AUTORES

1. Dr. Carlos Enrique Ramírez Del Ángel. Médico Especialista en Medicina de Urgencias. Hospital General Regional de Orizaba No1. of Orizaba of the OAAD Veracruz, México.

RESUMEN

Antecedentes: La pancreatitis aguda es una complicación grave, en la cual en los últimos años ha aumentado su prevalencia, por lo cual es importante demostrar el índice lactato/albúmina como marcador de mortalidad para mejorar su calidad de vida.

Objetivo General: Determinar el índice lactato/albúmina como marcador de mortalidad en pancreatitis aguda en el Hospital General Regional No 1 de Orizaba.

Material y métodos: Se realizó un estudio, observacional, longitudinal, analítico, retrospectivo en 156 expedientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en urgencias adultos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Mediante un instrumento de recolección de datos, se incluyeron variables sociodemográficas, bioquímicas del índice de lactato/albúmina al ingreso y a las 6 horas de estancia en urgencias. Realizándose estadística descriptiva, reportando frecuencias y porcentajes; estableciéndose la asociación del índice lactato albúmina con la mortalidad utilizando X2, durante septiembre 2022 a agosto de 2024.

Resultados:156 expedientes fueron analizados, se observó que todos los que presentaron un índice lactato/albúmina mayor de 1.7 al ingreso fallecieron 11 (7%), donde 6 fueron hombres (3.8%) y 5 mujeres (3.2%). Predominó el grupo de edad de 51-60 años con 32 pacientes (21%). La etiología que predominó fue la biliar con 124 pacientes (80%).

Conclusiones:

Podemos concluir que de acuerdo a los resultados obtenidos del valor del índice lactato/albúmina de la pancreatitis aguda, el desenlace de muerte se presentó en 11 pacientes siendo rechazada la hipótesis alterna Una de las limitantes del estudio fué el resultado de gasometría en los reportes del expediente encontrándose en algunos casos al ingreso, sin reporte a las 6 horas, por lo que se recomienda realizar mejoras en la infraestructura.

PALABRAS CLAVE

Índice de lactacto/ábumina, pancreatitis aguda, muerte.

ABSTRACT

Background: Acute pancreatitis is a serious complication, in which in recent years there has been a marked increase in the prevalence of this syndrome, which is why it is important to demonstrate the lactacte /albumin index as a predictor of mortality to improve its quality of life

General Objective: Determine the lactate/albumin index as a marker of mortality in acute pancreatitis at the Regional General Hospital No 1 of Orizaba

Material and methods: An observational, longitudinal, analytical, retrospective study was conducted in 156 records with a diagnosis of acute pancreatitis in the adult emergency area at the Mexican Social Security Institute. Using a data collection instrument created specifically for this study, sociodemographic, etiology, and biochemical variables of the lactate/albumin index upon admission and after 6 hours of stay in the emergency room were included. Descriptive statistics were performed reporting frequencies and percentages; the association of the lactate-albumin index with mortality was established using X2. The study period was carried out during September 2022 to August 2024.

Results: 156 records were analyzed. It was observed that all those who presented a lactate/albumin ratio greater than 1.7 upon admission died, 11 (7%), where 6 were men (3.8%) and 5 women (3.2%). The age group of 51-60 years predominated with 32 patients (21%). The predominant etiology was biliary with 124 patients (80%).

Conclusions: In this study we can conclude that according to the results obtained from the lactate/albumin index value of acute pancreatitis, the outcome of death occurred in 11 patients, therefore the alternative hypothesis is rejected. One of the limitations of the study was the availability of the blood gas result absent in the records, being found in some cases upon admission and without a report 6 hours after admission, therefore it is recommended to make improvements in the infrastructure.

KEY WORDS

Lactate /albumin index, acute pancreatitis, dead.

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda es un trastorno intracelular del calcio en las células pancreáticas, que puede desencadenar cambios necroinflamatorios y complicaciones locales y sistémicas. Partiendo del hecho de que existen 4 fases de la fisiopatología de la pancreatitis aguda se realiza el presente estudio. En el cual la fase intracelular: debido al aumento desregulado en calcio citosólico por factores tóxicos y estrés celular, lesionando del retículo endoplásmico con disfunción mitocondrial, Todo esto lleva a secreción ductal y acinar anormal, activación intracelular de zimógenos, y ruptura de organelas y necrosis. Posteriormente la fase intraacinar en donde la activación de zimógenos por la catepsina B de forma sostenida desencadena estrés oxidativo el cual junto con la lesión mitocondrial y el estrés del retículo endoplásmico, favorece mecanismos de necrosis, apoptosis y autofagia; liberando DAMPs activación del NFκB, y ocasionando una respuesta celular inflamatoria a nivel local que perpetúa la lesión inicial³.

En la Fase pancreático ocurre lesión acinar favoreciendo la liberación de citoquinas y quimioquinas, infiltración pancreática por leucocitos lo que perpetúa la lesión y favorece el desarrollo de complicaciones sistémicas y por último la fase sistémica y síndrome de disfunción orgánica múltiple en donde la extensión de la respuesta inflamatoria pancreática lleva a anormalidades en la microcirculación peripancreática, trastornos de coagulación, aumento de endotelina, activación plaquetaria, aumento de IL-1β, IL-6, IL-17, IL-22 y factor de necrosis tumoral α, los cuales causan aumento de permeabilidad de la barrera intestinal con translocación bacteriana⁸.

Se han desarrollado múltiples score de estratificación, entre ellos: Ranson, APACHE II, Glasgow, marcadores hematológicos, bioquímicos (procalcitonina, PCR, péptido activador del tripsinógeno urinario e interleucina 6), que ayudan a predecir la severidad y dictar la conducta terapéutica; sin embargo, tienen varias limitaciones, incluyendo el tiempo de estratificación (necesitando incluso algunos hasta 48h para determinar la severidad), la cantidad de variables a evaluar y su disponibilidad en los servicios de urgencias^8-11. El score Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) es específico para pancreatitis aguda y evalúa 5 variables (BUN, alteración del estado mental, SRIS, edad y derrame pleural) la mortalidad observada con mayor número de variables positivas va desde el 0,20% (puntaje de 0) hasta cerca del 22-27% (5 puntos); se ha comparado con otros scores de estratificación (Ranson, APACHE, Glasgow, CTIS), con resultados clínicos similares y ventajas operativas superiores, entre ellas la simplicidad y facilidad para aplicar y calcular en el servicio de urgencias, considerándose una herramienta útil y segura para la estratificación del riesgo de esta enfermedad de curso clínico dinámico, sin embargo con mayor cantidad de estudios así como también mayor tiempo de realización¹³.

Tomando en cuenta que la pancreatitis aguda se relaciona con la sepsis, sobre todo en la fase peripancreática se toma de un estudio el índice lactato/albúmina >1.7 , al ingreso y a las 6 horas, ya que se observa que está relacionado con mayor frecuencia de sufrir lesión renal, necesidad de ventilación mecánica, y predictor de mortalidad¹⁵.

Este trabajo permitió obtener información valiosa para el instituto ya que se pudo conocer la utilidad del lactato venoso como pronóstico en pacientes con choque séptico, lo que permitirá mejorar la atención médica con un diagnóstico oportuno y tratamiento especializado dirigido¹⁹.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

Determinar el índice lactato/albúmina como marcador de mortalidad en pancreatitis aguda en el Hospital General Regional No 1 de Orizaba.

Objetivos específicos:

• Mencionar las variables sociodemográficas de los pacientes con pancreatitis aguda en el hospital general regional No1 de Orizaba.
• Calcular el índice Lactato/Albúmina de los pacientes con pancreatitis aguda en el hospital general regional No1 de Orizaba.
• Calcular el desenlace de los pacientes, ya sea si sobrevivieron o fallecieron.
• Calcular la severidad por BISAP de los pacientes con pancreatitis aguda.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio: Estudio, Observacional, Ambispectivo, descriptivo y longitudinal.

Lugar del estudio: Hospital General de Orizaba, área de urgencias.

Se evaluarán los siguientes indicadores: Índice lactato/albúmina.

Periodo del estudio a desarrollarse: Se realizó de septiembre de 2022 a agosto de 2024, para analizar la información a partir de octubre de 2023 y poder realizar la redacción del trabajo final para presentación de tesis.

Universo del estudio:La población consta de 156 pacientes que ingresaron al servicio de urgencias HGRO1 IMSS, cumpliendo 2 de 3 criterios para el diagnóstico de pancreatitis aguda con confirmación bioquímica independientemente de la etiología, así como también se obtuvieron valores de albúmina y lactato para calcular el índice lactato/albúmina, y se analizó la variable de sexos, edad, escala BISAP al ingreso y su mortalidad durante el periodo comprendido de septiembre del 2022 a agosto del 2024.

Población: Expedientes de pacientes internados con diagnóstico de pancreatitis aguda, a quienes se les tomó gasometrías para seguimiento de los niveles de lactato/albúmina (al ingreso, y a las 6 horas posteriores).

 

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Criterios de inclusión:

• Expedientes de pacientes que ingresan al servicio de urgencias con el diagnóstico de pancreatitis aguda confirmada ( cumpliendo con al menos 2 de 3 criterios) y que cuenten con albúmina y gasometría al ingreso y a las 6 horas de evolución.
• Expedientes de pacientes que cuenten con todos los elementos al momento de la valoración para aplicar la escala de BISAP.
• Expedientes de pacientes mayor de 18 años.
• Expedientes de pacientes de cualquier género.
• Con diagnóstico de pancreatitis aguda de cualquier etiología.
• Con cualquier comorbilidad.
• Expedientes de pacientes a los cuales una vez explicado el protocolo de estudio aceptan ingresar a él y que den su consentimiento informado por escrito.

 

Criterios de exclusión:

• Expedientes de pacientes que ingresa al servicio de urgencias con el diagnóstico de pancreatitis aguda no confirmada con estudio bioquímico y que no cuenten con gasometría arterial al ingreso y a las 6 horas.
• Expedientes de pacientes que no cuenten con todos los elementos al momento de la valoración para aplicar la escala de BISAP.
• Expedientes de pacientes menores de 18 años
• Expedientes de pacientes con pancreatitis crónica.
• Expedientes de pacientes con hiperlactatemia (tipo A) secundaria a choque cardiogénico y/o hipovolémico.
• Expedientes de pacientes con otras causas de hiperlactatemia (tipo B) como uso de medicamentos.
• Expedientes de pacientes que no presenten otro foco de sepsis, (Urinario, respiratorio, tejidos blandos)
• Expedientes de pacientes a los cuales una vez explicado el protocolo de estudio no aceptan ingresar al estudio y/ o que NO den su consentimiento informado por escrito.

 

Criterios de eliminación:

• Expedientes de pacientes que una vez habiendo firmado su consentimiento informado previamente requisitado se niegan a continuar siendo evaluados.

• Expedientes de pacientes a los que no se le realizó seguimiento a lectura de lactato.

• Expedientes de pacientes que solicitaron alta voluntaria y no sea posible determinar si hubo recuperación o defunción.

 

RESULTADOS

De 156 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, que ingresaron al servicio de urgencias del HGR-1 de Orizaba, al clasificarlos de acuerdo al sexo, observamos que 52 eran hombres (33%) mientras que 104 eran mujeres (66%), observándose un predominio para presentar pancreatitis aguda hacia el sexo femenino. Ver figura 1.

En lo que respecta a la edad, se dividieron en grupos, obteniendo del grupo de 17-30 años 32 pacientes (21%), de 31-40 años 16 pacientes (10%), de 41-50 años 23 pacientes (15%), de 51-60 años 32 pacientes (21%), de 61-70 años 30 pacientes (20%) de 71-80 años 15 pacientes (9%) y de 81-90 5 pacientes (3%) y en el grupo de 91-90 años en 3 pacientes (1%). Ver tabla 1.

En cuanto al objetivo de analizar la etiología más frecuente de la pancreatitis aguda se observa en la etiología de causa litiásica con 125 pacientes (80%), la etiología idiopática con 25 pacientes (16%), de hipertrigliciridemia con 5 pacientes (3%), mientras que en la etiología por alcohol 1 paciente (1%). Ver figura 2.

Finalmente, en los 156 pacientes incluidos con un índice lactato/albúmina >1.7, en donde la muerte fueron 11 pacientes (7% ). Esto nos permitió conocer el desenlace (a una semana posterior a su ingreso) que tuvieron todos los pacientes hospitalizados en urgencias que cursaron con pancreatitis aguda. Ver figura 3.

De acuerdo a la muerte se obtuvieron 6 pacientes hombres (4%) y 5 mujeres (3%) que fallecieron. Ver figura 4

De acuerdo a la severidad de pancreatitis aguda por BISAP, 138 pacientes se encontraron como grado leve, (90%), el grado moderado abarcaron 15 pacientes (8%), dentro de la clasificación severa solo hubo 3 pacientes (2%), por lo que los pacientes que se encontraron con BISAP moderado y severo no tuvieron recuperación y solo 4 no fallecieron. Ver figura 5.

De los pacientes que tienen pancreatitis aguda que tienen un valor menor de 1.7 de índice lactato albúmina, 1 paciente falleció (0.64%) y 143 pacientes (91%) tuvieron alta por mejoría; de los que tuvieron un índice lactato albúmina mayor a 1.7, 12 pacientes (8%) fallecieron. Ver tabla 2.

 

DISCUSIÓN

En la actualidad hay varios estudios en Latinoamérica, específicamente en nuestro país, que nos permiten conocer la epidemiología de la pancreatitis aguda.

El proceso de sepsis ha evolucionado a la par de la humanidad, las causas, terapéutica, métodos diagnósticos y factores pronósticos se han modificado de forma importante, lo que ha obligado al médico a mejorar y depurar cada uno de los aspectos mencionados con el objetivo de brindar un manejo adecuado y eficaz. En este estudio logramos observar que la pancreatitis aguda se presentó mayormente en mujeres en un 66% ( 52 pacientes) con los hombres donde fue de 104 pacientes (34%). en comparación observado en un estudio de Shaha- harri donde los hombres obtuvieron un 54% y mujeres de 78%²³.

El índice L/A se ha utilizado en otros escenarios clínicos, un ejemplo es el estudio de Wang donde evaluaron este biomarcador en pacientes con lesión cerebral traumática, encontrando que un punto de corte > 1.09 mostró un AUC de 0.780 (CI 95%, 0.725-0.835)²⁴.

En lo que respecta a la edad, se dividieron por grupos de edad, obteniendo dos grupos con mayor frecuencia de 17 a 30 años y de 51 a 60 años con 31 pacientes (20.51%), seguidos del grupo de 61-70 años con 30 pacientes (19.53%), se observaron en los grupos de 31-40 años la cantidad de 16 pacientes con (10.25%) y el de 71 a 80 años con 15 pacientes (9.6%), en el grupo de 81-90 años se obtuvieron 5 pacientes (3.20%) seguidas del grupo de 81-90 años en 3 pacientes (1.28%), lo que nos permite ver que los pacientes de 51-60 y 17-30 años son los mas propensos a presentar pancreatitis aguda y por lo tanto los mas afectados. Lo anterior concuerda con el índice de Yang la cual mediante agrupaciones de edad muestran que respecto al grupo de 51 a 60 años obtuvo la mayor frecuencia de casos²⁵.

Respecto a la etiología de pancreatitis aguda se observa en la etiología de causa litiásica que pacientes (79.3%), la etiología idiopatica tuvo hombres (15.38%), en la etiología de hipertrigliciridemia hubo hombres (3.2%), mientras que en la etiología por alcohol sólo (2.56%).

Lo anterior concuerda con otro estudio el cual evaluó el indice clínico de gravedad de la pancreatitis aguda, en la cual predominó el sexo femenino, al igual que la mayoría fue la etiologá biliar que fue de ( 54%) siendo esta última la principal¹⁸.

En este estudio e acuerdo a la severidad de pancreatitis aguda por BISAP, 138 pacientes se encontraron como grado leve, 140 pacientes (90%) , el grado moderado abarcaron pacientes teniendo como 12 pacientes (8%), dentro de la clasificación severa solo hubo 4 pacientes (2%), por lo que los pacientes que se encontraron con BISAP moderado y severo no tuvieron recuperación y solo 4 no fallecieron lo cual o cual coincide con los resultados descritos en la literatura internacional²¹.

Así como también dicho estudio se encontró que los pacientes que presentan índice lactato/albúmina > 1.7 al ingreso está relacionado con mayor frecuencia de sufrir lesión renal aguda, ventilación mecánica, dosis altas de aminas vasoactivas y aumenta las probabilidades de mortalidad.

Sin embargo, dada la complejidad de los procesos metabólicos, inflamatorios, inmunes y citopatológicos, no incitamos a que éste sea el único biomarcador que se use como herramienta pronóstica para los pacientes, sino que se deberá hacer una valoración integral y multivariable para definir mejor el estatus global del enfermo con choque séptico.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, en primer lugar, debe reconocerse que se trató de un estudio ambispectivo; en segundo lugar, fue realizado en un solo centro, lo que limita la validez externa de los resultados.

 

CONCLUSIONES

Uno de los objetivos del servicio de urgencias es preservar la vida y limitar el daño a través de la identificación oportuna de pacientes con alto riesgo de mortalidad y de esta manera establecer un tratamiento intensivo que impacte en el curso clínico. En particular, el índice lactato/ albumina la cual es una herramienta adecuada como marcador de la mortalidad en pacientes atendidos por pancreatitis en el servicio de urgencias.

El reconocimiento de la pancreatitis aguda puede verse retrasado por la saturación de los servicios de urgencias con enfermedades que pueden tratarse en un primer nivel de atención, así como por la falta de personal médico y de enfermería capacitados y/o el poco insumo de materiales que existe en ocasiones en los hospitales.

Es por eso que este estudio, se proyecta de una manera rápida, eficaz, como método invasivo, para evitar la progresión de la pancreatitis aguda, mediante un mejor abordaje, lo que nos permitirá ofrecer un tratamiento eficaz y oportuno. Para ello se diseñó un instrumento de preguntas para valorar caracteristicas del paciente, etiología y características bioquímicas.

Podemos concluir que entre mayor sea el valor de lactato/albúmina al inicio de la pancreatitis aguda, mayor es la muerte en los pacientes, corroborando nuestra hipótesis de trabajo, por lo que se propone realizar una labor educacional al personal de salud involucrado y a la parte administrativa de los hospitales para provocar cambios organizativos en todas las áreas y con ello, crear equipos multidisciplinarios que trabajen en conjunto por la salud de los pacientes, quienes pudieran ser nuestros familiares o inclusive nosotros mismos.

Aunque nuestro estudio fue relativamente extenso, se propone que más adelante se puedan medir otras variables como el uso y tipo de antibióticos o el nivel de procalcitonina para guiar el uso de estos últimos.

 

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ANEXOS

Figura 1. Sexo de los pacientes con pancreatitis aguda.

La pancreatitis aguda predominó en el sexo femenino 104 (66%). n=156.

 

Tabla 1. Clasificación por grupo de edad.

GRUPO DE EDAD	FRECUENCIA	PORCENTAJE
17-30 años	32	21%
31-40 años	16	10%
41-50 años	23	15%
51-60 años	32	21%
61-70 años	30	20%
71-80 años	15	9%
81-90 años	5	3%
91-100 años	3	1%
TOTAL	156	100%

La mayor frecuencia de pancreatitis aguda se presentó en los grupos de 51-60 años y 17-30 años con 32 pacientes (21%) n=156.

 

Figura 2 Etiología de la pancreatitis aguda.

Predominó la etiología litiásica en 70 pacientes (80%) a diferencia de la etiologia de menor frecuencia la presentó la etiologia alcoholica 2 pacientes.(1%). n=156.

Figura 3. Desenlace de los pacientes con pancreatitis aguda.

Se observa que 145 pacientes (93%) tuvieron recuperación de la pancreatitis aguda. n=156.

Figura 4 Muerte en cuanto al sexo de los pacientes con pancreatitis aguda.

Se observa que el porcentaje de muerte fue ligeramente mayor en los hombres 6 pacientes (4%) a comparación de las mujeres 5 pacientes (3%). n=156.

Figura 5. Grado de severidad por BISAP de la pancreatitis aguda.

Se observa que 140 pacientes (90%) con pancreatitis aguda, obtuvieron un grado leve. n=156.

Tabla 2. Asociación del desenlace e índice lactato/ albúmina.

Índice lactato albúmina.	Alta por defunción		Alta por mejoría.		Valor de p = 0.000488
	F	%	F	%
Menor a 1.7	1	0.64%	143	91%
Mayor a 1.7	12	8%	0	0%
De la asociación de la muerte con el índice lactato albúmina 12 pacientes fallecieron 8% con un valor de p = 0.000488.