Remifentanilo. No todo son ventajas

AUTORES

1. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El remifentanilo es un agonista opioide muy empleado hoy en día gracias a su excelente farmacocinética, lo que le confiere una rápida acción y una gran potencia analgésica. Su utilización, además, de en el periodo perioperatorio, también se ha extendido a la sedación continua en las Unidades de Cuidados Intensivos. Sin embargo, su utilización no está exenta de problemas, ya que se ha asociado a la aparición de hiperalgesia inducida por opioides, así como a fenómenos de tolerancia aguda.

PALABRAS CLAVE

Analgesia, sedación, hiperalgesia, UCI.

ABSTRACT

Remifentanil is an opioid agonist widely used today thanks to its excellent pharmacokinetics, which gives it rapid action and great analgesic potency. Its use, in addition to the perioperative period, has also been extended to continuous sedation in Intensive Care Units. However, its use is not without problems, since it has been associated with the appearance of opioid-induced hyperalgesia, as well as acute tolerance phenomena.

KEY WORDS

Analgesia, sedation, hyperalgesia, ICU.

INTRODUCCIÓN

El remifentanilo es un agente anestésico ampliamente utilizado hoy en día. Se trata de un fármaco opioide, de muy corta acción, que es usado muy frecuentemente en la anestesia general, así como para el fármaco para la sedación continua en las unidades de cuidados intensivos.

Se trata de un fármaco agonista opioide, que posee un rápido efecto de acción gracias a su alta solubilidad lipídica. Por otro lado, se metaboliza mediante esterasas no específicas tisulares y sanguíneas, lo que permite una rápida eliminación del fármaco, siendo además segura su utilización en pacientes con fracaso renal o con alteraciones de la función hepática. El remifentanilo es entre 100 y 200 veces más potente que la morfina, y su semivida únicamente es de unos minutos. No se acumula en tejidos incluso tras infusiones prolongadas en el tiempo.

Por todo lo anteriormente descrito, el remifentanilo posee un excelente perfil para su utilización en perfusión continua. Por ello, se emplea de forma muy común durante las cirugías con anestesia general, ya que permite modular la anestesia de forma rápida, disminuyendo además la administración de bolus de opioides y las fluctuaciones hemodinámicas producidas por la administración de los mismos. De esta manera, el remifentanilo provee una analgesia potente durante la cirugía con una recuperación postoperatoria rápida, lo que permite una educción temprana¹.

Actualmente, se considera una opción segura para la anestesia en cirugías cardiacas, así como en neurocirugías. También se considera seguro su uso para procedimientos menores (fibrobroncoscopias, cirugía menor…).

En cuanto a su uso en las Unidades de Cuidados Intensivos, algunos autores han descrito que su empleo se asociaría a una menor duración de la ventilación mecánica, un menor tiempo hasta la extubación del paciente y una menor estancia en UCI.

Pese a todas las ventajas que hemos descrito, los opioides con tiempos de acción cortos como el remifentanilo se han asociado pueden producir fenómenos de hiperalgesia y de tolerancia aguda.

DISCUSIÓN

Hemos de distinguir dos conceptos distintos. Por un lado, el uso de remifentanilo se ha asociado a la aparición de tolerancia a opioides de forma aguda. La tolerancia es la disminución progresiva al efecto de un fármaco, y se puede compensar aumentando la dosis del mismo. Por tanto, serán necesarias dosis mayores de opioides para mantener el efecto analgésico. El fenómeno de tolerancia aguda se ha descrito a las pocas horas de iniciar el remifentanilo en forma de perfusión continua¹.

Sin embargo, el fenómeno de la hiperalgesia inducida por opioides se caracteriza por un aumento paradójico del dolor, produciéndose una mayor sensibilidad nociceptiva lo que causa un dolor desmesurado respecto al estímulo que lo produce. En este caso, no se puede resolver aumentando la dosis de opioide, lo que incluso podría agravar el problema. El mecanismo por el cual sucede este fenómeno no está del todo claro, pero se ha propuesto como posible causa la activación de mecanismos nociceptivos del sistema nervioso central mediados por el NMDAo la inactivación de receptores opioides. Se ha sugerido incluso que la hiperalgesia inducida por fentanilo puede implicar el desarrollo de dolor crónico².

En la revisión realizada por Yu et al., concluyen que ambos síndromes pueden aparecer con la administración de remifentanilo a 0.1mcg/kg/min, pero parece que su aparición fue más frecuente a dosis mayores. Sin embargo, señalan que, entre los estudios revisados, existe una gran heterogeneidad, tanto en la forma de evaluar el dolor, como en la dosis de remifentanilo empleadas¹.

Por otro lado, Dello Russo et al. llevaron a cabo recientemente una revisión sistemática y metaanálisis en el que incluyeron 9 estudios, y concluyeron que, pese a que el remifentanilo puede inducir cierto grado de hiperalgesia, ésta no tuvo una relevancia clínica suficiente, por lo que no sugieren evitar el uso de remifentanilo³.

También se han propuesto la utilización de forma adyuvante de distintos fármacos para intentar disminuir la incidencia de la hiperalgesia causada por el remifentanilo. Así, se ha propuesto que la adición de ketamina podría conllevar un menor uso de opioides y una menor tasa de hiperalgesia. También se ha propuesto el uso de buprenorfina, gabapentina, sulfato de magnesio o inhibidores de la enzima COX⁴.

La evidencia disponible respecto a la hiperalgesia y a la tolerancia producida por el remifentanilo, siendo la mayoría de la evidencia proveniente de estudios observacionales con poblaciones pequeñas. Son necesarios más estudios para determinar la incidencia de este fenómeno, las dosis a las que se produce y cómo se puede mitigar su aparición.

BIBLIOGRAFÍA

1. Yu, E. H. Y., et al. «RemifentanilTolerance and Hyperalgesia: Short‐term Gain, Long‐term Pain?» Anaesthesia, vol. 71, n.^o 11, noviembre de 2016, pp. 1347-62. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1111/anae.13602.
2. Kim, Sang Hun, et al. «Remifentanil—Acute OpioidTolerance and Opioid-InducedHyperalgesia: A SystematicReview». American JournalofTherapeutics, vol. 22, n.^o 3, mayo de 2015, pp. e62-74. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1097/MJT.0000000000000019.
3. Dello Russo, Cinzia, et al. «Remifentanil-InducedHyperalgesia in HealthyVolunteers: A SystematicReview and Meta-AnalysisofRandomizedControlledTrials». Pain, noviembre de 2023. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003119.
4. Santonocito, Cristina, et al. «Remifentanil-InducedPostoperativeHyperalgesia: CurrentPerspectivesonMechanisms and TherapeuticStrategies». Local and Regional Anesthesia, vol. 11, 2018, pp. 15-23. PubMed, https://doi.org/10.2147/LRA.S143618.