Valoración de la disfagia en pacientes que han sufrido un Ictus

AUTORES

1. María Cristina Sáenz Martínez-Portillo. Diplomada en Enfermería. Unidad de ICTUS. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Mónica Anicuta Hila. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria. Calatayud, Zaragoza, España.
3. Ana Belén Piedrafita Embid. Diplomada en Enfermería. Unidad de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Alba Alares Montesinos. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria. Huesca, España.
5. Carlos Sánchez Allueva. Graduado en Enfermería. Atención Primaria. Departamento de Sagunto. Valencia, España.

RESUMEN

La disfagia afecta a un alto tanto por ciento de los pacientes que han sufrido alteraciones neurológicas como puede ser un ictus. Se estima que el 30% – 70% de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) padecen disfagia en algún momento de la evolución de la enfermedad.

Además, la disfagia está relacionada con mayor discapacidad, estancias hospitalarias prolongadas y mayor mortalidad.

La disfagia se define como la incapacidad de formar el bolo alimentario y/o a la dificultad para transportarlo desde la boca al esófago, produciendo alteraciones en la eficacia y seguridad lo que conllevando una mayor morbimortalidad debido a alteraciones nutricionales y respiratorias.

Con una rápida valoración de la disfagia se pretende identificar y diagnosticar a los pacientes que la sufre y los que tienen riesgo de producirla, a través de distintas técnicas como es el método volumen viscosidad y la videofluoroscopia, pudiendo instaurar las medidas dietéticas y terapéuticas que aseguren la correcta nutrición e hidratación de los pacientes en condiciones de seguridad.

PALABRAS CLAVE

Disfagia, ictus, valoración, deglución.

ABSTRACT

Dysphagia affects a high percentage of patients who have suffered neurological disorders such as stroke, and it is estimated that 30% – 70% of people who have suffered a cerebrovascular accident (CVA) suffer from dysphagia at some point during the course of the disease.

Furthermore, dysphagia is associated with increased disability, prolonged hospital stays and increased mortality.

Dysphagia is defined as the inability to form the food bolus and/or the difficulty in transporting it from the mouth to the esophagus, producing alterations in efficacy and safety, leading to greater morbidity and mortality due to nutritional and respiratory alterations.

A rapid assessment of dysphagia is intended to identify and diagnose patients suffering from dysphagia and those at risk of producing it, through different techniques such as the viscosity volume method and videofluoroscopy, being able to establish dietary and therapeutic measures to ensure proper nutrition and hydration of patients safely.

KEY WORDS

Dysphagia, ictus, assessment, swallowing.

INTRODUCCIÓN

En la deglución, los alimentos sólidos y líquidos pueden pasar de la cavidad oral al estómago.

La deglución está coordinada por una serie de actividades sensoriales y motoras muy complejas que implican aproximadamente 50 músculos diferentes. Todos estos músculos y actividades motoras están coordinados por el sistema nervioso central.

En función del mecanismo y del área que se ve afectado, la disfagia se clasifica en orofaríngea y esofágica.

Si la alteración de la deglución se produce en la fase oral y/o faríngea, existe disfagia orofaríngea.

La disfagia puede aparecer en cualquier franja de edad y a consecuencia de múltiples situaciones clínicas: postcirugía del tracto digestivo superior, patología neurológica o secundaria a una medicación.

Se llama disfagia a la incapacidad para tragar de forma segura y eficaz este problema puede afectar a cualquiera de las fases de la deglución: fase oral preparatoria, fase oral fase faríngea o fase esofágica.

Esta alteración de la deglución es padecida por, aproximadamente, el 30-70% de los pacientes que sufren un ictus, pero el porcentaje de disfagia en estos pacientes varía mucho, según el tamaño y la localización del infarto o hemorragia. El grado de disfagia en el ictus va a depender de la zona afectada, así como la gravedad del daño.

El 25% de los pacientes con disfagia neurógena sufren desnutrición desde el inicio del cuadro, identificado por el IMC (Índice de Masa Corporal) o por una pérdida de peso superior al 10%. Según el proyecto colaborativo Feed or Ordinary Diet (FOOD) pacientes neurológicos desnutridos tienen 2.3 veces más posibilidades de morir y 2.1 veces más riesgo de tener una evolución desfavorable. Respecto a la broncoaspiración, se calcula que el 50% de los pacientes con ictus y disfagia aspiran, de los cuales un 37% desarrollan neumonía. Se estima, además, que el 39% hace una aspiración silenciosa (asintomática), y que por tanto no se puede detectar clínicamente.

En el precongreso sobre disfagia orofaríngea en pacientes con ictus, celebrado en Barcelona en 2012, se estableció que la investigación en disfagia debe estar basada en la evidencia, para que se establezcan guías de práctica clínica que mejoren el tratamiento de la disfagia. Para ello existen diferentes métodos⁸. El gold standard es la videofluoroscopia, una técnica radiológica dinámica que permite el análisis en tiempo real de la propulsión del bolo de la boca al esófago a través de la obtención de una secuencia de imágenes en perfil lateral y anteroposterior. Es un recurso caro, que no está disponible en todos los hospitales, por lo que se dispone de los métodos de exploración clínica o clinical bedside assessment, fáciles de realizar y con un grado de recomendación B de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network².

El método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. Clavé y su equipo, es útil para identificar la disfagia orofaríngea. Se basa en que la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución¹. Es capaz de diagnosticar la aspiración con una sensibilidad diagnóstica del 83-85% y una especificidad del 64,7-69%. Permite reconocer la disfagia, evitar la broncoaspiración y ajustar la dieta para evitar complicaciones posteriores, es asequible a cualquier entorno y tiene un bajo coste².

Con un grado de recomendación B y de evidencia 2++, las guías de práctica clínica actuales recomiendan realizar un test clínico de disfagia antes de iniciar la ingesta oral, que debe realizarse por personal entrenado¹.

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD (MECV-V)- BEDSIDE. CLAVÉ:

Este método nos permite identificar los grupos de riesgo y la detección precoz de la disfagia orofaríngea en los grupos de riesgo.

Dicha valoración se realiza con el enfermo en sedestación y monitorización continua de la saturación de oxígeno (pulsioxímetro). Se administran bolos de 5, 10 y 20 ml con viscosidades néctar, puding y líquida (agua).

Método que permite:

– Detectar alteraciones de la eficacia de la deglución en las fases preparatoria y oral

– Detectar alteraciones de la seguridad de la deglución en la fase faríngea.

– Seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más segura y eficaz para el paciente

Está indicado en pacientes con:

• Sospecha de disfagia orofaríngea

• Pacientes vulnerables con riesgo de trastorno de la deglución:

• Ancianos frágiles

• Pacientes con enfermedades neurológicas o neurodegenerativas

• Pacientes con antecedentes quirúrgicos oro faríngeos, laríngeos

• Pacientes que han recibido radioterapia en la región cervical

Al tratarse de un sencillo y seguro puede ser aplicado a pie de cama, puede repetirse si es necesario según la evolución del paciente y nos orienta sobre la viscosidad y el volumen de los fluidos más seguros para el paciente permitiendo seleccionar a los pacientes que deben ser estudiados de manera más exhaustiva con una videofluoroscopia.

Con este método valoramos las alteraciones de la eficacia entre los que se valora el sello labial, simetría, residuos orales, deglución fraccionada y residuos faríngeos, con una sensibilidad del 92% y especificidad del 72,5% y las alteraciones de la seguridad entre los que valoramos la tos relacionada con la deglución, voz húmeda, disminución de la saturación de oxígeno ≥ 3% registrada mediante un pulsioxímetro, con una sensibilidad del 88,4% y especificidad del 81%.

Valorando en cada volumen: signos de alteración en la eficacia y signos de alteración en la seguridad.

Las alteraciones en la eficacia son sugestivas de no ingerir la energía, los nutrientes y el agua suficiente (dificultad para mantener el estado nutricional y de hidratación). La detección de algún signo de alteración de la eficacia debe registrarse pero no obliga a la modificación de la viscosidad de la exploración.

Las alteraciones en la seguridad conllevan aspiraciones, neumonías e incluso la muerte del paciente. La detección de algún signo de alteración de la seguridad indica si se debe: de modificar incrementando la viscosidad y continuar la exploración o suspender la exploración.

CONCLUSIÓN

La disfagia además de alterar la calidad de vida de los pacientes afectados por un ictus, también está altamente relacionado con el pronóstico de estos y el aumento de la estancia hospitalaria y el aumento del número de ingresos. Teniendo, por ello, estos pacientes con disfagia orofaríngea una mayor incidencia de neumonía, deshidratación y malnutrición, y una mayor mortalidad en relación con los que no la presentan. Además, en estos pacientes, la presencia de disfagia en el ingreso hospitalario se asocia a una peor evolución, incluyendo peor capacidad funcional, institucionalización e incremento de la mortalidad.

La valoración precoz de la deglución del paciente se realiza a pie de cama, y el personal de enfermería es el que se encarga de ello. Este personal debe estar instruido para detectar los signos y síntomas propios de la disfagia, así como para poder realizar el test de deglución.

Realizando una detección precoz podemos adecuar el plan de cuidados para reducir la morbilidad de posibles complicaciones en estos pacientes y realizar los cambios que se requieren, por parte de la persona y su entorno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Terré R. Disfagia orofaríngea en el ictus: aspectos diagnósticos y terapéuticos. Rev Neurol 2020;70 (12):444-452 doi: 10.33588/rn.7012.2019447. Citado 24 de noviembre del 2024.Estela Hernández Bello  ; Lorena Castellot Perales  ; Concepción Tomás Aznar .Valoración de la disfagia con el test método exploración clínica volumen-viscosidad en pacientes ingresados tras un accidente cerebrovascular. Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería Neurológica: SEDENE, ISSN 2013-5246, ISSN-e 2173-9153, Nº. 49, 2019, págs. 8-1. Citado 25 de noviembre de 2024.
2. Beatriz del Olmo García. DISFAGIA POST-ICTUS: GUÍA RÁPIDA PARA TU DÍA A DÍA. Trabajo fin de Grado.
3. Barbié Rubiera A, Macos Plasencia LM, Aguilera Martínez Y. Disfagia en paciente con enfermedad cerebrovascular. Actualización. MediSur. 2009.