Edema de úvula como presentación atípica de un absceso parafaríngeo

26 abril 2024

 

AUTORES

  1. Cristian Blanco Torrecilla. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Daniel García Arenaz. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Irune Albistur Lesmes. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Elisa Aldea Molina. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Violeta González Guillén. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  6. Patricia Alba Esteban. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN
Las reacciones alérgicas y los procesos infecciosos de la vía aérea superior son entidades nosológicas muy prevalentes en los servicios de Urgencias y su manejo y potencial gravedad varían según su etiología, no siendo infrecuente su presentación clínica en forma de disnea, disfagia, odinofagia y edema de úvula pudiendo asociar, en los casos más graves, estridor inspiratorio y compromiso total de la vía aérea secundario al marcado edema de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglóticos1.

En general, los síntomas y la exploración conducen al diagnóstico permitiendo un manejo específico del proceso. Así, la analítica mostrará presencia de leucocitosis con neutrofilia, elevación de PCR y de procalcitonina en proceso infecciosos de etiología bacteriana pudiendo presentar eosinofilia e incluso elevación de triptasa sérica en los procesos de naturaleza alérgica. Finalmente, las pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) cervical nos ayudarán en el despistaje y confirmación de posibles infecciones de los espacios profundos del cuello como son el absceso periamigdalino, la angina de Ludwig, o el absceso retrofaríngeo2.

PALABRAS CLAVE

Edema de úvula, absceso parafaríngeo, disfagia.

ABSTRACT

Allergic reactions and infectious processes of the upper airway are very prevalent nosological entities in Emergency Departments and their management and potential severity vary depending on their etiology, with clinical presentation in the form of dyspnea, dysphagia, odynophagia and edema not being uncommon. uvula and may be associated, in the most severe cases, with inspiratory stridor and total compromise of the airway secondary to marked edema of the epiglottis and aryepiglottic folds1.

In general, symptoms and examination lead to the diagnosis, allowing specific management of the process. Thus, the analysis will show the presence of leukocytosis with neutrophilia, elevation of CRP and procalcitonin in infectious processes of bacterial etiology and may present eosinophilia and even elevation of serum tryptase in processes of an allergic nature. Finally, imaging tests such as cervical computed tomography (CT) will help us in screening and confirming possible infections of the deep spaces of the neck such as peritonsillar abscess, Ludwig’s angina, or retropharyngeal abscess.

KEY WORDS

Uvular edema, parapharyngeal abscess, dysphagia.

INTRODUCCIÓN
Las reacciones alérgicas son un motivo importante de consulta en los servicios de urgencias, siendo su manifestación clínica amplia; engloba desde situaciones leves y lesiones localizados como la urticaria, a cuadros más extensos y graves como el angioedema y afectación multisistémica como la anafilaxia. El caso específico del angioedema (AE) abarca una serie de síndromes con variados mecanismos etiopatogénicos, pero que se manifiesta clínicamente de forma similar: aparición aguda y episódica de edema en las capas más profundas de la piel o de las mucosas. El AE se caracteriza por ser un edema no pruriginoso, con bordes bien definidos e inflamación de la piel que se produce como consecuencia de una vasodilatación con extravasación plasmática a nivel de las zonas afectadas como consecuencia de la acción, principalmente, histamina y bradicinina y que afecta principalmente a zonas de tejido laxo de la cara, genitales y extremidades, aunque también puede afectar a mucosa intestinal y vía respiratoria. Su manejo variará de la severidad del cuadro pudiendo tratarse con antihistamínicos en las formas más leves a adrenalina en caso de anafilaxia o a inhibidores de C1 esterasa en casos de angioedema familiar3.

Además, el edema de úvula puede ser también una manifestación clínica de procesos infecciosos de la vía aérea superior como los abscesos retro y parafaríngeos que pueden poner en compromiso la vía aérea y constituir una emergencia médico-quirúrgica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 71 años con antecedentes personales de flutter auricular atípico, DM, EPOC, enfermedad renal crónica estadío IV, portador de ileostomía por adenoma tubular de colon ascendente y con gastrectomía subtotal por úlcera gástrica intervenida en 2013 que está actualmente en tratamiento crónico con Amlodipino 10 mg/24 h, Enalapril 20 mg/24h, Apixaban 2.5 mg/12h, Insulina glargina 34 UI/24, AINEs de forma episódica

Acude a urgencias por cuadro de 48 horas de evolución de odinofagia sin fiebre ni tos asociando marcada dificultad progresiva para deglutir con voz engolada y ausencia de respuesta a tratamiento antibiótico empírico con Amoxicilina 1 gramos prescrita desde Atención Primaria 24 horas antes.

Hemodinamicamente estable a su llegada y destacando a la exploración física marcado edema de úvula con macroglosia sin lesiones en paladar ni en mucosa yugal, con auscultación cardiopulmonar anodina y sin presencia de adenopatías laterocervicales ni submandibulares ni presencia de lesiones cutáneas. Analítica sanguínea y radiografía de tórax sin hallazgos de interés.

Ante ausencia de signos clínicos claros de semiología infecciosa, se inició tratamiento sintomático con Metilprednisolona 60 mg + hidrocortisona 200 mg + Dexclorfeniramina + omeprazol 40 mg + ácido tranexámico 1000 mg iv con escasa respuesta por lo que, teniendo en cuenta el uso concomitante de AINEs de forma esporádica + consumo crónico de IECAS4, se decide administrar inhibidor de C1 esterasa ajustado a función renal en perfusión lenta (4ml/h) manteniendo a paciente monitorizado en sala de observación para control evolutivo y tratamiento sintomático dejando nueva analítica sanguínea de control en la que destacó una significativa elevación de reactantes de fase aguda con leucocitosis de 20100 con 84% de neutrofilia y PCR de 17. Ante la pobre respuesta a tratamiento y, teniendo en cuenta la progresiva elevación de parámetros inflamatorios/ infecciosos así como el incremento del edema de úvula hasta casi ocluir cavum, se realiza interconsulta con servicio de otorrinolaringología (ORL) constatándose en video-laringoscopia “desplazamiento de pared latero-faríngea izquierda hacia línea media que desciende por seno piriforme”, consensuándose solicitud de TC cervical por sospecha de edema de úvula de semiología infecciosa5 con hallazgo de “asimetría cervical por aumento de partes blandas en espacio parafaríngeo izquierdo que se extiende desde orofaringe con obliteración del espacio aérea ipsilateral hasta nivel inmediatamente superior a aritenoides con obliteración de ventrículo laríngeo”.

Tras confirmación de absceso parafaríngeo, se administran empíricamente 2 gr de Ceftriaxona e ingresa en servicio de ORL de hospital de referencia para intervención bajo anestesia general con realización de laringoscopia directa con incisión y desbridamiento de pared latero-faríngea sin obtener colección, realizándose cervicotomía con disección de varios planos aponeuróticos y de vena yugular interna consiguiéndose drenaje completo de colección y procesándose muestra para cultivo de aerobios y anaerobios con posterior aislamiento de Streptococcus Constellatus6 sensible a betalactámicos y cefalosporinas. Tras intervención, paciente ingresó en unidad de cuidados intensivos con retirada de ventilación mecánica a las 24 horas de ingreso, permaneciendo hemodinámicamente estable y con buena progresión clínica siendo finalmente dado de alta sin incidencias y con recuperación funcional completa.

CONCLUSIONES

El edema de úvula es una manifestación clínica tanto de procesos infecciosos (Estreptococo grupo A, Haemophilus influenzae tipo B, etc) como no infecciosos (angioedema de úvula, déficit de C1 inhibidor, alérgico, traumatismo, inhalación de químicos) por lo que las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas y dependerán de su etiología pudiendo incluir fiebre, odinofagia, disfagia, sialorrea y/o disnea. El diagnóstico es clínico, con una adecuada anamnesis y exploración física, pudiendo ser necesario en ocasiones el uso de métodos diagnósticos invasivos (videolaringoscopia) o de pruebas de imagen como una radiografía de columna cervical en proyección lateral para descartar patología tipo epiglotitis subclínica o de un TC cervical para adecuada valoración de región retrofaríngea. Asimismo, el edema de úvula puede ser una manifestación de un angioedema hereditario o en asociación a IECAs.

Establecer la etiología del edema de úvula es fundamental para su adecuado manejo pudiendo establecer tratamiento dirigido que puede ir desde la observación y tratamiento sintomático en la uvulitis al uso de inhibidores de esterasa en caso de déficit de C1-inhibidor al tratamiento quirúrgico urgente en caso de algunos procesos infecciosos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cobeta I., Lara A. Laringitis agudas y crónicas. Capítulo 25. In: Cobeta I., editor. Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Medicina STM Editores, S.L; Barcelona: 2003. pp. 345–360.
  2. Gamboa J., Montes de Oca L. Síndromes infecciosos de origen otorrinolaringológico. Medicine. 2007;09:5867–5875.
  3. C1 inhibitor deficiency: consensus document. Clin Exp Immunol. 2005;139:379-94.
  4. Dean DE, Schultz DL, Powers RH. Asphyxia due to angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor mediated angioedema of the tongue during the treatment of hypertensive heart disease. J Forensic Sci 2001; 46 (5): 1239-43J
  5. Mills DL, May K, Mihlon F. “Peritonsillar Abscess with Uvular Hydrops”, West J Emerg Med. 2010; 11(1): 83–5.
  6. Claridge JE 3º, Attorri S, Musher DM, Hebert J, Dunbar S. Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus and Streptococcus anginosus («Streptococcus milleri group») are of different clinical importance and are not equally associated with abscess. Clin Infect Dis. 32 (2001), pp. 1511-5.

 

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