hasta un 35 %), concluyendo que el enclavado intramedular fresado después de los métodos de reanimación y estabilización apropiados puede dar como resultado una excelente alineación y unión en estas fracturas, con bajas tasas de pseudoartrosis e infección al año¹⁶, en presente trabajo durante los 7 meses de seguimiento que se le dio a cada paciente hubo 15 complicaciones en total posterior al tratamiento quirúrgico o conservador siendo 2 (6.2%) infección de sitio quirúrgico, 8 (25%) dehiscencias de herida, 4 (12.5%) retrasos en la consolidación, 1 (3.1%) pseudoartrosis, no se presentó ningún caso de infección de material de osteosíntesis (MOSS) u osteomielitis, aun cuando los casos de complicaciones están por debajo de lo comentado en otros trabajo, la población que se tomó de estudio fueron fracturas de tibia de bajo riesgo sin exposición ósea o exposición GyA I, en su mayoría presentándose las complicaciones en pacientes no diabéticos, con fracturas simples, complicándose 15 casos (46.8%) de los 32, pero de los 7 pacientes con alteraciones de la HbA1c, 4 presentaron algún tipo de complicación.

En los estudios que hablan sobre el tratamiento quirúrgico de las fracturas, Corey RM, Park NK, Cannada LK. Segmental Tibia Fractures: An Analysis of Complication and Healing Rates, 2018, reporta la media del tiempo de la consolidación de esa serie fue de 26 semanas, consistentes con los tiempos de consolidación informados en las fracturas segmentarias de tibia que oscilan de entre de 15 y 43 semanas⁸, Wenger R, Oehme F, Winkler J, Perren SM, Babst R, Beeres FJP. Absolute or relative stability in minimal invasive plate osteosynthesis of simple distal meta or diaphyseal tibia fractures, 2017, la mediana del tiempo hasta la consolidación radiológica fue estadísticamente significativa más corta en el grupo con tornillo de tracción con placa neutralizada con 19 semanas, en comparación con 27 semanas en el grupo de placa puente¹⁴, Lai TC, Fleming JJ. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for Distal Tibia Fractures, 2018, reporta en su literatura revisada en las fracturas de tibia distal consolidación en un promedio de 23.1 semanas con resultado similares en un estudio prospectivo realizado por Paluvadi y colegas, informaron un tiempo promedio de consolidación de 21,4 semanas¹⁵, las complicaciones que se presentaron en las citas subsecuentes de seguimiento fueron 4 (12.5%) antes de las 6 semanas, 5 (15.6%) complicaciones en la semana 6-8, 3 (9.3%) de la 14-16 semana y en la semana 24-28 un total de 3 (9.3%) casos de complicaciones, se tomaron de 4 periodos para seguimiento debido al tiempo en el cual se espera los diversos tipos de complicaciones y la consolidación de la fractura de tibia esperando que esta se presente sin complicaciones para la semanas 24-28.

En el artículo Liu GT, Sanders DT, Raspovic KM, Wukich DK. Trauma in the Diabetic Limb., Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 2019, resumen que la hiperglucemia afecta la cicatrización ósea a través del aumento de la producción de citoquinas proinflamatorias y la formación de productos finales de la glicación avanzada y especies reactivas de oxígeno, que promueven la osteoclastogénesis y disminuyen la actividad osteoblástica, también hiperglucemia es un factor de riesgo para todas las causas de complicaciones en pacientes con y sin DM2, un nivel preoperatorio de HbA1c de menos del 7% se ha asociado con un menor riesgo de eventos adversos perioperatorios y complicaciones postoperatorias a largo plazo¹, de los 32 casos reportados en este trabajo, 15 presentaron complicaciones de fractura diafisaria de tibia, 3 (9.3%) de los pacientes presentaron alteraciones de (HbA1c >7%), con las siguientes complicaciones, 2 (6.2%) dehiscencia de herida quirúrgica + exposición de material de osteosíntesis, 1 (3.1%) dehiscencia de herida + fatiga de material de osteosíntesis (HbA1c >7%), únicamente dehiscencia de herida quirúrgica 1 (3.1%) HbA1c 6.5-6.9% con DM2 y 1 con la misma complicación con HbA1c 6.0-6.4% prediabético, el resto complicaciones 10pacientes (34.3%) se presentaron sin alteraciones de HbA1c (<6%), si bien los casos de retrasos en la consolidación y pseudoartrosis no se dieron en los pacientes con preDM2 o DM2, de los 7 (21.8%) pacientes con alteraciones de HbA1c 4 (12.5%) presentaron complicaciones y 1 caso (3.1%) con DM2 con HbA1c <6% Para el tratamiento definitivo en el trabajo de Lai TC, Fleming JJ. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for Distal Tibia Fractures, 2018, la fractura de tibia distal se ha tratado de varias maneras, incluido el enclavado intramedular, fijadores externos, reducción abierta y fijación interna con placas y la osteosíntesis con placa mínimamente invasiva (MIPO). Uno de los métodos más utilizados para la fijación de fracturas de tibia distal es la clavo intramedular anterógrado el cual han demostrado que es un método de fijación confiable, pero presenta algunas complicaciones como es la morbilidad en la rodilla, que se ha informado que alcanza el 71%, también se ha demostrado que la clavo intramedular para fracturas de tibia distal tiene una tasa significativamente mayor de desalineación en comparación con la fijación, con placa MIPO es un método valioso para el tratamiento de fracturas de tibia distal que proporciona una alta tasa de consolidación y retorno a la función, junto con una disminución de las complicaciones de la herida¹⁵, en cuanto al tratamiento conservador la Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Fractura de la Diáfisis de Tibia, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010, refiere que las indicaciones para este tipo de tratamiento En pacientes con fracturas de la diáfisis de tibia de baja energía, estables sin desplazamientos, sin lesión de partes blandas y mejor aun cuando coexiste fractura del peroné el mejor tratamiento es el conservador; el cual permite una mejor evolución clínica del paciente con bajos índices de complicaciones como infección de herida superficial (0% ); El tratamiento conservador se realiza mediante la reducción por maniobras externa en el servicio de urgencias y la colocación de un molde de yeso muslopodálico de acuerdo a las fases establecidas por Sarmiento, se considera aceptable una angulación anterior o posterior de no más de 10°, así como desviación varo o valgo de 10°, rotaciones de 5° y un acortamiento de 5 a 10 mm.37 (III-C) El tiempo estimado de consolidación es de 12 a 24 semanas aproximadas²; En cuanto al tratamiento definitivo de forma quirúrgica fueron intervenidos 16 (50%) pacientes con el uso de placa de compresión dinámica (DC) 4.5 angosta, 1 (3.1%) con placa DC 4.5 ancha, 2 (6.2%) placa en T 4.5, 7 (21.8%) placas bloqueadas de compresión (LCP), 5 (16.6%) enclavados centromedulares y solo 1 (3.1%) tratamiento conservador con yeso muslopédico, el tratamiento en cuanto al material de osteosíntesis en esta unidad hospitalaria se ve limitada por cuestiones presupuestales y a experiencia del cirujano ortopedista por lo que la mayoría del material utilizado es de bajo costo y con prefiriendo las reducciones abiertas con fijación internas con placa DC 4.5 angosta + tornillos de tracción el principal material utilizado en este hospital.

CONCLUSIONES

En el presente trabajo se corrobora que las fracturas diafisarias de tibia de bajo riesgo que se les dio seguimiento por 28 semanas, presentaron complicaciones como consecuencia del descontrol de HbA1c en 4 casos (12.5%) de los 7 casos(21.8%), en cuanto a los objetivos específicos se encuentra una relación consistente en estudios anteriormente presentados siendo la fractura diafisaria de tibia predominantemente en pacientes masculinos, con mayor prevalencia en adultos jóvenes de 20-35 años y encontrándose en esta muestra que la población presentaba IMC en parámetros de sobrepeso, el tipo de fractura que hubo principalmente fueron los trazos simples sin exposición ósea, presentándose múltiples complicaciones siendo la dehiscencia de herida en los pacientes con alteraciones de HbA1c =>7% la principal, seguido del retraso de la consolidación en pacientes con HbA1c en parámetros normales, las diversas complicaciones se presentaron principalmente en la semana 6-8 de seguimiento, pero la complicación más grave que fue la pseudoartrosis se presentó hasta la semana 24-28 de seguimiento, el tratamiento de elección en esta unidad hospitalaria fue la reducción abierta y fijación interna con placa DC 4.5 angosta lo que probablemente esté relacionado con la presentación de dehiscencia de herida en pacientes con y sin diabetes.

Las limitaciones de este estudio se basaron principalmente en la obtención de una muestra pequeña, siendo las fracturas cerrada de tibia y expuestas GyA I las que menor número de complicaciones presentan según lo reportado en la literatura, lo cual limitó la cantidad de pacientes que cumplieran con los criterios inclusión para este trabajo, igualmente el número de pacientes con descontrol de la HbA1c es reducido en comparación al mayor número de pacientes sin alteraciones de HbA1c, no se tomaron en cuenta en este estudio la variantes de tabaquismo, mediciones de vitamina D, tipo de intervención quirúrgica, el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos u opioides, factores que están descritos influyen en la consolidación de la fracturas en general.

La importancia de este estudio radica en la identificación de los factores de riesgo en relación a las complicaciones de fracturas de tibia de bajo riesgo las cuales reporta la bibliografía altas tasas de consolidación sin complicaciones graves durante su tratamiento, siendo la pauta para la aplicación de técnicas quirúrgicas ya comprobadas en su efectividad, la implementación de material de osteosíntesis que nos ayudará en esta unidad hospitalaria a la disminución de complicaciones esperadas en este tipo de fracturas, igualmente ayudará para identificar y diagnosticar por primera vez a pacientes no se sepan con DM2 y se corrobore su diagnóstico durante su hospitalización, buscando mejorar el control metabólico de pacientes con DM2 y fracturas diafisarias de tibia, este trabajo también ayuda a corroborar la importancia del seguimiento estrecho de pacientes con determinación de HbA1c => de 7% para intervenir de forma oportuna, evitar complicaciones subsecuentes y mejorar el pronóstico final para las fracturas diafisarias de tibia, también puede servir como punto de partida para próximos trabajos derivados de las fracturas diafisarias de tibia en esta unidad hospitalaria.

BIBLIOGRAFÍA

1. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD, Fracturas de la tibia y el peroné, editors. Wolters Kluwer, Manual de fracturas, 6.a edición., Philadelphia, PA 19103; 2020. 471–481 p.
2. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Fractura de la Diáfisis de Tibia, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
3. Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. Instituto Mexicano del Seguro Social; 2018
4. Joad S, Ballato E, Deepika FNU, Gregori G, Fleires-Gutierrez AL, Colleluori G, et al. Hemoglobin A1c Threshold for Reduction in Bone Turnover in Men With Type 2 Diabetes Mellitus. Frontiers in Endocrinology. 2021 Dec 28;12.
5. Nicholson JA, Makaram N, Simpson AHRW, Keating JF. Fracture nonunion in long bones: A literature review of risk factors and surgical management. Injury. 2021 Jun 1;52:S3–11.
6. Tian R, Zheng F, Zhao W, Zhang Y, Yuan J, Zhang B, et al. Prevalence and influencing factors of nonunion in patients with tibial fracture: Systematic review and meta-analysis. Vol. 15, Journal of Orthopaedic Surgery and Research. BioMed Central Ltd; 2020.p.1;16
7. Kanazawa I. Interaction between bone and glucose metabolism. Vol. 64, Endocrine Journal. Japan Endocrine Society; 2017. p. 1043–53.
8. Corey RM, Park NK, Cannada LK. Segmental Tibia Fractures: An Analysis of Complication and Healing Rates. Journal of Orthopaedic Trauma. 2018 Jun 1;32(6):296–300.
9. Peng J, Long X, Fan J, Chen S, Li Y, Wang W. Concomitant Distal Tibia-Fibula Fractures Treated with Intramedullary Nailing, With or Without Fibular Fixation: A Meta-Analysis. Vol. 60, Journal of Foot and Ankle Surgery. Academic Press Inc.; 2021. p. 109–13.
10. Gupta S, Malhotra A, Mittal N, Garg SK, Jindal R, Kansay R. The management of infected nonunion of tibia with a segmental defect using simultaneous fixation with a monorail fixator and a locked plate. Bone Joint J. 2018;100:1094–103.
11. Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam JF. Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018. J Orthop Trauma. 2018 Jan 1;32:S1– 170.
12. Liu GT, Sanders DT, Raspovic KM, Wukich DK. Trauma in the Diabetic Limb., Clinics in Podiatric Medicine and Surgery. Vol. 36, W.B. Saunders; 2019. p. 499–523.
13. Petersmann A, Müller-Wieland D, Müller UA, Landgraf R, Nauck M, Freckmann G, et al. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus. Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes. 2019;127:S1–7.
14. Wenger R, Oehme F, Winkler J, Perren SM, Babst R, Beeres FJP. Absolute or relative stability in minimal invasive plate osteosynthesis of simple distal meta or diaphyseal tibia fractures? Injury. 2017 Jun 1;48(6):1217–23.
15. Lai TC, Fleming JJ. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for Distal Tibia Fractures. Vol. 35, Clinics in Podiatric Medicine and Surgery. W.B. Saunders; 2018. p. 223–32.
16. Hogue GD, Wilkins KE, Kim IS. Management of Pediatric Tibial Shaft Fractures. Vol. 27, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Lippincott Williams and Wilkins; 2019. p. 769–78.

ANEXOS

Tabla 1, complicaciones presentadas en pacientes sanos, pre DM2 y DM2:

Gráfico 1. Cifras de Hemoglobina glucosilada.

Gráfico 2. Complicaciones diagnosticadas hasta 28 semanas de seguimiento:

Gráfico 3, Cantidad de complicaciones en relación con HbA1c: