Diagnóstico diferencial de lumbalgia en paciente con trasplante bipulmonar. Enfermedad de Pott

AUTORES

1. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
6. Julia López de la Cruz. Médico Adjunto Digestivo. Hospital Ernest Lluch de Calatayud, Zaragoza, España.

RESUMEN

El dolor lumbar crónico puede tener múltiples etiologías, desde un síndrome facetario lumbar hasta una infección. Hay que destacar la importancia de un buen diagnóstico diferencial y la solicitud de pruebas complementarias necesarias ante una lumbalgia crónica inespecífica que no responde a tratamiento conservador con analgesia oral.

Presentamos un caso de un varón de 40 años con antecedente personal de trasplante bipulmonar que realiza actividad física habitualmente, refiriendo dolor lumbar bajo de características inespecíficas, que no mejora con analgesia oral. Se solicita una prueba de imagen, observando un aumento de densidad ósea y posteriormente ante los resultados de la tomografía computarizada, se realiza biopsia que confirma el diagnóstico de Enfermedad de Pott o tuberculosis ósea.

PALABRAS CLAVE

Lumbalgia, trasplante pulmonar, enfermedad de Pott, tuberculosis ósea, ejercicio físico.

ABSTRACT

Chronic low back pain can have multiple etiologies, from a lumbar facet syndrome to an infection. It is important to emphasize the importance of a good differential diagnosis and the request for the necessary complementary tests when faced with non-specific chronic low back pain that does not respond to conservative treatment with oral analgesia.

We present a case of a 40-year-old man with a personal history of bipulmonary transplant who habitually performs physical activity, reporting low back pain of non-specific characteristics that does not improve with oral analgesia. An imaging test was requested, observing an increase in bone density and later, in view of the results of the computerized tomography, a biopsy was performed which confirmed the diagnosis of Pott’s disease or bone tuberculosis.

KEY WORDS

Low back pain, lung transplantation, Pott’s disease, bone tuberculosis, physical exercise.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Pott, también llamada tuberculosis vertebral o espondilitis tuberculosa, se trata de una infección vertebral causada por Mycobacterium tuberculosis¹.

La tuberculosis extrapulmonar (20-25% de los casos de tuberculosis) es una infección de los tejidos y órganos del parénquima pulmonar con una diseminación hematógena y linfática. La tuberculosis ósea ronda entre el 10-35% de los casos extrapulmonares, siendo la forma más habitual la enfermedad de Pott (50%), seguida de artritis y osteomielitis^1,2,3.

Los síntomas característicos son dolor local progresivo, asociando o no afectación neurológica, así como posible síndrome constitucional. Debido a su curso subagudo, se asocia a un diagnóstico tardío muy frecuentemente^1,4,5.

La localización más frecuente de la Enfermedad de Pott es torácica inferior en pacientes jóvenes, y lumbar en pacientes mayores. La infección tiene comienzo en la cara anterior del cuerpo vertebral, pero cuando se afectan 2 vértebras, el disco intervertebral también se ve afectado. Esto conlleva un colapso vertebral y riego de compresión de médula espinal. Por otro lado, es posible la aparición de abscesos paravertebrales que provocan la compresión medular^1,3.

El síntoma más frecuente es el dolor local, que va aumentando progresivamente, pudiendo asociar espasmo muscular, rigidez y cifosis, así como déficit neurológico correspondiente a compresión medular, y síndrome constitucional^1,4.

Respecto a las pruebas complementarias, la radiografía puede localizar el área de lesión, pudiendo observar pérdida del margen óseo, más frecuentemente en la región anterior de la vértebra, así como colapso anterior, pero no existen hallazgos patognomónicos. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son especialmente útiles para ver la afectación de tejido blando y compresión medular^1,3.

Si existe sospecha de Enfermedad de Pott, hay que realizar una punción aspiración guiada con tomografía computarizada ^{(1) (3) (6)}. El cultivo es el método diagnóstico de elección pero tarda entre 2 y 6 semanas. El diagnóstico mediante PCR se realiza si existe alto grado de sospecha³.

El tratamiento de la Enfermedad de Pott consiste la pauta antibiótica entre 6 y 9 meses, o incluso cirugía en caso de fracaso terapéutico con antibiótico, inestabilidad vertebral, o déficit neurológico por compresión medular^1,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 40 años de edad.

Antecedentes médicos personales: Trasplante bipulmonar hace 2 años por hipertensión pulmonar primaria hereditaria.

Profesión: Veterinario (en activo).

Tratamiento médico habitual:

• Prograf 2,5 mg cada 12 horas.
• Myfortic 180 mg cada 12 horas.
• Urbason 8 mg cada 24 horas.
• Septrin 1 comprimido cada 24 horas.
• Azitromicina 1 comprimido cada 48 horas.
• Acido Folico 1 comprimido cada 24 horas.
• Ambisome 1 nebulización cada 2 semanas.
• Ácido alendrónico semanal.
• Hidroferol 1 cada 15 días.
• Ibuprofeno 400 mg cada 24 horas.

Realizó rehabilitación tras el trasplante bipulmonar; y actualmente, realiza 2 días a la semana de ejercicio de fuerza y entrenamiento de la musculatura respiratoria, sin realizar ejercicio aeróbico.

Acude a la consulta de Rehabilitación Respiratoria, derivado desde el Servicio de Neumología por dolor lumbar crónico inespecífico con irradiación a extremidad inferior derecha ocasionalmente, para valoración.

Refiere dolor lumbar crónico inespecífico con ciatalgia derecha ocasionalmente, motivo por el cual toma Ibuprofeno 400 mg de forma diaria, sin mejoría del dolor. No refiere disnea.

A la exploración física:

• Peso: 61 Kg. Talla: 1.70 cm. IMC: 21.10.
• Presión inspiratoria máxima (PIM): 51.
• Presión espiratoria máxima (PEM): 127.
• Dolor a la palpación de facetas lumbares bajas y musculatura paravertebral lumbar bilateral.
• Molestias a la palpación del músculo piramidal y glúteo mayor derechos.
• Balance articular de tronco conservado pero dolor a la flexión anterior de tronco.
• Lasègue derecho dudoso.
• Balance articular de ambas caderas conservado y no doloroso en región inguinal.

Se solicita radiografía de columna lumbosacra, donde se observa un aumento de densidad ósea a nivel de L5-S1 ^{(FIGURA 1)}.

Posteriormente, se solicita tomografía computarizada y resonancia magnética de columna lumbrosacra, observando una lesión en L5-S1. Realizan biopsia y se confirma diagnóstico de tuberculosis ósea.

Se pauta tratamiento antibiótico con moxifloxacino, isoniazida, pirazinamida y etambutol.

Una vez iniciado el tratamiento antibiótico, el paciente refiere mejoría del dolor lumbar.

Pasados tres meses, retoma actividad laboral y física, sin presentar dolor.

En la actualidad presenta alta adherencia al ejercicio físico, realizando 1h de natación a la semana, 30 min de bici al día, y ejercicios de fortalecimiento 3 veces a la semana.

DISCUSIÓN

La tuberculosis persiste como enfermedad endémica en los países en desarrollo, constituyendo un problema importante de salud pública, mientras que en países desarrollados aunque sea infrecuente, también seguimos encontrando casos de dicha enfermedad ⁽⁷⁾.

La manifestación de la tuberculosis en su variante Enfermedad de Pott es poco frecuente, pero ante un paciente con antecedente de trasplante bipulmonar que presenta dolor lumbar crónico inespecífico, hay que realizar un buen diagnóstico diferencial, barajando la etiología infecciosa.

Aunque la localización más frecuente de la Enfermedad de Pott sea dorsal, también existen otras localizaciones, siendo la lumbosacra muy poco frecuente, motivo por el que su diagnóstico es poco común y difícil de alcanzar, motivando un retraso diagnóstico^3,7.

Es realmente importante solicitar las pruebas complementarias necesarias para su diagnóstico y tratamiento previo a complicaciones mayores como compresión medular⁵.

CONCLUSIONES

Ante una lumbalgia en un paciente con trasplante pulmonar, sin respuesta a tratamiento conservador con analgesia oral, hay que realizar un buen diagnóstico diferencial, solicitando las pruebas complementarias necesarias para llegar a la etiología del dolor.

En el caso de un paciente con el antecedente de trasplante bipulmonar, que realiza ejercicio físico habitualmente, y que presenta un cuadro de lumbalgia sin respuesta a analgesia, debemos descartar una patología infecciosa, como puede ser la tuberculosis causante de la Enfermedad de Pott.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pintor IA, Pereira F, Cavadas S, Lopes P. Pott’s disease (tuberculous spondylitis). Int J Mycobacteriol. 2022 Jan-Mar;11(1):113-115.
2. Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de la tuberculosis: directrices. 20104.ª edición de la Organización Mundial de la Salud de Suiza.
3. Ramírez-Lapausa M, Menéndez-Saldana A, Noguerado-Asensio A. Tuberculosis extrapulmonar: una visión general Rev Esp Sanid Penit. 2015.
4. Migliori GB, Bothamley G, Duarte R, Rendon A, Tagliani E, Nikolayevskyy V, et al. Tuberculosis (Monografía ERS). 2018; vol. 82 Sociedad Respiratoria Europea Suiza.
5. Carvalho P, Fernandes C, Cunha S, Teixeira C. Is It Back Pain or Pott’s Disease? Cureus. 2022 Mar 4;14(3):e22834.
6. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, Cohn DL, Daley CL, Desmond E, et al. Directrices oficiales de práctica clínica de la American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention: Diagnóstico de tuberculosis en adultos y niños Clin Infect Dis. 2017.
7. Miladi S, Ben Ayed H, Fazaa A, Sellami M, Ouenniche K, Souabni L, Kassab S, Chekili S, Ben Abdelghani K, Laatar A. Common low back pain hiding tuberculous sacroiliitis. Clin Case Rep. 2022 Jan 20;10(1):e05288.

ANEXOS

FIGURA 1. Autora Erika Pérez Lázaro.