AUTORES
- Dabi Anquela Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- María Salomé Fernández Fernández. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Cristina Montaner Allué. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- María Teresa Audina Bentué. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Jorge Azanza Pardo. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Natalia Nerín Buen. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
Las lesiones de Hill-Sachs y Bankart presentan una gran prevalencia, cerca del 85% en luxaciones recidivantes frente a las luxaciones esporádicas. Ocurren frecuentemente tras mecanismos lesionales traumáticos, tales como caídas en actividades deportivas1 o accidentes de tráfico, en un 95% de los casos se produce en dirección anterior, frente al 5% que es en dirección posterior. Las luxaciones anteriores de hombro representan el 50% de casos de las luxaciones articulares que ocurren en personas. Este tipo de lesiones se acompaña con tejidos blandos periarticulares dañados1. En el caso de retrasar una intervención indicada pueden producirse cambios degenerativos precoces, aumentar la inestabilidad y los síntomas asociados2,3. Cabe diferenciar los conceptos “lesión de Hill- Sachs” y de “Bankart”: la primera es una depresión de la parte posterolateral de la cabeza del húmero que se produce por el impacto de la cabeza del húmero contra el rodete glenoideo anteroinferior por un traumatismo que puede llevar a una luxación de hombro. Por otro lado, la lesión de Bankart es una rotura de la parte anteroinferior del labrum glenoideo de la escápula, a consecuencia de una luxación anterior de hombro.
Flatow clasificó estas lesiones en función del porcentaje de cartílago articular de la cabeza humeral que está afectado por la lesión, refiriéndose a lesiones de < 20% como clínicamente insignificantes, entre 20 y 40% como de significación variable y > 40% como clínicamente significativas4.
Presentamos el caso clínico de una rehabilitación de hombro post intervención quirúrgica realizada mediante artroscopia. El paciente presentaba una lesión crónica de Hill Sachs, con una probable lesión de Bankart.
PALABRAS CLAVE
Bankart, artroscopia, hombro.
ABSTRACT
Hill-Sachs and Bankart lesions present a large proportion, close to 85% in recurrent dislocations compared to sporadic dislocations. They frequently occur after traumatic injury mechanisms, such as falls in sports activities 1 or traffic accidents, in 95% of cases they occur in an anterior direction, compared to 5% in a posterior direction. Anterior shoulder dislocations represent 50% of joint dislocations that occur in humans. This type of injury is accompanied by damaged periarticular soft tissues1. If an indicated intervention is delayed, early degenerative changes may occur, increasing instability and associated symptoms2,3. It is necessary to differentiate between the concepts: Hill-Sachs and Bankart lesions: the first is a depression of the posterolateral part of the head of the humerus. It is caused by the impact of the head of the humerus against the anteroinferior glenoid rim due to trauma that can lead to shoulder dislocation. On the other hand, the Bankart lesion is a rupture of the anteroinferior part of the glenoid labrum of the scapula, as a result of an anterior shoulder dislocation.
Flatow classified these injuries based on the percentage of articular cartilage of the humeral head affected by the injury, referring to injuries of < 20% as clinically insignificant, between 20 and 40% as of variable significance, and > 40% as clinically significant4.
We present the clinical case of post-surgical shoulder rehabilitation performed through arthroscopy. The patient had a chronic Hill Sachs lesion, with a probable Bankart lesion.
KEY WORDS
Bankart lesions, arthroscopie, shoulder.
INTRODUCCIÓN
Consultada la bibliografía, existen varias técnicas de abordaje, desde las técnicas abiertas hasta artroscópicas para corregir la inestabilidad del hombro. Para pacientes con lesión ósea glenoidea superior al 20-25% están indicados los procedimientos quirúrgicos Bristow, Latarjet, y Eden–Hybinette 2. En comparación con los procedimientos abiertos, el abordaje artroscópico tiene varias ventajas, como una menor tasa de complicaciones, menos riesgo de rigidez y dolor postoperatorio, y los resultados a medio y largo plazo son satisfactorios3. Tras la intervención quirúrgica se implementan programas de movilización progresiva, fortalecimiento muscular y propiocepción, que forman parte del proceso rehabilitador.
A continuación, presentamos el caso clínico de un paciente con lesión de Hill-Sachs, luxación recidivante de hombro.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
El paciente, de 20 años, trabajador y con vida deportiva activa, presentaba inestabilidad crónica del hombro, con episodios frecuentes de luxaciones que él mismo reducía. No presentaba antecedentes quirúrgicos ni tratamiento medicamentoso en el momento del proceso. Tras una caída con hiperextensión del miembro superior acude a urgencias por dolor e impotencia funcional. Se verifica mediante RMN el diagnóstico descrito anteriormente y se le interviene mediante artroscopia en la que se lleva a cabo la estabilización con 3 anclajes según técnica Bankart en labrum anteroinferior y remplissage con anclaje en z. Inferior. La técnica de «remplissage» mediante cirugía abierta la describió Connolly en 1972 y consiste en realizar una capsulotenodesis del tendón del infraespinoso rellenando la lesión Hill-Sachs, así se convierte una lesión intraarticular en extraarticular, disminuye el volumen capsular, reduciendo el desplazamiento anteroposterior de la cabeza humeral sobre la glenoides y se evita el efecto engranaje sobre el rodete glenoideo4.
TRATAMIENTO
Tras la intervención se le indica una inmovilización mediante sling durante un periodo de cuatro semanas, tras el cual inicia movimientos activos de escaso rango articular, de tipo pendular. La fisioterapia se inició pasado un mes de la intervención, con una frecuencia de dos sesiones semanales y una secuencia de ejercicios domiciliarios, que el paciente relata no realizar de forma muy habitual.
Tras unas primeras sesiones abordando al paciente mediante terapia manual, en la que se incluyen técnicas como el masaje, punción seca (existencia de puntos gatillo) y movilizaciones pasivas para ir ganando ROM, enseguida se pudo avanzar hacia las movilizaciones activo-asistidas. Se tuvo en cuenta evitar en primera instancia los movimientos que pueden llevar la articulación hacia la dirección lesional, estos son la extensión máxima y la rotación externa.
La fisioterapia en este tipo de procesos cuenta con una secuenciación de ejercicios: activación de los músculos que componen el manguito de los rotadores, así como el estiramiento de los mismos, ambos de forma progresiva (partiendo del codo a 90º pegado al cuerpo del paciente para progresar a la posición de ABD de 90º), co-contracción de musculatura escapular en bipedestación para favorecer la activación de cadenas musculares-core, ejercicios en cuadrupedia para fomentar la estabilidad de la cintura escapular con sus distintas variantes como elevar alternativamente uno y otro miembro superior5.
El fortalecimiento muscular se va implementando combinándolo de forma progresiva con la ganancia articular activa y activo-asistida, progresando desde ejercicios isométricos hasta isocinéticos, con un progresivo aumento de carga por semanas.
A los dos meses de fisioterapia el paciente es capaz de realizar ejercicios en cadena cerrada con carga, realizar ejercicios de rotaciones contra resistencia.
EVOLUCIÓN
A los dos meses y medio, realiza ejercicios propioceptivos complejos y de pliometría: lanzamiento y recepción de pelota de tenis, ejercicios de reacción ante lanzamientos de pelota.
Se da el alta por parte de médico rehabilitador tras verificar que la fuerza y el balance articular son completos y no existe déficit propioceptivo a los dos meses y tres semanas, para ser revisado posteriormente por COT.
CONCLUSIONES
La progresión en el caso que abordamos ha sido exponencial, muy satisfactoria y en un tiempo breve comparado con la estadística. Generalmente, en casos de este tipo, incluso en pacientes jóvenes, solemos presenciar dolores intermitentes en el proceso de la rehabilitación, momentos en los que debemos alargar la fase en la que nos encontramos, pero en el caso que hemos descrito no se ha dado ninguno de estos dos ejemplos. El trabajo de fuerza, que habitualmente se va consiguiendo de forma más paulatina, en el caso que nos compete, ha sido rápido4. La reincorporación a la actividad deportiva generalmente ocurre entre los 4 y 6 meses4, pero en este caso, la rehabilitación precoz y la condición de deportista activo podrían haber influido significativamente en esta rápida recuperación. La kinesiofobia, el miedo a la recaída, el apoyo social y la motivación del paciente son factores que también influyen considerablemente en el retorno al deporte5.
BIBLIOGRAFÍA
Rutgers C, Verweij LPE, Priester-Vink S, van Deurzen DFP, Maas M, van den Bekerom MPJ. Recurrence in traumatic anterior shoulder dislocations increases the prevalence of Hill-Sachs and Bankart lesions: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Jun;30(6):2130-2140. doi: 10.1007/s00167-021-06847-7. Epub 2022 Jan 6. PMID: 34988633; PMCID: PMC9165262.
Zhang M, Liu J, Jia Y, Zhang G, Zhou J, Wu D, Jiang J, Yun X. Risk factors for recurrence after Bankart repair: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2022 Feb 20;17(1):113. doi: 10.1186/s13018-022-03011-w. PMID: 35184753; PMCID: PMC8859902.
Kim K, Saper MG. Postoperative Management Following Arthroscopic Bankart Repair in Adolescents and Young Adults: A Systematic Review. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2020 Dec 15;2(6): e839-e845. doi: 10.1016/j.asmr.2020.05.016. PMID: 33364615; PMCID: PMC7754521.
García Germán Vázquez D, Menéndez Martínez P. Tratamiento artroscópico de las lesiones de Hill-Sachs en la inestabilidad glenohumeral. Técnica de <<remplissage>>. Acta Ortopédica Mexicana 2014, 28(6): Nov.- Dic .382-388.
Eshoj, H., Rasmussen, S., Frich, L.H. et al. A neuromuscular exercise programme versus standard care for patients with traumatic anterior shoulder instability: study protocol for a randomised controlled trial (the SINEX study). Trials 18, 90 (2017). https://doi.org/10.1186/s13063-017-1830-x
