Cuidados de enfermería en la esquizofrenia. Artículo monográfico

 

AUTORES

1. Beatriz Alfaro Abellanas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Arrabal. Zaragoza. España.
2. Sandra Marzo Beltrol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza. España.
3. Paula Ortega Poza. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Especialista de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza. España.
4. Ignacio García Ascaso. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero del Centro de Salud Parque Goya. Zaragoza. España.
5. Cristina Forner Roque. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Arrabal. Zaragoza. España.
6. Cristina Morales Sánchez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud La Jota. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es explicar qué es la esquizofrenia dentro del conjunto de las enfermedades mentales ya que es una de las más habituales.

El trabajo se centra en saber identificar sus tipos, su etiología, sus síntomas y consecuencias.

Entre sus causas podemos destacar la influencia de drogas, la genética y el nivel socioeconómico. Distinguimos sus síntomas entre negativos y positivos, destacando entre estos últimos, las alucinaciones y el pensamiento desorganizado.

El diagnóstico de esta enfermedad lo realiza un personal cualificado mediante entrevistas clínicas tanto con el paciente como con la familia. Además, lo complementan con otras pruebas médicas.

Dentro del marco de las consecuencias encontramos las que repercuten en el entorno familiar y social, las que afectan económicamente, y aquellas en las que se percibe un cambio en la conducta del paciente destacando agresividad y menor autonomía. Unido a estos cambios hay mayor susceptibilidad de desarrollar una adicción a las drogas.

Para el tratamiento de un paciente con esquizofrenia serían indispensables distintos medicamentos que se desarrollaron a partir de la Clorpromazina.

Las recaídas pueden ser causadas por la poca consciencia de la enfermedad, el consumo de estupefacientes y factores estresantes diarios.

El método de prevención se centra en evitar la re-hospitalización más que en el origen en sí de la enfermedad ya que este no está totalmente definido. Esta prevención se lleva a cabo con la psicoeducación dirigida al paciente y a su entorno cercano tanto familiar como social.

La enfermería está directamente implicada en el proceso de mejora y cuidado de esta enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad mental, esquizofrenia, síntomas, drogas.

ABSTRACT

The objective of this work is to explain what schizophrenia is within the group of mental illnesses since it is one of the most common.

The work focuses on identifying its types, etiology, symptoms and consequences.

Among its causes we can highlight the influence of drugs, genetics and socioeconomic level. We distinguish its symptoms between negative and positive, highlighting among the latter hallucinations and disorganized thinking.

The diagnosis of this disease is made by qualified personnel through clinical interviews with both the patient and the family. In addition, they complement it with other medical tests.

Within the framework of the consequences, we find those that have an impact on the family and social environment, those that affect economically, and those in which a change in the patient’s behavior is perceived, highlighting aggressiveness and less autonomy. In addition to these changes, there is a greater susceptibility to develop drug addiction.

For the treatment of a patient with schizophrenia, various drugs developed from Chlorpromazine would be indispensable.

Relapses can be caused by poor awareness of the disease, narcotic drug use and daily stressors.

The prevention method focuses on avoiding re-hospitalization rather than on the origin of the disease itself as this is not fully defined. This prevention is carried out with psychoeducation aimed at the patient and his or her close family and social environment.

Nursing is directly involved in the process of improvement and care of this disease.

KEY WORDS

Mental disorders, schizophrenia, symptoms, drugs.

DESARROLLO DEL TEMA

La esquizofrenia es una de las enfermedades más destacadas dentro del grupo de los problemas de la salud mental. Afecta a algunas funciones cerebrales como el pensamiento, la percepción, las emociones y la conducta; por tanto, presenta consecuencias en el ámbito social, laboral y personal de la persona que la padece.

La importancia de esta patología reside en que es considerada la principal enfermedad mental con una gran afectación psiquiátrica. Causa un gran impacto social en torno a la familia y el trabajo y su tratamiento tiene un elevado coste económico.

Aspectos generales:

La esquizofrenia es una enfermedad muy compleja y frecuente que la padece aproximadamente un 1% de la población general (21 millones de personas). Su origen es muy difuso y variado, pudiendo ser producido tanto por factores genéticos como factores ambientales¹.

Es una enfermedad que se caracteriza por síntomas que producen distorsión del pensamiento, de las percepciones, las emociones, el lenguaje, la conciencia y la conducta. En ocasiones, los enfermos pueden experimentar delirios².

Las personas con esquizofrenia poseen más probabilidades de fallecer a edades tempranas que el resto de la población. Más concretamente entre 2 y 2,5 veces más². Su expectativa media de vida es 15 años menos que la de la población general. Esto es causado, por lo general, debido a que los pacientes que padecen esta patología suelen desarrollar, como consecuencia de esta, otras enfermedades tales como enfermedades cardiovasculares, metabólicas, endocrinas, neurológicas, infecciosas y trastornos por abuso de sustancias³.

Los pacientes esquizofrénicos suelen sufrir conductas de discriminación, estigmatización y violación de sus derechos humanos². Las personas, generalmente, suelen rechazar y tratar de diferente forma a las personas esquizofrénicas, cuando realmente, no conocen la enfermedad. Dicho estigma social es una causa adicional que incrementa, sin ninguna necesidad, los problemas de la enfermedad. Además, supone un obstáculo para el desarrollo exitoso del tratamiento y de la posterior recuperación del paciente¹.

La esquizofrenia es tratable, pero como ya se ha mencionado, el tratamiento puede verse afectado por varias causas². Estudios muestran que, tras el primer episodio, algunas personas con esquizofrenia, una vez dados de alta del hospital, abandonan con frecuencia el tratamiento.

Además, es una enfermedad que conlleva riesgo de recaída. Dicho riesgo gira en torno al 3,5 – 10% al mes. En estos momentos es muy importante la intervención del personal de enfermería ya que desempeña un papel fundamental en la adherencia terapéutica¹.

Podemos clasificar la esquizofrenia en varios tipos, definidos por los síntomas que predominan en la evaluación del paciente⁴.

• Esquizofrenia paranoide: Ideas delirantes y/o alucinaciones auditivas.
• Esquizofrenia catatónica: Marcada alteración psicomotora. Abundante sintomatología negativa (catalepsia, negativismo, mutismo).
• Esquizofrenia desorganizada: Conductas caóticas, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y alteraciones marcadas en las emociones.
• Esquizofrenia indiferenciada: Aquí se engloban todas aquellas esquizofrenias que no presentan características para clasificar en las tres categorías mencionadas.
• Esquizofrenia residual: Ausencia de sintomatología de las esquizofrenias anteriormente descritas o aparición de forma tenue.

 

Causas:

La etiología de la esquizofrenia ha sido y es un campo muy estudiado por científicos y médicos, sin que, hasta la fecha, se tengan resultados completamente válidos.

Se pueden distinguir cinco factores que influyen o colaboran en la aparición de la esquizofrenia. Estos son: genéticos, ambientales, neuropatológicos, consumo de sustancias, y, finalmente, psico-socioculturales⁵.

Para que la patología se desarrolle, no siempre se da claramente uno de los factores citados, sino que puede ser causada por la interacción de varios de ellos.

En cuanto a los factores genéticos, estudios han afirmado la existencia de dichos factores involucrados en el desarrollo de esquizofrenia siendo señalados como los más importantes que determinan la aparición de la enfermedad. El desarrollo de técnicas para estudiar el genoma ha permitido estudiar cuales son las variaciones en la secuencia y estructura del genoma que producen el desarrollo de la enfermedad⁶. Se han llevado a cabo numerosos estudios cuyos resultados estiman que los familiares de primer grado (hermanos, padres e hijos) de los pacientes esquizofrénicos poseen 10 veces más riesgo de presentar la enfermedad que la población general. El modo de herencia de la esquizofrenia es complejo ya que no sigue el patrón de herencia mendeliana. La manifestación del fenotipo esquizofrenia dependerá de la interacción conjunta de factores genéticos y ambientales⁵.

La mayoría de los factores ambientales actúan durante el embarazo o parto. Durante el embarazo destacan la incompatibilidad de Rh, extracción con asistencia de aspiradora, hipoxia, muerte de familiar cercano durante el primer trimestre del embarazo y deficiencia materna de hierro. Durante el parto puede producirse infección por virus herpes simplex tipo 2, gripe, rubéola, toxoplasmosis, entre otros.

Entre los factores neuropatológicos, podemos agrupar hallazgos de tipo neuroanatómico y funcional como la dilatación de los ventrículos cerebrales, la atrofia cerebral con disminución de masa y el peso cerebrales. También hay enfermos que presentan pérdidas neuronales y alteraciones en el tamaño y forma de las neuronas⁷.

El consumo de sustancias de forma incontrolada puede desencadenar un trastorno por uso de sustancias (TUS). Este factor actúa, principalmente, en la adolescencia y edad adulta. Gran parte de las manifestaciones psicopatológicas asociadas al consumo de sustancias mejoran e incluso desaparecen cuando los pacientes son desintoxicados. Por el contrario, hay algunos que persisten tras la abstinencia.

Finalmente, tenemos los factores psico-socioculturales. En ellos se puede destacar que los conflictos personales provocarían frustraciones en la persona. Ello afectaría muy gravemente en el primer año de vida del niño⁵.

Clínica:

Gracias a la obra de Emil Kraepelin conocemos el origen de las clasificaciones en psiquiatría. Este psiquiatra alemán distinguió la enfermedad maniacodepresiva de la demencia precoz (a la cual posteriormente Bleuer denominaría esquizofrenia).

En la esquizofrenia se manifiestan una serie de síntomas específicos que la caracterizan. Las manifestaciones de la esquizofrenia afectan especialmente al pensamiento y a la conducta, siendo diferente de una persona a otra. Dentro de estos signos podemos distinguir dos tipos: negativos y positivos⁸.

El hecho de que los síntomas se clasifiquen en negativos y positivos no influye en el pronóstico de la patología, ni en la vida diaria del paciente.

Ambos grupos de síntomas de la esquizofrenia son adversos para el paciente y requieren vigilancia para que éste sea capaz de llevar una vida adecuada¹⁰.

• Síntomas positivos:

 

El paciente aún no es consciente de que padece la enfermedad por lo que no se recomienda enfrentarse con él, poniendo en duda sus pensamientos. Los síntomas son:

– Alucinaciones: percepción sin objeto real con convicción del individuo. Las más frecuentes son visuales y auditivas.

– Ideas delirantes: ideas equivocadas de lo que sucede alrededor del paciente. Pueden ser creencias extrañas (por ilógicas e inalcanzables) o no extrañas (factibles, aunque falsas).

– Lenguaje y pensamiento desorganizados: incapacidad de coordinar y expresar el pensamiento de manera estructurada. Los pacientes realizan cambios rudos e irracionales en las conversaciones. Ciertos autores consideran el pensamiento desorganizado la particularidad más significativa de la esquizofrenia.

– Comportamiento desorganizado: caracterizado por una postura infantil, apariencia física o ropaje extraño, impulsividad, catatonia, agresividad, inconvenientes para cumplir horarios, retraimiento, etc⁸.

• Síntomas negativos:

 

Engloban conductas disminuidas, o completamente inexistentes en el paciente, que son usuales y frecuentes en la población. Nos indican un empobrecimiento de la personalidad del paciente principalmente en su estado anímico y en sus relaciones sociales. Son más dificultosos de detectar¹⁰.

• Abulia: incapacidad para empezar y persistir en tareas dirigidas a un fin.
• Alogia: escasez en el lenguaje con respuestas escuetas y escasos de contenido.
• Falta de energía y motivación.
• Trastornos emocionales: pérdida de capacidad de experimentar placer y de expresar emociones, afecto inapropiado a los estímulos que lo rodean, melancolía, falta de confianza en sí mismo, sentimientos de incapacidad.
• Retraimiento social: disminución del interés por relacionarse y por las experiencias sociales. Expresan una naturalidad mínima en la comunicación con las demás personas⁸.

 

Diagnóstico:

El diagnóstico de la esquizofrenia está basado primordialmente en las entrevistas clínicas del psiquiatra con el paciente, así como con la familia. Es frecuente efectuar una historia clínica minuciosa y pruebas adicionales que pueden afirmar el diagnóstico y descartar otras probables enfermedades.

También se podrían efectuar tanto exámenes médicos y análisis de sangre, como un escáner cerebral con el objetivo de verificar si puede contemplarse alguna anomalía en una imagen o en alguna de las mediciones. Asimismo, las pruebas son realizadas para descartar la probabilidad de que estén consumiendo drogas que puedan inducir una psicosis¹¹.

Muchos de los pacientes con esquizofrenia tienen el equilibrio electrolítico afectado por el consumo de grandes cantidades de líquidos, lo que provoca la alteración en la densidad de la orina¹².

Además de las pruebas médicas y de la entrevista con el psiquiatra, sería necesario realizar una serie de encuentros con la familia o el entorno social más cercano del paciente, para determinar el diagnóstico, y saber con seguridad cuáles son los signos exactos, si existía un motivo que haya impulsado la manifestación y la manera en que la persona se relaciona con su entorno a partir de la expresión de los síntomas¹⁰.

De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), Quinta Revisión, el cual contiene la clasificación de los trastornos mentales y la descripción de las características diagnósticas¹³, la esquizofrenia es identificada por la expresión de síntomas de pensamiento desordenado manifestado en comportamientos desorganizados y en el habla, junto con la disfunción en el ámbito emocional¹⁴.

El DSM establece diferentes criterios (similares desde 1980) en los que los médicos deben basarse y que son necesarios evaluar:

1. Los síntomas característicos: solo es necesario presentar dos signos propios de la enfermedad como alucinaciones y delirios en tiempo de un mes, para diagnosticarla. A veces se presentan síntomas negativos al principio.
2. Disfunción social/laboral: afectación en los diferentes ámbitos del entorno de la persona, como el trabajo, las relaciones sociales y el autocuidado.
3. Duración: los signos de la esquizofrenia deben manifestarse durante por lo menos 6 meses.
4. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo.
5. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: los síntomas no proceden del abuso de drogas, alcohol o medicamentos.
6. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si el paciente padece otra enfermedad como puede ser el autismo, solo se diagnosticaría la esquizofrenia si los síntomas se manifiestan durante más de un mes seguido¹⁵.

 

Una vez evaluados e identificados todos estos síntomas, la persona que los padece sería oficialmente diagnosticada de esquizofrenia.

Consecuencias:

La primera respuesta de la familia del paciente afectado es una gran preocupación, debida mayormente al desconocimiento de esta enfermedad y a su heterogeneidad, pues su evolución puede ser muy variada, y no es posible de predecir en las fases tempranas. Además, la preocupación también se dirige al cómo será aceptado el enfermo en la sociedad, teniendo en cuenta que la mayoría de las enfermedades mentales reciben la etiqueta de “locura” entre la gente que las desconoce⁸.

El desarrollo de la esquizofrenia provoca más dificultades para lograr el mismo nivel de funcionamiento que si no se padeciera la enfermedad.

Debido a que la esquizofrenia, por lo general, suele comenzar a desarrollarse a edades tempranas, supone la ruptura del proceso de desarrollo vital y personal del individuo en la mayoría de sus vertientes: relaciones sociales, estudios, carrera y proyección profesional, adquisición de aptitudes y herramientas para llevar una vida independiente, relaciones afectivas como la amistad y el noviazgo.

Por otro lado, las dificultades cognitivas retrasan o impiden el aprendizaje y el correcto desarrollo de las tareas académicas o laborales. Las alteraciones cognitivas no implican una disminución de la capacidad intelectual, sino que la obstaculizan.

Lo más común en la psicosis es la falta de conciencia de enfermedad (insight), debida a dos factores: el deterioro progresivo propio de la esquizofrenia y la no aceptación de la enfermedad. Ambos hacen que el tratamiento a seguir sea más dificultoso y angustioso, y puede llevar incluso a una sintomatología depresiva.

Otros aspectos de la persona se suelen ver alterados también por esta enfermedad: el descontrol de las emociones, el incremento de la impulsividad, las relaciones interpersonales dificultosas por la falta de empatía y la aparición de paranoidismo.

Normalmente, se asocia la enfermedad esquizofrénica con la agresividad. Sin embargo, verdaderamente está más ligada con la impulsividad y el surgimiento de conductas extrañas. Debemos tener en cuenta que la enfermedad se asienta sobre una personalidad previa, la cual determinará en todo momento su desarrollo.

Casi un 50% de los pacientes se inicia en el consumo de tóxicos, especialmente alcohol y cannabis. Debemos tener en cuenta que la susceptibilidad por parte de los pacientes de desarrollar una conducta dependiente como ésta, es 4 veces mayor que la de una persona sana. Sobre esto hay diversas hipótesis, como la de la automedicación, según la cual la adicción supondría un alivio de los síntomas de la enfermedad y de la medicación, u otra que dice que la adicción es otro síntoma más de la esquizofrenia. Lo que está claro es que la esquizofrenia disminuye el autocontrol.

Dicho consumo, a pesar de la sensación de “falsa felicidad” que crea, agrava el pronóstico de la enfermedad, dificulta el tratamiento e incrementa la agresividad. Es fundamental incidir en realizar hábitos saludables desde el comienzo de la enfermedad.

La autonomía del paciente también se ve afectada. Esto se explica por la pérdida de la captación de la realidad y la presencia de ideas delirantes o alucinaciones en las que nada puede hacer a nivel personal. Esto se aprecia sobre todo en las fases agudas, donde el individuo se siente incapaz de gobernarse a sí mismo. Las alucinaciones y delirios de los que se traducen conflictos con las personas que piensa que le perjudican o vigilan, conflictos con su cónyuge por ideación celotípica, búsqueda de diagnóstico y tratamiento por creencia de enfermedades no existentes, etc.⁸.

Finalmente, moviéndonos ahora a la dimensión económica, se estima que la media de costes de la esquizofrenia en su conjunto (hospitales, tratamiento…) representa el 1.1% del desembolso económico destinado a la salud a nivel internacional. Por lo tanto, se observa que esta patología tiene una carga importante a nivel social ¹⁶.

Tratamiento:

El tratamiento de la esquizofrenia es fundamentalmente farmacológico en la fase aguda y se complementa en las siguientes etapas con ayudas sociales. Anteriormente, se limitaba a tratamientos físicos con una eficacia limitada, y al cuidado del paciente en centros especializados. No fue hasta el siglo XX cuando se descubrió el primer antipsicótico, la Clorpromazina. Su gran eficacia le permitía controlar los síntomas de esta enfermedad, al igual que las alucinaciones y las ideas delirantes. Se les denominó antipsicóticos típicos. Hoy en día existen los antipsicóticos atípicos que se diferencian de estos anteriores en que son mejor tolerados físicamente y disminuyen los efectos secundarios⁸.

Uno de los principales aspectos de la evolución de los pacientes con EFQ (un tipo de tratamiento antipsicótico atípico), es la adherencia al tratamiento. Esto se refiere a la asistencia de los pacientes a las citas médicas para el control psiquiátrico y el seguimiento de la prescripción médica. La respuesta del paciente es siempre individual. Al igual que en otros muchos tratamientos, en este también existen recaídas. La causa más reciente es el mal cumplimiento del tratamiento antipsicótico. En el momento en el que los pacientes dejan la medicación tras el primer episodio, el riesgo de recaer aumenta exponencialmente¹⁷.

Tras ver el escaso mantenimiento de estos tratamientos, se desarrollaron los antipsicóticos LAI. De éstos se sabe el dolor que causa la inyección y la falta de flexibilidad en cuanto a la dosis recetada. Estas desventajas se compensan con la gran adherencia en los primeros episodios de la enfermedad. Además, este tratamiento no necesita una administración diaria, lo cual puede resultar más sencillo y práctico para los pacientes¹⁸.

Según un estudio realizado el 21 de noviembre de 2017, el fármaco Memantina es considerado beneficioso para pacientes con esquizofrenia. Se ha demostrado que mejora los síntomas negativos, la cognición y la psicopatología en general, pero no la depresión. Consiste en un tratamiento de 6 a 12 semanas con una dosis de 20 mg por día. Aunque se ha conseguido conocer algún aspecto más sobre este medicamento, todavía no se asegura un buen funcionamiento del mismo¹⁹.

Siempre cabe la posibilidad de que existan pacientes que no respondan adecuadamente a los tratamientos. Para evitarlo se han desarrollado terapias mediadas con ordenadores, es decir, que el paciente se encuentra en un medio de realidad virtual y tiene el poder de manejar su trastorno. Esta actividad está totalmente controlada por un experto, lo cual no hace peligrar al paciente²⁰.

Prevención:

La esquizofrenia se cree que se debe a una serie de alteraciones en algunas sustancias químicas del cerebro entre las que está implicada fundamentalmente la dopamina, que es un neurotransmisor que interviene en muchísimos procesos cerebrales. Esta sustancia aumenta su actividad durante la enfermedad, es por ello por lo que los fármacos empleados en el tratamiento de la esquizofrenia bloquean esta sustancia.

Por tanto, los tratamientos que existen hoy día no eliminan el origen de los síntomas, sino que se centran en la mejora de la funcionalidad del paciente, intentando que este lleve una mejor vida teniendo en cuenta su enfermedad.

El método más universal y efectivo es la psicoeducación dirigida a los familiares del individuo afectado. Tan pronto como la enfermedad sea diagnosticada, se debe empezar a llevar a cabo esta técnica, que consiste, principalmente, en hacer conocer a la familia la enfermedad en todas sus vertientes: sus síntomas, sus consecuencias, las dificultades que puedan surgir, el tratamiento a seguir, etc. Cuanto mayor sea su conocimiento más fácil les será sobrellevar y aceptar la enfermedad, y tratar de manera correcta al afectado.

Tras numerosos estudios y revisión de artículos científicos se ha comprobado que el tratamiento citado es efectivo en un 90% de los casos. La psicoeducación se aplica sobre los afectados y sus familiares a través de una serie de sesiones de terapia cognitivo-conductual.

Se logra con ello satisfacer las necesidades específicas, socioafectivas, y sobre todo lograr que los familiares se involucren directamente con el fin de que lleguen a ser socios activos del tratamiento.

En definitiva, esta terapia es esencial para entender, enfrentar y resolver los problemas que lleva consigo la esquizofrenia, y cada vez se pone más en práctica en centros psiquiátricos y hospitalarios, más aún cuando en nuestra sociedad, como en muchas otras, el pilar fundamental en el que se sustenta alguien es la familia²².

Recaídas:

Como ya hemos mencionado anteriormente el principal tratamiento para reducir los síntomas de la esquizofrenia son los fármacos antipsicóticos, pero estos fármacos no son suficientes para dominar la enfermedad y evitar las recaídas. A los pacientes aparte de su tratamiento a base de fármacos se les debe ofrecer tratamiento psicoterapéutico complementario. Este tratamiento es personalizado para los diferentes pacientes teniendo en cuenta sus características clínicas y sus necesidades.

Según un estudio reciente, entre los tratamientos psicoterapéuticos más utilizados con pacientes de esquizofrenia destaca la terapia cognitivo-conductual. Dicha terapia utiliza la discusión de sentimientos y pensamientos con la finalidad de lograr un mejor entendimiento de los síntomas y modificar la conducta del paciente evitando futuras recaídas²³.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Serrano D. Estigma social y adherencia terapéutica en la esquizofrenia. España: Universidad de Jaén; jun 2015.
2. OMS | Esquizofrenia. WHO. 2016.
3. Sáiz Ruiz. J, Bobes García. J, Vallejo Ruiloba. J, Giner Ubago. J. Consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia de las Sociedades Españolas de Psiquiatría y de Psiquiatría Biológica. España: Universidad de Alcalá de Henares, Universidad de Oviedo, Universidad Central, Universidad de Sevilla.
4. Abeleira Padín G. Esquizofrenia. Cuadernos del Tomás, ISSN 1889-5328, Nº 4, 2012, págs 151-172. 2012.
5. Chinchilla Moreno A, Médico Jefe de la Sección de Psiquiatría. Las esquizofrenias. Sus hechos y valores clínicos y terapéuticos. Elsevier. España: Hospital Universitario Ramón y Cajal. 2007, págs 41-48.
6. Aguilar-Valles A. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES GENÉTICOS EN LA ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA. Acta Biológica Colombiana. 2017;16(3).
7. Gejman PV, NorthShore University HealthSystem Research Institute E, USA, The University of Chicago C, USA, Sanders AR, NorthShore University HealthSystem Research Institute E, USA, The University of Chicago C, USA. La etiología de la esquizofrenia. Medicina (B Aires). 2012;72(3):227-34.
8. Chinchilla Moreno A, Médico Jefe de la Sección de Psiquiatría. Las esquizofrenias. Sus hechos y valores clínicos y terapéuticos. Elsevier. España: Hospital Universitario Ramón y Cajal. 2007, págs 255-256.
9. Webconsultas Revista de salud y bienestar (Internet). Madrid: González Núñez H; (citado 26 Nov 2017).Disponible en: http://www.webconsultas.com/esquizofrenia/sintomas-de-la-esquizofrenia-529
10. Miret S, Fatjo-Vilas M, Peralta V, Fananas L. Basic symptoms in schizophrenia, their clinical study and relevance in research. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2016;9(2):111-22.
11. Ramírez Nebreda N. Trastornos psicóticos, esquizofrenia. En: Cabanyes Truffino J, et al. La salud mental y sus cuidados. 3ª edición. Navarra: EUNSA; 2012. p. 415-421.
12. Esquizofrenia 24×7 (Internet). Madrid: Janssen; (actualizado 23 May 2017; citado 26 Nov 2017). Disponible en: https://www.esquizofrenia24x7.com/sobre-esquizofrenia/sintomas-esquizofrenia
13. Campero-Encinas D, Campos-Lagrava H, Lic. Campero Encinas M. Esquizofrenia: la complejidad de una enfermedad desoladora. Rev Cient Cienc Méd. 2009; 12 (2): 34
14. Vivien Chan MD. Schizophrenia and Psychosis: Diagnosis, Current Research Trends, and Model Treatment Approaches with Implications for Transitional Age Youth. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America (Internet). 2017 (abril 2017); 26 (2): 341-366. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1056499316301274
15. Charrier N, Chevreul K, Durand-Zaleski I. [The cost of schizophrenia: a literature review]. Encephale. 2013;39 Suppl 1:S49-56.
16. Gutiérrez-Achury AM, Vanegas-Vidal M, Salazar-Díaz LI, Arias GMA. Pharmacological and non-pharmacological factors affecting the adhesion to treatment of schizophrenic discharged patients from mental institution of University Hospital in Neiva between january and june Brasso C, Bellino S, Bozzatello P, Montemagni C, Rocca P. Role of 3-monthly long-acting injectable paliperidone in the maintenance of schizophrenia.  Neuropsychiatr Dis Treat. 132017. p. 2767-79.
17. Andrade C. Memantine as an Augmentation Treatment for Schizophrenia: Limitations of Meta-Analysis for Evidence-Based Evaluation of Research. The Journal of Clinical Psychiatry. 2017.
18. Fernández-Caballero A, Navarro E, Fernández-Sotos P, González P, Ricarte JJ, Latorre JM, et al. Human-Avatar Symbiosis for the Treatment of Auditory Verbal Hallucinations in Schizophrenia through Virtual/Augmented Reality and Brain-Computer Interfaces. Front Neuroinform. 2017;11.
19. Caqueo-Urízar A. Schizophrenia: Impact on Family Dynamics | SpringerLink. 2017.
20. Valenzuela A. EL PORQUÉ DE LA CIENCIA | ¿Por qué se produce la esquizofrenia? – RTVE.es. 2011.
21. Armas Dediós FM. EFECTIVIDAD DE LA PSICOEDUCACIÓN DIRIGIDA A LOS FAMILIARES EN LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS DE LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA, Universidad Privada Norbert Wiener. 2016.
22. García Valencia J, Ahunca Velásquez LF, Bohórquez Peñaranda A, Gómez Restrepo C, Jaramillo González LE, Palacio Acosta C. tratamiento con intervenciones psicoterapéuticas en la fase aguda y de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia. Rev Colomb Psiquiat. 2014;44(S1):90–100.