Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.81.23.002
AUTORES
- Lidia Olivar Gómez. Médico Interno Residente (R3) Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
RESUMEN
La diabetes mellitus pregestacional (DMPG) se define como la diabetes mellitus (DM) diagnosticada antes del inicio del embarazo. La DMPG asocia a un riesgo superior de complicaciones maternas y fetales graves durante el embarazo. La optimización del control de la DMPG puede reducir su incidencia. El control metabólico en la DMPG incluye la normalización de los controles glucémicos y la prevención de la hipoglucemia y la cetosis. Los objetivos de control de la glucemia capilar se sitúan en: glucemia preprandial <95mg/dl, glucemia posprandial (1 hora) <140mg/dl y glucemia posprandial (2 horas) <120mg/dl. El valor recomendado de HbA1c es <6,5%.
En el manejo de la DMPG resulta fundamental la alimentación equilibrada y la instauración de una pauta de insulinoterapia intensiva. El tratamiento con insulina es de primera elección en el manejo de la DMPG, evitando la utilización de antidiabéticos orales. Se acepta la administración de una pauta con múltiples dosis de insulina (MDI) o su administración mediante infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). La vía de finalización de la gestación recomendada es, salvo contraindicación, vaginal y realizada a término y de manera espontánea. Durante el parto se puede administrar insulina intravenosa junto con una perfusión continua de glucosa (infusión en Y). Se recomienda el inicio de la lactancia materna precoz.
PALABRAS CLAVE
Diabetes, embarazo, diabetes mellitus pregestacional, tratamiento, insulina, intraparto.
ABSTRACT
Pregestational diabetes mellitus (PGDM) is defined as diabetes mellitus (DM) diagnosed before pregnancy. PGDM is associated with a higher rate of severe maternal and fetal complications during pregnancy. Optimizing the control of PGDM can reduce its incidence. Metabolic control in PGDM includes normalization of glycemic control and prevention of hypoglycemia and ketosis. Capillary blood glucose control goals are: preprandial glycemia <95mg/dL, postprandial glycemia (1-hour) <140mg/dL and postprandial glycemia (2-hour) <120mg/dL. The recommended HbA1c value is <6.5%.
A balanced diet and intensive insulin therapy are essential for managing PGDM. Insulin treatment is the first choice for PGDM, avoiding the use of oral antidiabetics. Multiple-dose insulin (MDI) or continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) is acceptable. The recommended way to complete gestation is, unless contraindicated, vaginal spontaneous and at term. During birth, intravenous insulin can be administered along with a continuous glucose infusion (Y-infusion). Early breastfeeding is recommended.
KEY WORDS
Diabetes, pregnancy, pregestational diabetes mellitus, treatment, insulin, intrapartum.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) constituye la enfermedad metabólica más frecuentemente identificada en las mujeres durante la gestación. La prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 y 2 (DM1 y DM2) en mujeres en edad fértil se encuentra actualmente en aumento, incrementando paralelamente la incidencia de diabetes mellitus pregestacional (DMPG). La DMPG se define como la DM diagnosticada antes del inicio del proceso gestacional, su prevalencia alcanza el 1% de los embarazos. La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como la diabetes diagnosticada durante el embarazo, habitualmente en el segundo trimestre. Su incidencia se sitúa en el 1-15%; su prevalencia se encuentra, al igual que la DMPG, en aumento1.
La DMPG se encuentra asociada a una tasa superior de complicaciones y efectos adversos fetales, neonatales y maternos. Entre las complicaciones fetales se han descrito: macrosomía (15-45%), aborto, crecimiento intrauterino retrasado (CIR), muerte fetal y malformaciones congénitas. Las malformaciones congénitas más frecuentemente identificadas afectan al sistema cardiovascular, representando hasta un 40% de las anomalías identificadas (defectos del tabique aurículo-ventricular, ductus arterioso persistente; entre otras). También se han descrito anomalías musculoesqueléticas y alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso. En el periodo neonatal se ha evidenciado una incidencia superior de hipoglucemia neonatal (como consecuencia de un estado previo de hiperinsulinismo fetal), distocia de hombros síndrome de dificultad respiratoria neonatal, taquipnea transitoria del recién nacido y diferentes alteraciones metabólicas (hiperbilirrubinemia, hipomagnesemia e hipocalcemia)1,2.
El control subóptimo de la DMPG también se puede asociar a complicaciones maternas; entre las que se han descrito: trastornos hipertensivos del embarazo (preeclampsia, incremento del riesgo de hipertensión arterial) y progresión acelerada de las comorbilidades asociadas a la DM (principalmente, nefropatía y retinopatía diabéticas)2.
La optimización del control de la glucemia de manera regular iniciada desde el periodo preconcepcional puede reducir la incidencia de complicaciones. Paralelamente, el desarrollo y la introducción progresiva de nuevas tecnologías para el manejo de la DM puede facilitar la optimización del control glucémico en pacientes con DMPG. En las mujeres en edad fértil se recomienda realizar un control pregestacional dirigido a evaluar el estado de la enfermedad, optimizar su manejo y readaptar los objetivos de control a los recomendados durante el embarazo; desaconsejándose la gestación en las pacientes que presenten mal control de los niveles de glucemia o estadios avanzados de alguna de las complicaciones micro o macrovasculares asociadas a la DM. Las pacientes deben ser informadas de los riesgos asociados a la patología1,2,3,4.
OBJETIVOS
El objetivo principal del presente estudio es conocer los objetivos de control de la diabetes mellitus pregestacional en las pacientes embarazadas, así como las modificaciones terapéuticas recomendadas en base a dichos objetivos y el proceso gestacional.
El objetivo secundario es conocer el manejo de la terapia con insulina durante el parto y el periodo postparto inmediato.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando la base de datos bibliográfica Medline. Se accede utilizando el motor de búsqueda PubMed. Se incluyen en el sistema de búsqueda las siguientes palabras clave: “diabetes”, “pregnancy”, “pregestational diabetes mellitus”, “treatment”, “insulin”, “intrapartum”. Además, se incluye la Guía de práctica clínica de diabetes y embarazo actualizada en 2020 del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) y el Protocolo de insulinización intraparto establecido por la Sociedad Andaluza de Endocrinología, Diabetes y Nutrición (SAEDYN).
Los estudios utilizados corresponden al periodo de tiempo comprendido entre 2019 y 2025.
RESULTADOS
Objetivos de control glucémico:
El objetivo del control metabólico de la DMPG es lograr la normalización de los valores de glucemia durante la gestación, evitando los episodios de hipoglucemias y la cetosis. Para ello, resulta fundamental la realización de medidas dietéticas, así como la adaptación de la terapia con insulina de manera individualizada y adaptada a las modificaciones en la sensibilidad de la insulina que tienen lugar durante el embarazo. Se establecen, en general, unos objetivos de control más estrictos. La optimización del control metabólico de la enfermedad reduce el riesgo de complicaciones maternas y fetales5.
Se recomienda realizar un control de la glucemia capilar de manera preprandial y posprandial, así como cetonurias basales. Los objetivos recomendados actualmente por la ADA (Asociación Americana de Diabetes) en mujeres con DMPG incluyen: glucemia preprandial <95mg/dl (<5,3mmol/l), glucemia posprandial (1 hora) <140mg/dl (7,8mmol/l) y glucemia posprandial (2 horas) <120mg/dl (6,7mmol/l). Además, se recomienda un valor de HbA1c <6,5%. El objetivo de la HbA1c se debe individualizar considerando que además su valor puede evidenciar una reducción durante la gestación sin lograr identificar de manera evidente la situación de hiperglucemia posprandial. Su objetivo debe ajustarse e individualizarse evitando los episodios de hipoglucemia. Se consideran valores definitorios de hipoglucemia durante el embarazo los siguientes: glucemia capilar <70mg/dl (<3,9mmol/l) y glucemia determinada mediante monitorización continua de glucosa (MCG) <63mg/dl (<3,5mmol/l)4.
En pacientes con DM1 portadoras de MCG también se readaptan los objetivos de control durante el proceso gestacional. En mujeres con DM2 la utilización de MCG debe individualizarse de acuerdo al tratamiento requerido y las preferencias del paciente. Los objetivos de control mediante la utilización de MCG en la DMPG y la DG son los siguientes: tiempo en rango (TIR) >70% (63-140mg/dl), bajo (TBR) <4% (<63mg/dl), muy bajo <1% (<54mg/dl) y alto (TAR) <25% (>140mg/dl)4.
Tratamiento dietético:
El control del peso resulta fundamental desde el periodo preconcepcional. La obesidad constituye un factor de riesgo de complicaciones durante el embarazo. Se recomiendan medidas dietéticas y la realización de ejercicio físico regular con el objetivo de lograr un IMC preconcepcional comprendido entre 18-25kg/m2; evitando el sobrepeso y la obesidad. Entre las medidas higiénico dietéticas recomendadas se debe incluir también el abandono del hábito tabáquico y del consumo de alcohol6.
Las dietas bajas en hidratos de carbono (<175g/día) facilitan el control glucémico de las personas con DM. Las dietas bajas en hidratos de carbono favorecen y contribuyen a la reducción ponderal, al control de los niveles de glucemia capilar y a la reducción de su variabilidad, y al incremento del TIR en la MCG. Por el contrario, la ingesta de hidratos de carbono resulta fundamental para el desarrollo neurológico fetal, y el descenso en su aporte incrementa el nivel de cetosis. Actualmente, la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad de Endocrinología y la Sociedad Europea de Endocrinología no muestra una evidencia clara que recomiende la realización de una dieta restrictiva en carbohidratos, considerando perjudiciales los aportes extremos por defecto o por exceso3.
Se recomienda realizar el siguiente reparto de los principios inmediatos aportados en la dieta: hidratos de carbono 40-50%, lípidos <40% y proteínas 20%; realizando un aporte suficiente de fibra. Respecto a la pauta de actividad física más adecuada, se debe considerar la inclusión de ejercicio aérobico moderado de manera regular, principalmente en pacientes con DM26.
Tratamiento farmacológico:
El tratamiento con insulina es de elección en el manejo gestacional de la DM1 y DM2 preexistentes. En el primer trimestre del embarazo puede producirse un incremento en la sensibilidad a la insulina que proporcione niveles de glucemia inferiores a los habituales, lo que conlleva un mayor riesgo de hipoglucemia y unas necesidades de insulina disminuidas. Por el contrario, a partir de la semana 16, la resistencia a la insulina se eleva, incrementándose las necesidades diarias hasta un 5% semanal hasta alcanzar la semana 36. Por tanto, es necesario aumentar paulatinamente la dosis de insulina, pudiendo llegar a duplicar la pauta previa al embarazo. El incremento de la dosis de insulina que ocurre en la segunda mitad de la gestación afecta a la administración de insulina basal y en bolo. Las necesidades diarias de insulina se estabilizan al final de la gestación4.
Las insulinas de elección durante la gestación, que han demostrado seguridad durante el periodo concepcional, incluyen la utilización de insulina humana así como los análogos de acción rápida lispro y aspart. Se puede considerar igualmente mantener el tratamiento con las insulinas de acción prolongada glargina y detemir en mujeres que presentan un buen control metabólico preconcepcional. No se han realizado estudios que muestren la seguridad de la utilización de insulina glulisina ni degludec en el embarazo, por lo que no se recomienda su administración. Se recomienda el inicio de la insulinoterapia durante el periodo preconcepcional, en forma de pauta basal-bolo (MDI) o mediante ISCI. La pauta bolo-basal puede ser instaurada tras la confirmación de la gestación, no recomendándole de manera generalizada el inicio de ISCI durante el embarazo4.
En mujeres con DM2 que han mantenido tratamiento con antidiabéticos orales se recomienda su sustitución por insulina, pudiendo considerarse la utilización de metformina de manera individualizada en cada paciente (de acuerdo al riesgo y el beneficio derivado de su administración), al no existir todavía estudios que demuestren su seguridad y el riesgo de efectos adversos fetales6.
Como consecuencia de las modificaciones a la sensibilidad a la insulina que tienen lugar durante el embarazo y de la necesidad de readaptar los objetivos de control metabólico en la DMPG, resulta fundamental intensificar la educación diabetológica para lograr la prevención y el manejo de los episodios de hipoglucemia, así como facilitar las adaptaciones paulatinas en las dosis de insulina y mejorar el control de la enfermedad conforme avanza la gestación4.
Los resultados disponibles sobre la utilización de terapia con ISCI durante la gestación continúan siendo contradictorios. La utilización de ISCI en pacientes con DM1 ha demostrado una reducción de los valores de HbA1c. Se recomienda la utilización de sistemas híbridos de asa cerrada en pacientes gestantes. Se ha evidenciado que numerosas pacientes portadoras de ISCI requieren mayor atención y una vigilancia estrecha, con una demanda superior de atención sanitaria durante el embarazo2,3.
Respecto a las complicaciones fetales asociadas a la DMPG en mujeres portadoras de ISCI, en algunos estudios se ha evidenciado un descenso en la proporción de prematuridad, hipoglucemia neonatal y una mejoría en la puntuación Apgar del recién nacido. En otros estudios no se ha demostrado una disminución de las complicaciones fetales asociadas a la DMPG. La literatura disponible muestra una discreta mejoría del control glucémico mediante el uso de ISCI respecto a MDI, con reducciones en el valor de HbA1c >0,4% en los tres primeros meses, aunque esta mejoría puede encontrarse influenciada por la mayor concienciación de la enfermedad tras la confirmación de la gestación durante las primeras semanas del embarazo2,7.
Finalización de la gestación y cuidados neonatales:
El momento de la finalización del embarazo debe ser individualizado en cada paciente. Se recomienda, salvo contraindicación, la finalización del embarazo a término y de manera espontánea, pudiendo considerar la inducción del parto a partir de la semana 38 y realizar una inducción previa ante la existencia de un mal control metabólico de la enfermedad o ante la coexistencia de comorbilidades (preeclampsia, CIR o retinopatía diabética proliferativa; entre otras)6.
El parto por vía vaginal es de elección en las pacientes con DMPG. Las indicaciones para la realización de cesárea son similares a las mujeres no diabéticas, incluyéndose además las situaciones en las que el peso fetal estimado (PFE) resulte >4500g o ante la coexistencia de antecedentes de distocia de hombros6.
El objetivo del control glucémico durante el parto se sitúa entre 70-126mg/dl, evitando el desarrollo de cetosis e hipoglucemia. Se recomienda la administración de insulina intravenosa, además de una pauta de perfusión continua de suero glucosado. La monitorización de glucemia se realiza de manera estrecha cada 15-60 minutos. La pauta de insulina intravenosa recomendada es de 100 unidades de insulina regular en 100ml de suero fisiológico (0,9%). La velocidad de administración debe ser individualizada en función del control glucémico, los requerimientos previos de insulina y la administración concomitante de corticoides. La perfusión continua de glucosa recomendada es suero glucosado (5%) a 120ml/h8.
Tras el parto y una vez iniciada la tolerancia oral, se modifica la administración de insulina a una pauta subcutánea similar a la mantenida durante el periodo gestacional. Se debe realizar un control frecuente de los niveles de glucemia debido a que las necesidades diarias de insulina se reducen considerablemente tras la finalización de la gestación8.
Se puede iniciar de manera precoz lactancia materna. La lactancia materna ha demostrado efectos beneficiosos sobre la madre y el recién nacido. Se recomienda el control de la glucemia capilar en el recién nacido durante las primeras horas de vida debido al riesgo incrementado de hipoglucemia en los hijos de madres diabéticas (como consecuencia del estado de hiperinsulinismo en el embarazo). También se debe realizar una determinación de los niveles de calcio, magnesio, bilirrubina y hematocrito ante la coexistencia de signos o síntomas que sugieran alteraciones en su determinación. La hipoglucemia neonatal es una complicación más frecuentemente identificada en hijos de madres con DMPG respecto a madres con DMG, que puede corregirse mediante la administración de leche por vía oral, pudiendo requerir la administración de glucosa intravenosa1,4,6.
CONCLUSIONES
- La diabetes mellitus es la enfermedad metabólica más frecuentemente identificada en la gestación
- Entre los objetivos de control glucémico capilar de la diabetes mellitus pregestacional se incluyen: glucemia preprandial <95mg/dl, glucemia posprandial (1 hora) <140mg/dl y glucemia posprandial (2 horas) <120mg/dl. Se recomienda un valor de HbA1c <6,5%
- Entre los objetivos de control mediante la utilización de monitorización continua de glucosa en la diabetes mellitus pregestacional se incluyen: tiempo en rango (TIR) >70% (63-140mg/dl), bajo (TBR) <4% (<63mg/dl), muy bajo <1% (<54mg/dl) y alto (TAR) <25% (>140mg/dl)
- El control del peso, la instauración de una dieta equilibrada y la realización de ejercicio aeróbico de manera regular resultan fundamentales en el abordaje de la diabetes mellitus pregestacional
- Se recomienda la instauración de una pauta de insulinoterapia intensiva y la retirada de los antidiabéticos orales en la diabetes mellitus pregestacional
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