Revisión del papel de la [18F]FDG PET/TC en el manejo de sarcomas de parte blanda.

AUTORES

1. María Calderón Calvente. Facultativa Especialista de Área Medicina Nuclear, Unidad Clínica Multihospitalaria de Medicina Nuclear de Aragón, Zaragoza.
2. Sofía Martín-Consuegra Ramos, Facultativa Especialista de Área en Hematología, Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel.
3. Raquel Condón Martínez, Médico Interno Residente Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
4. Helena Vicente Pastor, Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Cuello Sanz, Médico Interno Residente Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Alberto Villota Bello. Médico de Urgencia Hospitalaria, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Los sarcomas de parte blanda son tumores de baja incidencia, especialmente en adultos, y que presentan una gran heterogeneidad histopatológica y en su comportamiento que dificulta su manejo. La [¹⁸F]FDG PET/TC ya ha demostrado en otros tumores su capacidad de aportar información vital en cuanto a las características, extensión y evolución de la enfermedad. El objetivo de esta revisión es valorar la aportación de la [¹⁸F]FDG PET/TC en el manejo de los sarcomas de parte blanda mediante la revisión de evidencia y guías clínicas.

PALABRAS CLAVE

Sarcoma de parte blanda, PET, pronóstico, extensión, progresión.

ABSTRACT

Soft tissue sarcomas are tumors that present low incidence, especially in adults, and very heterogeneous histopathology subtypes. These factors make the management of these tumors rather difficult. [¹⁸F]FDG PET/TC has already proved its capacity to provide vital information about the characteristics, extension and prognosis of other kinds of tumors. The aim of this review is to assess the role of [¹⁸F]FDG PET/TC in the management of soft tissue sarcomas by reviewing the latest evidence and clinical guidelines.

KEY WORDS

Soft tissue sarcoma, PET, prognosis, extension, progression.

DESARROLLO DEL TEMA

Los sarcomas son un grupo de tumores malignos de origen mesenquimal que constituyen menos del uno por ciento de las tumoraciones malignas en el adulto y aproximadamente el 10% de los cánceres pediátricos¹.

La mayor parte, aproximadamente un 80%, tienen como orígenes tejidos blandos. El resto se originan en tejidos óseos.

Debido a su origen mesenquimal tienen capacidad de madurar hacia una gran variedad de tejidos y se trata de tumoraciones con amplia variabilidad histopatológica.

Subtipos histológicos:

• Liposarcoma.
• Leiomiosarcoma.
• Sarcoma indiferenciado de parte blanda.
• Sarcoma sinovial.
• Tumores malignos de la vaina de nervios periféricos.
• Angiosarcoma.
• Tumores fibrosos solitarios.
• Tumor desmoide /fibromatosis profunda².

Patrón de diseminación:

La localización de la enfermedad metastásica del sarcoma de tejidos blandos depende mucho de su estirpe tumoral. En conjunto, la mayoría de las metástasis afectan al pulmón (>75%), pero si atendemos a los diferentes subtipos histológicos: se observa mayor incidencia de metástasis pulmonares en sarcomas de extremidad, mayor incidencia de metástasis hepáticas en sarcomas retroperitoneales y mayor incidencia de afectación en otras localizaciones de partes blandas en el caso de liposarcoma mixoide¹.

En general, la extensión metastásica a ganglios linfáticos regionales es baja. Sin embargo, algunos subtipos histológicos tienen más tendencia a las metástasis ganglionares linfáticas; concretamente rabdomiosarcoma, angiosarcoma, sarcoma sinovial y sarcoma epitelioide.

PET/TC: Determinación del grado de malignidad y pronóstico:

Una mayor captación de [¹⁸F]FDG por parte del tumor es sinónimo de celularidad tumoral con mayor número de receptores GLUT, es decir, en líneas generales, mayor agresividad tumoral. Está descrita por tanto una correlación significativa entre el SUVmáx, el grado tumoral y la supervivencia global. En base a esto, numerosos estudios han planteado la [¹⁸F]FDG PET/TC como herramienta para ayudar a determinar el grado histológico del tumor. En general, múltiples estudios demuestran mayores valores de SUVmax en tumores con mayor grado histológico y menores valores de SUVmax en lesiones de menor agresividad y en lesiones benignas. Se han encontrado correlaciones entre los valores de SUVmax y otras características histológicas, como la presencia de necrosis, que suele asociar valores más altos, y la presencia de componente mixoide, que suele asociar valores más bajos y puede ser causa de falsos negativos. También se ha demostrado correlación directa entre el SUVmax y el índice mitótico³.

Todas estas variables que se relacionan con los valores de SUVmax son factores pronósticos que influyen en la supervivencia libre de enfermedad y el riesgo de recurrencia⁴.

La European Society for Medical Oncology (ESMO) destaca la utilidad de la PET/TC a la hora de reunir información acerca del grado de la malignidad adicional a la proporcionada por la biopsia, que podría infraestimarlo⁵.

PET/TC: Guía de biopsia:

Las regiones metabólicamente más activas son más garantes de rentabilidad para el análisis anatomopatológico. Los sarcomas de parte blanda destacan por su heterogeneidad histológica, por lo que en el mismo paciente pueden existir diferentes localizaciones candidatas a biopsiar y es interesante elegir la de mayor grado histológico, para minimizar el riesgo de infradiagnóstico. Dada la correlación ya descrita entre grado de captación y grado de malignidad, la PET/TC puede ser una herramienta para discriminar la localización idónea y por tanto estimar el grado de malignidad de manera más precisa. Además, permitirá evitar la presencia de necrosis o lesiones con mayor componente mixoide.

Por otro lado, se debe tener en cuenta, que para que la guía de biopsia aporte el máximo beneficio al paciente, se debería limitar el tiempo entre la realización de la PET/TC y la biopsia, ya que son tumores que pueden presentar rápido crecimiento⁶.

PET/TC: Estadificación:

Se debe tener en cuenta la dificultad de la valoración mediante PET/TC de nódulos pulmonares < 5 mm. En un estudio incluyendo a 102 pacientes con diagnóstico de sarcoma de partes blandas, se analizó la precisión del [¹⁸FDG] PET/TC en la detección de metástasis pulmonares, observando una relación significativa entre el tamaño de los nódulos y el SUVmáx, pero para nódulos < 5 mm, solo 10 de 76 nódulos pulmonares metastásicos mostraron una débil correlación entre el tamaño del nódulo y la actividad metabólica. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la mayor calidad tecnológica de los últimos equipos PET/TC, pueden cambiar con el tiempo estos datos, que sería interesante reevaluar⁷.

De cara al manejo de los nódulos pulmonares, es importante establecer su condición de metástasis única, que podría hacer al paciente candidato a su resección quirúrgica. En este contexto, tanto las guías de manejo de Reino Unido como de la ESMO contemplan el uso de CT y gammagrafía ósea o alternativamente PET/TC para descartar la presencia de enfermedad en otras localizaciones que desestimaron la realización de la cirugía^5,8.

Aunque no existen recomendaciones sólidas en las guías revisadas para el uso sistemático de PET/TC para la estadificación de todos los tumores de partes blandas, señalan el posible beneficio de su utilización en este momento de la enfermedad en algunos casos (en lugar de TC y gammagrafía ósea). Concretamente, la NCCN incluye entre sus posibles recomendaciones el uso de la [¹⁸FDG] PET/TC para la estadificación de tumores con histologías que presentan un riesgo añadido de metástasis nodales, entre ellas el angiosarcoma, el sarcoma de células claras, el sarcoma epitelioide y el rabdomiosarcoma. En el caso específico del rabdomiosarcoma, puede ofrecer un beneficio añadido dada la tendencia de este tipo de tumores a metastatizar a localizaciones poco frecuentes. Además, la ESMO destaca su utilidad para valorar hallazgos equívocos en otras pruebas de imagen usadas para la estadificación, como la TC^5,9.

Tanto la NCCN, como las guías de Reino Unido apuntan al posible beneficio del estudio mediante [¹⁸FDG] PET/TC de pacientes con neurofibromatosis, ya que estos pacientes presentan un mayor riesgo de desarrollar sarcomas múltiples en diferentes localizaciones. La PET/TC puede ser una herramienta interesante a la hora de diferenciar entre presencia de tumoraciones malignas de la vaina neural o neurofibromas^8,9.

PET/TC: Detección de recurrencias:

En la actualidad, no existe evidencia que apoye la realización de [¹⁸FDG] PET/TC de manera sistemática para el seguimiento de pacientes con sarcoma de partes blandas después de tratamiento. Sin embargo, puede ser una herramienta útil en pacientes con sospecha clínica de recurrencia de la enfermedad. Diferentes estudios apuntan a cifras elevadas de sensibilidad y especificidad en este contexto. Kassem et al., en un estudio prospectivo con 37 pacientes recogieron datos de exactitud diagnóstica de 91.2%, sensibilidad del 90% y especificidad del 100%¹⁰.

PET/TC: Valoración de respuesta al tratamiento:

Al igual que en otros tumores, en los sarcomas de tejidos blandos es frecuente que la disminución del tamaño del tumor ocurra a un ritmo más lento que la disminución de la carga tumoral. Ser capaces de identificar la respuesta al tratamiento antes de que se produzcan estos cambios morfológicos puede ser una herramienta diferenciadora para el manejo terapéutico de los pacientes. Puede, por ejemplo, ayudar a establecer la relación beneficio-riesgo de un tratamiento que esté produciendo efectos secundarios.

Schueltze et al. demostraron en un estudio retrospectivo con 41 pacientes la relación entre la disminución de los valores de SUVmax antes y después de tratamiento quimioterápico neoadyuvante y el pronóstico de los pacientes. Se observó que disminuciones ≥ 40% en los valores de SUVmax en relación con administración de tratamiento neoadyuvante se asociaba con una supervivencia global a cinco años del 76%. Sin embargo, pacientes que presentaban disminuciones < 40% asociaban una supervivencia global a cinco años del 40%. Estos datos son de vital importancia, ya que demostraron que la correlación patológica fue menos significativa¹¹.

Teniendo estos datos en cuenta, identificar a los pacientes que muestran ausencia de respuesta precozmente permitirá buscar alternativas terapéuticas para ellos u optar por la resección con el objetivo de evitar la rápida evolución de la enfermedad.

La NCCN avala el uso de [¹⁸FDG] PET/TC en pacientes con tipos histológicos que los hacen candidatos a recibir terapia neoadyuvante, por su capacidad de determinar respuesta a tratamiento⁹.

CONCLUSIÓN

Al igual que en otras estirpes tumorales, la evidencia señala hacia la utilidad de la [¹⁸FDG] PET/TC en el manejo de sarcomas de parte blanda. Aunque es necesaria mayor evidencia de calidad para sistematizar su uso, varios estudios demuestran su utilidad en la estadificación, especialmente en estirpes tumorales con tendencia a la metastatización ganglionar, así como en la respuesta a tratamiento neoadyuvante y a la guía de biopsia, tan importante para establecer el grado de malignidad de la enfermedad.

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