AUTORES
- María Salomé Fernández Fernández. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Dabi Anquela Gracia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Sara Solanes Gracia. Terapeuta Ocupacional del Servicio Aragonés de Salud.
- Natalia Nerín Buen. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Cristina Montaner Allué. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
El síndrome de Haglund se caracteriza por una prominencia ósea del hueso calcáneo en su parte posterosuperior, conocida como deformidad de Haglund, de Mulholland o “pump bump”, asociado con una tendinopatía insercional del tendón de Aquiles y una bursitis retrocalcánea.
El síntoma predominante es el dolor en la zona posterior del talón, pudiendo llegar a ser limitante de la marcha. Será necesario un buen diagnóstico diferencial con otras patologías que igualmente cursan con dolor en la zona, para lo que podemos servirnos de las pruebas de imagen y una correcta exploración física.
El tratamiento planteado inicialmente será conservador, al menos durante 6 meses. Aunque en aproximadamente la mitad de los casos suele ser insuficiente teniendo que optar por técnicas quirúrgicas, ya sean abiertas, endoscópicas o mínimamente invasivas dependiendo del caso, ofreciendo todas ellas buenos resultados, sin olvidarnos de las complicaciones asociadas a la cirugía.
El síndrome de Haglund es una patología a tener en cuenta en pacientes con dolor en el retropié, que cuenta con un amplio espectro de opciones terapéuticas, haciéndose necesario un correcto diagnóstico diferencial.
PALABRAS CLAVE
Exóstosis calcánea posterior, bursitis retrocalcánea, osteotomía calcánea, deformidad de Haglund.
ABSTRACT
Haglund’s syndrome is characterized by a bony prominence of the calcaneus bone in its upper posterior part, known as Haglund’s deformity, Mulholland’s deformity or «pump knock», associated with insertional tendinopathy of the Achilles tendon and retrocalcaneal bursitis.
The predominant symptom is pain in the posterior area of the heel, which can limit walking. A good differential diagnosis with other pathologies that also cause pain in the area will be necessary, for which we can use imaging tests and a correct physical examination.
The treatment initially proposed will be conservative, at least for 6 months. Although in approximately half of the cases it is usually insufficient, having to opt for surgical techniques, whether open, endoscopic or minimally invasive depending on the case, all of them offering good results, without forgetting the complications associated with surgery.
Haglund syndrome is a pathology to be taken into account in patients with pain in the hindfoot, which has a wide spectrum of therapeutic options, making a correct differential diagnosis necessary.
KEY WORDS
Posterior calcaneal exostosis, retrocalcaneal bursitis, calcaneal osteotomy, Haglund deformity.
DESARROLLO DEL TEMA
La deformidad de Haglund fue descrita por primera vez por Patrick Haglund en 1927. También se la conoce como exostosis retrocalcánea, deformidad de Mulholland o «pump bump»1. Se caracteriza por una prominente tuberosidad calcánea posterosuperior, los tejidos blandos adyacentes pueden irritarse cuando este bulto óseo roza con zapatos rígidos o con la actividad deportiva intensa, generando inflamación de la zona y dolor, pudiendo asociarse con una tendinopatía aquílea insercional calcificada y bursitis retrocalcánea2.
Así pues, el síndrome de Haglund se caracteriza por una prominencia ósea del calcáneo posterosuperior (deformidad de Haglund), bursitis retrocalcánea y tendinopatía aquílea insercional3. La prominencia ósea produce un pinzamiento de la inserción del tendón y de la bursa lo que provoca inflamación, degeneración y se puede producir una rotura parcial o completa del tendón de Aquiles4. Como tendinitis insercional, no es raro apreciar edema óseo en la región posterior del calcáneo5.
El paciente va a describir dolor en la parte posterior del talón, además la palpación del tendón de Aquiles va a resultar molesta, así como la flexión dorsal del tobillo.
ETIOLOGÍA:
La etiología del síndrome de Haglund no se entiende completamente, ya que se han asociado numerosos factores estructurales y anatómicos con el síndrome, entre ellos, contractura del tendón de Aquiles, tobillo equino, varo de retropié y alineación valgo del antepié, pie cavo, y en general biomécanica alterada del pie3.
Además, la práctica deportiva intensa, en corredores principalmente, el uso de zapatos ajustados o mal ajustados también influyen en el desarrollo del síndrome. Independientemente de los factores intrínsecos subyacentes, se cree que el dolor se debe a la inflamación dentro de la bursa retrocalcánea y la vaina del tendón de Aquiles debido al pinzamiento mecánico por el contacto entre el tendón de Aquiles y la deformidad de Haglund3.
Se ha asociado con múltiples patologías como son la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes5.
Se trata pues de una afección idiopática. La edad de aparición suele ser en el adulto, a menudo bilateral, y encontramos mayor casuística entre las mujeres1.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basará en la sintomatología del paciente, así como en las pruebas de imagen.
En el examen físico podemos apreciar un abultamiento en la parte posterior del calcáneo, que en ocasiones aparece enrojecida y edematizada. El principal síntoma es el dolor en la parte posterior del talón, debido principalmente a los daños en el tendón y en la bursa. Suele predominar tras el descanso y al iniciar la marcha. Puede estar acompañado o no de cojera, tumefacción, eritema y tumefacción5.
En una radiografía lateral, encontraremos una prominencia ósea (lesión de Haglund) en la parte posterosuperior de la tuberosidad calcánea, signos de inflamación de la bursa calcánea y aumento de la densidad en las bursas preaquíleas. Estos hallazgos pueden estar asociados con un espolón calcáneo y formación ósea heterotópica en la inserción del tendón de Aquiles y dentro del tendón del mismo1.
Las mediciones radiográficas como el ángulo de Fowler-Pilliphs (ángulo formado entre la superficie posterior y la superficie plantar del calcáneo) y las líneas de paso paralelas se utilizan comúnmente para determinar el grado de prominencia2. Este método consiste en trazar una línea tangente a la superficie inferior del calcáneo, y otra paralela a esta en la cara superior, a la altura del punto más alto de la cara posterior de la superficie de la articulación subastragalina. Si la tuberosidad supera esta línea se considera deformidad de Haglund6. El ángulo de Fowler-Pilliphs se considera patológico cuando está por encima de 75º 5. Estos datos parecen no ser específicos, con escasa correlación con los síntomas y la exóstosis misma7, así la valoración radiográfica del síndrome de Haglund no debería determinar la decisión quirúrgica por sí sola, pero efectivamente nos sirve como complemento para la indicación del tratamiento y para evaluar la corrección anatómica realizada en caso de calcaneoplastia5.
El uso de la ecografía podrá darnos información sobre la inflamación de la bolsa retrocalcánea, así como el estado del tendón de Aquiles.
En el diagnóstico diferencial del síndrome de Haglund debemos incluir aquellas patologías causantes de talalgia posterior:
- Tendinopatías del tibial posterior.
- Tendinopatías del flexor largo del primer dedo.
- Tendinopatía peronea.
- Pinzamiento posterior del tobillo (con o sin los trigonum).
- Artrosis subastragalina.
- Síndrome del túnel del tarso posterior.
- Bursitis retrocalcánea.
- bursitis precalcánea.
- Procesos sistémicos que pueden manifestarse con patología tendinosa (lupus, enfermedad de Reiter, artritis reumatoide)5.
En los casos dudosos se realiza una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. Los signos que podemos encontrar son un espolón calcáneo posterosuperior con compresión del tendón de Aquiles. Puede haber engrosamiento sinovial asociado y acumulación en la bursa retrocalcánea con engrosamiento y alta señal en las fibras de inserción del tendón de Aquiles y edema en la almohadilla de grasa retroaquílea adyacente. Todos estos hallazgos son consistentes con tendinosis aquílea con bursitis retrocalcánea y retroaquílea1.
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
El tratamiento conservador se basa en:
- uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
- modificaciones en el calzado (evitar zapatos ajustados o con contrafuerte rígido en el talón y elevación del talón).
- órtesis de tobillo-pie incluso inmovilización temporal con escayola.
- fisioterapia (estiramiento y fortalecimiento del gastrocnemio y el sóleo mediante el uso de ejercicios excéntricos, ondas de choque, electrólisis percutánea intratisular).
- modificaciones de la actividad física2.
No se recomiendan las infiltraciones locales de corticoide por la posibilidad de inducir una tendinopatía aquílea degenerativa que pueda conllevar la rotura del tendón5.
Se ha informado que las tasas de fracaso del tratamiento conservador son de hasta el 50%3 y es en el caso de que estas medidas sean ineficaces es cuando se planteará el abordaje quirúrgico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
La intervención quirúrgica debe plantearse en los casos en los que el tratamiento conservador no haya tenido éxito en un periodo superior a los 6 meses4.
En este sentido, existen diferentes opciones entre las que se incluyen la cirugía mínimamente
invasiva, la artroscópica y la cirugía abierta.
El método más empleado, especialmente en casos de deformidad marcada, es la cirugía abierta con desinserción tendinosa, calcaneoplastia y reinserción tendinosa5.
Tanto la cirugía abierta como la endoscópica para la deformidad de Haglund han demostrado lograr buenos resultados, mejorando significativamente los resultados funcionales, y la satisfacción del paciente después de la operación.
La cirugía endoscópica para la deformidad de Haglund no es inferior a la cirugía abierta. Los posibles beneficios de la cirugía endoscópica incluyen una mejor estética, tiempos quirúrgicos más cortos y tasas de complicaciones más bajas. Existe una curva de aprendizaje pronunciada para la cirugía endoscópica y requiere buenas habilidades quirúrgicas y comprensión de las relaciones anatómicas. Se requieren más estudios para validar y optimizar aún más estas técnicas quirúrgicas2.
La calcaneoplastia endoscópica ha ganado popularidad con informes de mejores resultados informados por los pacientes, menores tasas de complicaciones, tiempos de recuperación más cortos y rehabilitación funcional más temprana en comparación con las técnicas abiertas. Sin embargo, la patología intratendinosa puede ser difícil de abordar con un abordaje endoscópico3.
Posibles complicaciones de la cirugía:
- Parestesias transitorias alrededor de la herida.
- Infección superficial de la herida y retraso en la cicatrización.
- Hematoma extenso.
- Rotura del tendón de Aquiles: la resección excesiva del calcáneo y el desbridamiento del tendón de Aquiles son factores de riesgo.
- Síndrome de dolor regional complejo.
- Cicatrices hipertróficas
- Neuropatías de nervio sural.
- Entumecimiento del talón.
- Trombosis venosa profunda.
El campo del tratamiento se abre también hacia los abordajes percutáneos, mínimamente invasivos y pueden ofrecer una opción alternativa para pacientes con patología intratendinosa3, pero aún no hay suficiente evidencia en este tipo de intervenciones.
REHABILITACIÓN POSTCIRUGÍA:
Tras la cirugía abierta los tiempos de inmovilización varían en función de la intervención de 2 a 6 semanas, y posteriormente en ocasiones se coloca una bota o férula para caminar y proteger el tendón. La descarga completa del miembro puede ser de hasta seis semanas. El tiempo de vuelta a las actividades normales puede llegar a ser de 36 semanas.
En el caso de las cirugías endoscópicas los tiempos de recuperación se acortan, siendo la inmovilización y descarga de unas 2 semanas, y colocación de una férula para caminar después en algunos casos. El regreso a las actividades diarias normales se encuentra entre las 6 y las 12 semanas.
Algunos artículos sugieren que tanto la resección de Haglund como la no resección brindarían resultados funcionales satisfactorios, teniendo la no resección la ventaja de la vuelta más temprana a la actividad normal del paciente, desaconsejando así la resección a menos que el pinzamiento entre la deformidad y el tendón de Aquiles sea grave4.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Yuen WLP, Tan PT, Kon KKC. Surgical Treatment of Haglund’s Deformity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 14(7):e27500.
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4. Ma L, Chang L, Gong Y, Wang Y, Bian X, Hu C, et al. Haglund resection versus Haglund non-resection for calcific insertional Achilles tendinopathy with Haglund deformity: A retrospective study. Foot Ankle Surg. 1 de julio de 2024;30(5):432-9.
5. Cuesta-Saiz L, Blasco-Mollá MC, Forriol-Brocal F. Resultados clínicos y radiológicos tras el tratamiento quirúrgico del síndrome de Haglund mediante desinserción completa, calcaneoplastia y reinserción en doble hilera del tendón de Aquiles. Rev Pie Tobillo [Internet]. junio de 2022 [citado 21 de diciembre de 2024];36(1). Disponible en: https://fondoscience.com/pieytobillo/vol36-num1/fs2104010-resultados-tras-tratamiento-quirurgico-sindrome-haglund
6. Jiménez Martín F, Alonso Valdazo MD, Díaz Peña G, Fernández Leroy J, Hernández Herrero D, Díaz García F. Síndrome de Haglund. A propósito de 2 casos. Reumatol Clínica. 1 de enero de 2016;13(1):37-8.
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