AUTORES
- Claudia Laborda Díaz. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza. España.
- Gemma Liria Fernández. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza. España.
- Alicia Climente González. Médico Interno Residente en Geriatría. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. España.
- Ana Galán García. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza. España.
- Ana Aliaga Chueca. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza. España.
El manejo del cáncer de mama en la paciente muy anciana y frágil plantea escenarios que escapan a los algoritmos estándar, especialmente cuando la cirugía y la hormonoterapia, los dos pilares habituales en esta población, no son opciones viables. Presentamos el caso de una mujer de 92 años con un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, luminal A, diagnosticada a los 88 años, que rechazó la cirugía desde el inicio, inició hormonoterapia que hubo de suspender por dolor óseo incapacitante, y no fue candidata a crioablación. Tras un periodo de control clínico sin tratamiento activo, la paciente presentó progresión tumoral local y rechazó de forma consciente tanto la cirugía como la reintroducción de hormonoterapia. Ante este escenario, se ofreció radioterapia externa exclusiva sobre la mama con sobreimpresión simultánea sobre la tumoración, empleando un esquema ultrahipofraccionado (26 Gy/5 fracciones sobre la mama, 30 Gy/5 fracciones sobre el lecho tumoral) administrado en una semana. El tratamiento se completó sin toxicidad aguda relevante, y en el seguimiento a 7 meses la paciente presenta una masa residual no progresiva de menor tamaño que la inicial, sin signos de infiltración profunda ni adenopatías. Este caso ilustra el uso de la radioterapia ultrahipofraccionada como tratamiento local definitivo, más allá de su indicación habitual en el contexto posoperatorio, en una paciente en la que se han agotado las alternativas terapéuticas convencionales.
Cáncer de mama, radioterapia ultrahipofraccionada, paciente anciana, fragilidad, tratamiento exclusivo, cáncer de mama inoperable.
Managing breast cancer in the very elderly and frail patient poses scenarios that fall outside standard algorithms, particularly when surgery and endocrine therapy — the two usual pillars in this population — are not viable options. We present the case of a 92-year-old woman with luminal A invasive ductal carcinoma of the right breast, diagnosed at age 88, who declined surgery from the outset, started endocrine therapy that had to be discontinued due to incapacitating bone pain, and was not a candidate for cryoablation. After a period of clinical follow-up without active treatment, the patient developed local tumor progression and consciously declined both surgery and reintroduction of endocrine therapy. Given this scenario, exclusive external beam radiotherapy to the breast with a simultaneous integrated boost to the tumor was offered, using an ultra-hypofractionated schedule (26 Gy/5 fractions to the breast, 30 Gy/5 fractions to the tumor bed) delivered over one week. Treatment was completed without relevant acute toxicity, and at 7-month follow-up the patient presents a non-progressive residual mass smaller than at baseline, with no signs of deep infiltration or lymphadenopathy. This case illustrates the use of ultra-hypofractionated radiotherapy as definitive local treatment, beyond its usual postoperative indication, in a patient in whom conventional therapeutic alternatives have been exhausted.
Breast cancer, ultra-hypofractionated radiotherapy, elderly patient, frailty, exclusive treatment, inoperable breast cancer.
El tratamiento del cáncer de mama en la paciente de edad muy avanzada exige un abordaje distinto al de la población general. Mientras que en la mujer anciana pero robusta la cirugía conservadora seguida de radioterapia y hormonoterapia sigue siendo el estándar, en la paciente frágil de edad muy avanzada las guías de la European Society of Breast Cancer Specialists y de la International Society of Geriatric Oncology (SIOG) contemplan, para tumores de bajo riesgo con receptores hormonales positivos, la posibilidad de omitir la radioterapia adyuvante tras cirugía conservadora, o incluso emplear la hormonoterapia como tratamiento primario exclusivo en pacientes no candidatas a cirugía¹. Ensayos como el PRIME II y el CALGB 9343 han mostrado que, en mujeres de edad avanzada con tumores de bajo riesgo tratadas con cirugía conservadora y hormonoterapia, omitir la radioterapia no compromete la supervivencia global ni la supervivencia libre de metástasis a distancia, a expensas de una mayor tasa de recidiva local²٫³.
Estos algoritmos, sin embargo, asumen que al menos una de las dos modalidades locorregionales —cirugía u hormonoterapia— es viable. El presente caso describe un escenario menos frecuente: una paciente en la que ambas opciones quedaron descartadas, la cirugía por rechazo de la propia paciente y la hormonoterapia por toxicidad e intolerancia, dejando a la radioterapia como única modalidad terapéutica local disponible, en un contexto además no adyuvante sino de enfermedad macroscópica presente.
Antecedentes personales: Mujer de 92 años, alérgica a penicilina y derivados, cefalosporinas, con intolerancia a pirazolonas y tramadol. Antecedentes de hipertensión arterial, osteoporosis, mareos y leucoplasia vulvar. Antecedente quirúrgico de colecistectomía. Menarquia y antecedentes gineco-obstétricos: G2P2A0, menopausia a los 48 años.
Historia oncológica: En 2021, a los 88 años, la paciente fue diagnosticada de carcinoma de mama derecha. La ecografía mamaria (noviembre de 2021) mostró un nódulo sólido e irregular de 20×15 mm en cuadrantes centro-externos de la mama derecha, BI-RADS 5, sin adenopatías axilares ni de cadena mamaria interna. La biopsia con aguja gruesa confirmó un carcinoma ductal infiltrante, grado histológico 1 (Scarff-Bloom-Richardson modificado), sin invasión linfovascular, con componente de carcinoma ductal in situ de bajo grado asociado. El estudio inmunohistoquímico mostró receptores de estrógeno positivos (100%), receptores de progesterona positivos (90%), Ki-67 del 10% y HER2 equívoco (2+) con resultado negativo, compatible con subtipo luminal A.
La paciente rechazó la cirugía e inició hormonoterapia, que hubo de suspenderse en abril de 2023 por dolores óseos incapacitantes. Desde entonces permaneció en control clínico sin tratamiento activo; se descartó la crioablación como alternativa. La ecografía de reevaluación (junio de 2025) mostró progresión tumoral del nódulo conocido, ahora de 33×11 mm con extensión digitiforme hacia la unión con el complejo areola-pezón y un nódulo satélite de 6 mm, con una extensión total de 36 mm (BI-RADS 6), sin adenopatías axilares.
Exploración física: ECOG 1. Mama derecha: tumoración de 2-3 cm en cuadrantes centro-externos con retracción cutánea y del pezón. Mama izquierda sin hallazgos. Sin adenopatías axilares ni supraclaviculares palpables.
Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, subtipo luminal A, en progresión local.
Plan terapéutico: Dado el rechazo consciente e informado de la paciente tanto a la cirugía como a la reintroducción de hormonoterapia, se planteó radioterapia externa exclusiva sobre la mama derecha, con sobreimpresión sobre la tumoración, empleando un esquema ultrahipofraccionado. Se explicaron el procedimiento, sus beneficios y sus posibles efectos adversos; la paciente comprendió y aceptó, firmando el consentimiento informado. Se realizó TC de simulación.
Tratamiento y dosimetría: Se administró radioterapia externa mediante acelerador lineal Versa HD de Elekta, energía de 6 MV. Se delimitaron dos volúmenes clínicos: CTV1 (mama derecha completa) y CTV2 (sobreimpresión sobre la tumoración), con sus correspondientes PTV. La dosis prescrita fue de 26 Gy en 5 fracciones (5,2 Gy/fracción) sobre el PTV de mama (PTV1), con sobreimpresión simultánea integrada (SIB) de 30 Gy en 5 fracciones (6 Gy/fracción) sobre el PTV tumoral (PTV2). El tratamiento se administró en 5 sesiones consecutivas, del 24 al 28 de noviembre de 2025.
La planificación (sistema Monaco) cumplió los criterios dosimétricos predefinidos: el PTV de sobreimpresión (51,5 cm³) alcanzó D95% ≥28,5 Gy, y el PTV de mama (322,6 cm³) alcanzó D95% ≥24,7 Gy, ambos con el 100% del volumen dentro de especificación. En los órganos de riesgo, el pulmón derecho recibió un V8Gy del 12,6% (límite ≤15%) y una dosis media de 3,5 Gy; el corazón recibió una dosis media de 0,92 Gy (límite ≤1 Gy) con un V1,5Gy del 12,2% (límite ≤15%); la mama y el pulmón contralaterales, así como la médula espinal, recibieron dosis marginales. Todos los criterios dosimétricos definidos se cumplieron.
Evolución: Al finalizar el tratamiento no se registró toxicidad aguda según CTCAE v5.0, con buena evolución y tolerancia. En la revisión del 22/01/2026 (aproximadamente 2 meses después) la exploración mostró RTOG grado 0, sin radiodermitis, con leve retracción y leve endurecimiento del área tumoral, sin otra nodularidad ni adenopatías palpables. En la revisión del 25/06/2026 (aproximadamente 7 meses después) persistía una tumoración en el cuadrante correspondiente de la mama derecha, de 2×2 cm, con retracción cutánea pero sin infiltración ni adherencia a planos profundos, y sin adenopatías regionales palpables; se programó una nueva revisión a los 6 meses.
Este caso combina dos elementos de escasa evidencia específica: el manejo del cáncer de mama en la paciente extremadamente anciana y frágil, y el uso de la radioterapia como única modalidad local, en ausencia tanto de cirugía como de hormonoterapia, y no en un contexto adyuvante sino sobre enfermedad macroscópica.
La evidencia disponible en la paciente anciana con cáncer de mama de bajo riesgo (PRIME II, CALGB 9343) sostiene la omisión de la radioterapia cuando se dispone de cirugía y hormonoterapia²٫³, y las guías EUSOMA-SIOG contemplan la hormonoterapia primaria como alternativa razonable a la cirugía en pacientes frágiles no candidatas a intervención¹. En nuestra paciente, sin embargo, ninguna de estas dos vías fue viable: la cirugía fue rechazada desde el diagnóstico, y la hormonoterapia debió suspenderse por toxicidad ósea incapacitante, un efecto adverso frecuente de los inhibidores de la aromatasa y particularmente relevante en una paciente con osteoporosis conocida. Este escenario deja a la radioterapia como única herramienta local disponible, en una situación bien distinta de aquella para la que existe evidencia consolidada.
El esquema de fraccionamiento empleado (26 Gy/5 fracciones sobre la mama) se apoya en la dosis validada por el ensayo FAST-Forward para el tratamiento adyuvante posoperatorio del cáncer de mama precoz, donde demostró no inferioridad frente al fraccionamiento estándar en control tumoral y toxicidad tardía⁴. Su empleo en nuestro caso, sin embargo, constituye una extrapolación: se trata de tratamiento definitivo sobre enfermedad macroscópica y no de tratamiento adyuvante sobre lecho quirúrgico, un uso para el que la evidencia es mucho más limitada y reciente. La serie retrospectiva de Knöchelmann et al., publicada en 2026, describe una estrategia prácticamente idéntica a la aquí empleada —25 Gy/5 fracciones sobre la mama con sobreimpresión simultánea integrada de 30 Gy (6 Gy/fracción)— específicamente en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, inoperables o frágiles, con una edad mediana de 82 años⁵. En esa serie, la totalidad de las pacientes completó el tratamiento sin toxicidad aguda de grado ≥2, con respuesta clínica objetivable en el 56% de los casos a los 90 días y enfermedad estable en la mayoría del resto, un patrón de respuesta parcial o estabilización más que de desaparición completa de la lesión, coherente con lo observado en nuestra paciente a los 7 meses de seguimiento.
Este último punto merece una reflexión: el objetivo de esta estrategia no es necesariamente la erradicación radiológica o clínica completa del tumor, sino el control local duradero —evitar progresión, ulceración, sangrado o dolor— con la menor carga posible de tratamiento, en una paciente en la que el balance riesgo-beneficio de un abordaje más agresivo (cirugía, hormonoterapia prolongada) ya se había descartado por decisión propia o por toxicidad. Bajo ese prisma, la ausencia de progresión y de signos de infiltración profunda a los 7 meses puede considerarse un resultado favorable, aunque el seguimiento disponible es todavía corto para extraer conclusiones sobre el control local a medio-largo plazo.
En pacientes de edad muy avanzada y frágiles con cáncer de mama en las que la cirugía y la hormonoterapia no son opciones viables, la radioterapia ultrahipofraccionada exclusiva, con sobreimpresión simultánea sobre la tumoración, constituye una alternativa de tratamiento local factible y bien tolerada, extrapolando esquemas de dosis validados originalmente en el contexto adyuvante. La evidencia específica sobre este uso es todavía escasa y muy reciente, por lo que la publicación de casos como este, con seguimiento prolongado, resulta relevante para consolidar esta indicación en un perfil de paciente cada vez más frecuente en la práctica clínica.
- Biganzoli L, Battisti NML, Wildiers H, et al. Updated recommendations regarding the management of older patients with breast cancer: a joint paper from the European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) and the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Lancet Oncol. 2021;22(7):e327-e340.
- Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, Cameron DA, Dixon JM; PRIME II Investigators. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015;16(3):266-273.
- Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31(19):2382-2387.
- Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10237):1613-1626.
- Knöchelmann AC, Merten R, Christiansen H, Kuehnle E, Meinecke D. Locally advanced breast cancer: primary ultra-hypofractionated radiotherapy for inoperable or frail patients. Strahlenther Onkol. 2026;202(2):178-186. doi: 10.1007/s00066-025-02445-5
