Nª de DOI:10.34896/RSI.2025.79.55.001
AUTORES
- José Izaguirre Fernández. Escuela Universitaria Gimbernat-Cantabria (adscrita a la UC). Cantabria, España.
- María Sierra Peña. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Cantabria, España.
- Nuria Martín Pozuelo. Fisioterapeuta y Doctora en Neurociencias. España.
RESUMEN
Objetivos: el objetivo de este estudio es comparar el efecto de un programa de ejercicios realizados mediante el sistema Nintendo Wii Fit™, respecto al uso de una cinta andadora eléctrica, para tratar la inestabilidad en la Enfermedad de Parkinson. De forma secundaria, se busca valorar el grado de satisfacción de los participantes con la terapia recibida.
Método: el diseño del estudio es un ensayo clínico aleatorio a simple ciego. El grupo de intervención recibió 12 sesiones de ejercicios, usando el sistema Nintendo Wii Fit™. El grupo control recibió 12 sesiones de entrenamiento sobre una cinta andadora. Escalas usadas: Escala de Berg, Timed up and Go, y la app de Android Accelerometer Analyzer para registrar los datos del acelerómetro de un smartphone en apoyo unipodal, pies en tándem y el test Timed up and Go.
Resultados: se reclutaron 9 participantes. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la Escala de Berg (p = 0,065), el Timed up and Go (p = 1,000), ni en los datos del acelerómetro en los ejes X, Y y Z; en tándem (p = 0,413, p = 0,730, p = 0,730), apoyo unipodal (p = 730, p = 190, p = 413) ni en el test Timed up and Go (p = 0,556, p = 730, p = 0,286). Los participantes percibieron ambas terapias de forma positiva.
Discusión: los resultados sugieren que el uso del sistema Nintendo Wii Fit™ es eficaz para tratar la inestabilidad en personas con Enfermedad de Parkinson, si bien no presenta ventajas estadísticamente significativas respecto al uso de una cinta andadora. Sin embargo, hay evidencia contradictoria respecto a su efecto a medio y largo plazo, por lo que se requieren más estudios para valorar su utilidad.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad de Parkinson, equilibrio postural, ejercicio terapéutico, satisfacción del paciente.
ABSTRACT
Objetives: The aim of this study is to compare the effect of a Nintendo Wii Fit™ exercise program to a treadmill training program, in order to treat instability in Parkinson’s Disease, and to assess the satisfaction level of participants with the treatment received.
Method: The design of the study is a single-blind, randomized clinical trial. Subjects in the intervention group received 12 Nintendo Wii Fit™ exercise sessions whereas subjects in the control group received 12 treadmill training sessions. Outcome measures: Berg Balance Scale, Timed up and Go and an Android app, Accelerometer analyzer, in order to register the data from a smartphone’s accelerometer during tandem stance, unipodal stance and Timed up and Go test.
Results: 9 participants were recruited. There were no statistically significant differencies in Berg’s Balance Scale (p = 0,065), Timed up and Go (p = 1,000), and accelerometry data obtained on axis X, Y and Z in tandem stance (p = 0,413, p = 0,730, p = 0,730), unipodal stance (p = 730, p = 190, p = 413) and Timed up and Go test (p = 0,556, p = 730, p = 0,286). Participants perceived both therapies as positive.
Discussion: Results suggest that Nintendo Wii Fit™ is an effective tool to treat instability in Parkinson’s Disease, although it shows no statistically significant advantages over the use of a treadmill. However, evidence over its mid and long-term effect is contradictory; more research is required in order to assess its usefulness.
KEY WORDS
Parkinson’s Disease, postural balance, exercise therapy, patient satisfaction.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Parkinson (EP) se encuadra dentro de las enfermedades neurológicas degenerativas crónicas, asociada a la muerte o pérdida de función de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra y al acúmulo de agregados de alfa-sinucleina (cuerpos de Lewi) 1,2. Esto produce una alteración de las vías dopaminérgicas, implicadas en toda una variedad de funciones cerebrales relacionadas con el movimiento, la cognición, el sistema de recompensas y diversos procesos del sistema autónomo1,3. Sin embargo, existen otras alteraciones no relacionadas con el déficit de dopamina, sino con afectación de otras áreas cerebrales. Esto queda patente en la clasificación por estadios de Braak, que muestra un patrón en la diseminación de cuerpos de Lewi, llegando a afectar a amplias zonas más allá de los ganglios basales2. Como resultado, el enfermo de Parkinson sufre un amplio rango de síntomas aparte de la alteración motora, que en ocasiones pueden suponer un reto para el terapeuta y un obstáculo para obtener resultados óptimos con las terapias actuales.
Dentro de las consecuencias a nivel motor, la inestabilidad, tanto estática como dinámica, se encuentra entre las de mayor impacto para la calidad de vida del enfermo. Se trata de un fenómeno frecuente en la EP, con un origen multifactorial. Se asocia a la alteración postural, un pobre control motor, alteración de patrones de la marcha y el fenómeno de congelamiento o “freezing”. No sólo aumenta considerablemente el riesgo a sufrir caídas, sino que también tiene un importante impacto psicológico, traducido en miedo a la deambulación. Esto conlleva una disminución de cualquier actividad física, peor percepción de la salud propia, y deterioro de la calidad de vida4-6.
Los aspectos no motores de la enfermedad, a pesar de que han quedado tradicionalmente en un segundo plano, tienen un rol esencial en el mantenimiento de la calidad de vida del paciente, produciendo disfunciones a varios niveles. Podemos encontrar problemas neuropsiquiátricos, como la depresión, apatía y demencia, alteraciones del sueño, síntomas autonómicos y problemas gastrointestinales3,7,8.
Si bien la base del tratamiento en EP es farmacológico, un creciente número de estudios en los últimos años indica que el ejercicio físico tiene un efecto positivo tanto sobre los aspectos motores de la enfermedad como los psicológicos9,10. Los mecanismos neurológicos detrás de este efecto se siguen investigando, pero todo parece indicar que el deporte de alta intensidad estimula la neuroplasticidad, permitiendo al sistema nervioso compensar la disfuncionalidad de los ganglios basales9.
El fenómeno de la neuroplasticidad es probablemente la clave del éxito en los tratamientos de fisioterapia. La capacidad del cerebro de producir nuevas vías nerviosas como respuesta a diferentes estímulos abre un amplio abanico de posibilidades terapéuticas a través de terapias físicas; no obstante, a día de hoy no existe un protocolo establecido que maximice sus efectos. Algunos estudios proponen una serie de claves a seguir a la hora de planificar la terapia, en las que la intensidad, la complejidad y el nivel de gratificación por parte del paciente cobran especial importancia11.
Por norma general, a las personas diagnosticadas se les recomienda practicar deporte con frecuencia; no obstante, existen circunstancias particulares que pueden limitar la capacidad del enfermo para seguir un régimen de ejercicios de forma regular. Estas limitaciones pueden ser económicas, de accesibilidad, o relacionadas con aspectos psicológicos ocasionalmente asociados a la enfermedad, como son la depresión y la apatía anteriormente mencionados12,13. El resultado es una falta de adherencia al tratamiento físico prescrito, que dificulta el mantenimiento de unas capacidades físicas mínimas14,15.
Una posible solución a este problema es el uso de videojuegos enfocados al ejercicio físico, o “exergaming”. Estos sistemas poseen varias características deseables para su aplicación como terapia en EP a un precio asequible y sin grandes requerimientos de espacio. Ofrecen una amplia variedad de posibilidades, pudiendo trabajar el ritmo, el equilibrio, la coordinación y la capacidad de atención, entre otros. Además, son sistemas esencialmente diseñados para estimular el sistema de recompensas (16), permitiendo al jugador comprobar su progresión mediante sistemas de puntuación y premiando aspectos como la continuidad y la mejoría en destrezas. Esta característica, junto con su carácter esencialmente lúdico, puede ofrecer una clara ventaja a la hora de fomentar la adherencia a la actividad física 17 frente a tablas de ejercicios u otros medios de terapia física a domicilio como el cicloergómetro o la cinta andadora, especialmente en pacientes apáticos o deprimidos18.
El uso de videojuegos enfocados a la actividad física experimentó un gran éxito durante la primera década del siglo XXI, con la salida al mercado de la consola Wii de Nintendo en noviembre de 2006. Un año después Nintendo presentó la Wii Balance Board (WBB), una novedosa interfaz basada en la detección del peso del jugador y su transferencia de una pierna a la otra como forma de interacción con el juego. Este sistema captó rápidamente interés en el ámbito de la rehabilitación, y desde entonces se han realizado varios estudios para comprobar su efectividad19-21, incluido en la EP22-26. A día de hoy existe cierto grado de evidencia a favor del uso de estos sistemas27,28, a pesar de que algunas revisiones bibliográficas sugieren que los artículos publicados varían mucho en metodología y son por lo general de una calidad pobre29.
El objetivo del presente estudio es comprobar la efectividad del uso de la consola Nintendo Wii y la interfaz WBB como sistema para mejorar la inestabilidad en EP, comparado con otro sistema habitual de ejercicio en domicilio, en este caso una cinta andadora eléctrica. De forma secundaria, se busca comprobar los niveles de satisfacción del paciente ante este tipo de tratamientos, lo que, potencialmente, podría ayudar a promover la adherencia al tratamiento físico.
OBJETIVOS
Objetivo principal: determinar el efecto sobre la estabilidad del ejercicio físico en enfermos de Parkinson mediante una consola Wii y el juego Nintendo Wii Fit™, en comparación con ejercicio físico en una cinta andadora eléctrica.
Objetivo secundario: determinar el grado de disfrute de los enfermos de Parkinson para ambas terapias.
METODOLOGÍA
Diseño del estudio: ensayo clínico aleatorizado a simple ciego.
Hipótesis: el uso de la consola Wii para el ejercicio físico resulta más efectivo para tratar la inestabilidad y provoca un mayor disfrute en enfermos de Parkinson que el uso de cinta andadora.
Sujetos:
Recogida y selección de muestra:
Todos los participantes fueron contactados a través del servicio de neurología del Hospital de Sierrallana y la Asociación de Parkinson de Cantabria; tanto mediante llamada telefónica como a través de un anuncio en su página oficial de redes sociales. Fueron informados del objetivo y requisitos del estudio mediante correo electrónico o por conversación telefónica. El reclutamiento de participantes comenzó el 15 de mayo y se dio por concluido el 15 de julio. Todos ellos leyeron, comprendieron y firmaron un documento de consentimiento informado en el que se les explicaban las características generales del estudio y el procedimiento del mismo, así como los posibles riesgos y beneficios; igualmente fueron informados de su derecho a abandonar el estudio en cualquier momento que lo desearan sin que ello pudiera tener consecuencias de ningún tipo. Todos los entrevistados presentaron documentación sobre su historial clínico, incluyendo información diagnóstica y farmacológica.
Criterios de inclusión:
Diagnóstico médico de Enfermedad de Parkinson Idiopática.
Afectación de la estabilidad detectable mediante la Escala de Berg, permitiéndose una puntuación máxima de 54 sobre 56.
Estadio 1-3 en la escala de Hoehn y Yahr.
Edad en el momento del diagnóstico no inferior a 40 años, quedando por tanto fuera los casos de Enfermedad de Parkinson prematura30.
Edad máxima de 75 años, minimizando así el sesgo producido por el deterioro fisiológico de la estabilidad a causa de la edad en la EB31.
Puntuación mínima de 24/30 en el test mini-mental, realizado por una profesional de la psicología.
Ausencia de alteraciones musculoesqueléticas o neurológicas diagnosticadas aparte de la EP que puedan afectar a la estabilidad, o en las que el ejercicio físico pueda suponer un riesgo para la salud del participante.
Criterios de exclusión:
Pacientes sensibles de recibir un cambio de medicación a lo largo del estudio, o quienes lo hubieran recibido en el mes previo al comienzo de las intervenciones, según informe médico.
Puntuación en Escala de Berg inferior a 45.
La muestra fue dividida en dos grupos mediante la página www.alazar.info, capaz de crear números de forma aleatoria. De esta forma se creó un grupo “Wii Fit” y otro “Cinta Andadora”. Las intervenciones se realizaron en habitaciones separadas, y se pidió a los participantes que no intercambiaran información sobre la terapia en caso de conocerse personalmente.
Procedimiento:
Escalas empleadas:
El aspecto primario a evaluar fue la estabilidad, tanto estática como dinámica. Para ello se utilizó la escala de Berg, el test Timed up and Go, y la aplicación de Android Accelerometer Analyzer, capaz de registrar los movimientos del centro de gravedad del paciente usando el acelerómetro de un smartphone.
La Escala de Berg (EB) es ampliamente utilizada como sistema de medición de la estabilidad, y su uso ha sido validado para la EP 32,33. Cuenta con 14 ítems de dificultad creciente, evaluadas en una escala del 0 al 4 (representando el 4 una ejecución perfecta); éstos incluyen actividades de estabilidad estática, como mantenerse en apoyo unipodal, y actividades de estabilidad dinámica, como girar 360º. En base a la puntuación obtenida se pueden obtener 4 resultados:
0-20: alto riesgo de caída.
21-40: riesgo moderado de caída.
41-55: riesgo bajo de caída.
56: estabilidad normal.
Dentro del grupo de riesgo bajo de caída, se suele considerar una puntuación de 45 como punto de corte para permitir una deambulación independiente segura34.
Por otro lado, el test Timed up and Go (TUG) presenta evidencia a favor en su uso para valorar la estabilidad dinámica en EPI 35,36. Consiste en pedirle al paciente que se levante de una silla con apoyabrazos, camine hasta una marca situada a 3 metros, gire 180 grados, vuelva a la silla y se siente de nuevo. A continuación, se mide el tiempo en realizar la tarea y se calcula una media de 3 intentos. Se estima que un tiempo medio superior a 13,5 segundos para realizar la tarea indica un alto riesgo de caídas, y que por encima de 10 segundos (y menor de 13,5) el riesgo es moderado.
Además, para poder obtener una mayor precisión en la recogida de datos, se utilizó la aplicación Accelerometer Analyzer (instalada en un smartphone Samsung A5 en todas las mediciones). Consiste en una app gratuita que registra la actividad del acelerómetro triaxial propio del smartphone donde se instale, registrando cualquier aceleración que se produzca en los 3 ejes. Diversos estudios han comprobado que dicho sistema ofrece un grado de fiabilidad suficiente como para ser usado como sistema de medición de estabilidad, siendo además de fácil obtención y manejo37-39. La ubicación del smarphone para realizar las mediciones fue la región lumbosacra40,41 (lugar estimado del centro de gravedad en seres humanos), y las posiciones en las que se realizaron fueron:
Durante la realización del test Timed up and Go.
Con los pies en tándem con el pie derecho adelantado.
Con los pies en tándem con el pie izquierdo adelantado.
En apoyo unipodal derecho.
En apoyo unipodal izquierdo.
Las posiciones en tándem y en apoyo unipodal se escogieron en base a los dos últimos ítems en la EB. De las mediciones obtenidas en las pruebas en las que se usan alternativamente ambos pies (tándem y apoyo unipodal), se eliminó de ambas la que obtuviera mejor puntuación. De esta forma el análisis se centró en el lado más afecto, dado el carácter asimétrico de la sintomatología motora en EP durante los estadios iniciales42.
Resulta conveniente señalar que, según algunos autores43, no existe a día de hoy una escala totalmente fiable para medir la alteración de la marcha y la inestabilidad en pacientes con EPI. Para la realización de este estudio se han utilizado la EB y el TUG por considerar que presentan características complementarias. Tanto las mediciones iniciales como las finales se realizaron a la misma hora del día, durante los “periodos on”, en los que la levodopa disminuye la sintomatología44.
De forma secundaria, se buscó evaluar el grado de satisfacción del enfermo de Parkinson respecto a la terapia recibida. El objetivo era comprobar cuál de los dos sistemas podría, potencialmente, generar un mayor disfrute y adherencia al tratamiento basado en ejercicio físico en base a las percepciones de los participantes. Para ello se diseñó un cuestionario, tomando como referencia la Physical Activity Enjoyment Scale (PACES) en su traducción validada al español45. En esta escala se pide al paciente que puntúe, del 1 al 5, su percepción respecto a la actividad física en aspectos como el disfrute, o la frustración, entre otros. La elaboración del cuestionario se realizó en base a las barreras y motivaciones para la realización de ejercicio físico en pacientes con EP 46,47 (ver: anexos, figura 1).
Periodo del estudio:
Las intervenciones fueron realizadas durante los meses de junio, julio y agosto de 2018; el tiempo de participación individual fue de 6 semanas.
Intervenciones:
Para las sesiones se utilizó el sistema Nintendo Wii, junto con la plataforma Wii Balance Board (WBB), un mando remoto Wii con su correspondiente accesorio, conocido como nunchuck, y el juego Nintendo Wii Fit™. Para el grupo control, se usó una cinta andadora con capacidad para controlar la velocidad del paso y el grado de inclinación de la plataforma, que en todo momento se mantuvo horizontal.
Ambos grupos realizaron el mismo número de sesiones con la misma frecuencia; 12 en total 2 veces por semana. Si bien es esperable que una mayor frecuencia y número de sesiones obtendría resultados más notables, existe literatura indicando que dichos parámetros pueden ser suficientes para obtener mejoría en los aspectos evaluados48,49. Para determinar la duración de cada sesión se utilizó como referencia la revisión Cochrane sobre el uso de cinta andadora en pacientes con EP50; se llegó a la conclusión de que una duración de 30 minutos es adecuada, según la descripción de artículos incluidos en dicha revisión.
Grupo Wii Fit:
El grupo recibió 12 sesiones de ejercicio físico, con una frecuencia de 2 veces por semana. Las sesiones tuvieron una duración aproximada de 40 minutos (de los cuales se perdieron 10 durante los cambios de juego, y 30 fueron destinados íntegramente al ejercicio físico), utilizando una consola Nintendo Wii y el juego Nintendo Wii Fit™. Dentro de los ejercicios propuestos por dicho juego, se escogieron los siguientes, tomando como referencia los estudios de Mendes et al.51 y Camila GR et al.26: torsiones de tronco y cintura, balancín sobre una pierna, cabeceos, pesca bajo cero, steps, desfile musical y ciudad vaivén. Cada juego se realizó dos veces (detalle sobre el tipo de exigencia en cada juego: tabla 4). Descripción:
Torsiones de tronco y cintura: sobre la WBB, se deben realizar torsiones de tronco y cintura mientras trata de evitar oscilaciones en su centro de gravedad, recibiendo el input de un punto rojo en la pantalla que se mueve de acuerdo con la distribución del peso en la WBB. En total se realizan 12 torsiones de cintura y 12 de tronco. Duración total aproximada: 6 minutos.
Balancín sobre una pierna: en apoyo unipodal sobre la WBB, se realizan extensiones de cadera tratando de evitar desequilibrarse, con el input de un punto rojo en la pantalla que se mueve según la distribución de peso registrado por la WBB. Se realizan 12 extensiones con cada pierna en total. Duración total aproximada: 2 minutos.
Cabeceos: sobre la WBB, se deben realizar transferencias de peso de una pierna a la otra para que un avatar cabecee balones que le llegan hacia la izquierda, derecha y centro, al tiempo que debe esquivar cualquier objeto que se le lance que no sea un balón. Duración total aproximada: 2 minutos.
Pesca bajo cero: sobre la WBB, se realizan transferencias de peso de una pierna a la otra para producir que un pingüino se deslice en dirección a peces que aparecen de forma aleatoria. Duración total aproximada: 4 minutos.
Steps: se debe subir y bajar de la plataforma siguiendo las indicaciones que aparecen en pantalla al ritmo de una música. Originalmente el juego incluye bajar de la WBB hacia atrás y hacia los lados; por cuestiones de espacio y seguridad en el estudio sólo se realizó hacia atrás. Duración total: 6 minutos.
Desfile musical: sobre la WWB y sujetando el mando Wii Remote y el nunchuk, se deben realizar pasos alternos al ritmo de la música, mientras que se mueven los brazos conforme el juego va indicándolo. Duración total aproximada: 6 minutos.
Ciudad vaivén: sobre la WWB y sujetando el mando Wii Remote horizontalmente, se controla la inclinación de tres plataformas, la superior con el mando y las dos inferiores mediante transferencias de peso entre las dos piernas, de forma que deben dirigirse bolas de 3 a su lugar correspondiente, en base a su color. Duración total aproximada: 4 minutos.
Grupo Cinta Andadora:
El grupo recibió, igualmente, 12 sesiones de ejercicio físico 2 veces por semana, cada una de una duración de 30 minutos. Para ello se utilizó una cinta andadora eléctrica Domyos TC450; este modelo permite escoger entre una breve selección de programas pre-establecidos o cambiar los parámetros manualmente durante la sesión. No existe a día de hoy un protocolo establecido de ejercicio mediante cinta andadora en pacientes con Parkinson; en la literatura encontrada se ha observado una variedad de posibilidades, tales como cambios de velocidad, cambios en dirección de la marcha, o cambios en la inclinación, entre otros 50. Para la realización de este estudio se optó por un aumento gradual de la velocidad, seguido de un decremento en la parte final de cada sesión. De entre los programas pre-establecidos en la cinta andadora, se seleccionó el programa P1, el cual establece un ritmo inicial de 1’5 km/hora, aumentando a continuación la velocidad de forma escalonada hasta un máximo de 3,5 km/hora, para finalmente reducirse paulatinamente hasta terminar con la velocidad inicial. De esta forma se evita la monotonía que supone un ritmo constante durante los 30 minutos que dura la sesión, a la vez que se crea un input para el paciente, el cual debe adaptarse a los cambios de ritmo. Distribución de las velocidades:
De 0 a 3 minutos: 1’5 km/h.
De 3 a 6 minutos: 2 km/h.
De 6 a 9 minutos: 2,5 km/h.
De 9 a 12 minutos: 3 km/h.
De 12 a 15 minutos: 3,5 km/h (velocidad máxima).
De 15 a 18 minutos: 3 km/h.
De 18 a 24 minutos: 2,5 km/h.
De 24 a 30 minutos: 1,5 km/h.
Seguridad:
Dado que la EP implica un mayor riesgo de caída y a pesar de que los criterios de exclusión incluían un resultado mínimo de 45 en la Escala Berg, se dispusieron sistemas para reducir al máximo la probabilidad de accidente para los participantes. La cinta andadora cuenta con un sistema de seguridad consistente en un imán pegado al panel, con una pequeña cuerda que se fija mediante una pinza a la ropa del paciente. El motor se desconecta automáticamente si el usuario se aleja en exceso del panel de mando y el imán se despega del panel (ya sea por caída o por incapacidad para aguantar el ritmo impuesto). Asimismo, cuenta con asideros laterales para sujetarse en caso de inestabilidad. Para las sesiones con la plataforma Wii Balance, se dispusieron asideros delante de la misma. En ambos casos una tercera persona estuvo presente a lo largo de todas las sesiones, y los participantes utilizaron casco durante las mismas.
Análisis de los datos:
Los datos obtenidos a través de la Escala de Berg, el TUG y la aplicación de smartphone son de tipo cuantitativo. Dicha aplicación registra las aceleraciones del smartphone a una velocidad de 17 mediciones por segundo; para poder valorar dicha información, se tuvieron en cuenta las 170 primeras mediciones (equivalente a los 10 segundos que pide la EB en la prueba de apoyo unipodal) en la prueba de apoyo unipodal y tándem. Asumiendo que una mayor inestabilidad implicaría una mayor dispersión en los datos, se calculó la desviación típica de cada serie obtenida.
A partir de las mediciones base y las mediciones post-intervención se cuantificó, calculando la diferencia entre ambas, los cambios ocurridos en cada participante. La variable resultante fue contrastada mediante la prueba U de Mann-Whitney, utilizando el programa SPSS.
RESULTADOS
Características de la muestra:
Tras entrevistar a los interesados, 9 de ellos cumplieron con el perfil adecuado para entrar en el estudio. El rango de edad de los participantes fue de 54 a 75 años; en cuanto al sexo, hubo una clara prevalencia de sexo masculino, contándose tan sólo con una mujer entre los participantes. Todos ellos se encontraron en buen estado de salud durante el estudio, y todos llevaban un estilo de vida previo activo; ningún participante refirió sedentarismo. Sin embargo, hubo cierta variabilidad en la intensidad y tipo de AF previa realizada, desde simples paseos a práctica de deportes concretos, como tai-chi o pilates. Las características de la muestra una vez distribuida en ambos grupos se describen a continuación (ver: anexos, tabla 1).
Análisis de los resultados en las distintas mediciones:
Tras realizar el análisis de los datos obtenidos, los resultados estadísticos fueron los siguientes:
Escala de Berg:
Los participantes de ambos grupos mostraron mejoría en sus puntuaciones en la EB tras las 12 sesiones recibidas; la prueba U de Mann-Whitney resultó en un valor p cercano a la significación estadística a favor del GW (p = 0,063) (ver: anexos, tabla 2).
Timed up and Go
Los tiempos de realización en el TUG obtuvieron una discreta mejoría en ambos grupos tras los tratamientos recibidos. La prueba U de Mann-Whitney no halló diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p = 1.000) (ver: anexos, tabla 3).
Mediciones del acelerómetro:
Como se ha indicado previamente, las mediciones se realizaron de 3 maneras; con el participante manteniendo el equilibrio con los pies en tándem, seguido de apoyo unipodal, y finalmente realizando la prueba TUG.
La prueba en tándem mostró una cierta mejoría tras la intervención en ambos grupos, no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre el GW y el GCA en el eje X (p = 0,413) en el eje Y (p = 0,730) ni en el eje Z (p = 0,730).
La prueba en apoyo unipodal mostró una cierta mejoría especialmente en el GW; no obstante, la prueba U de Mann-Whitney no encontró diferencias significativas respecto al GCA en el eje X (p = 0,730), en el eje Y (p = 0,190) y en el eje Z (p = 0,413).
Finalmente, los resultados del acelerómetro en la prueba TUG no presentaron mejoría en ningún grupo. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, ni en el eje X (p = 0,556) en el eje Y (p = 0,730) ni en el eje Z (p = 0,286).
Percepciones subjetivas de los participantes:
Los participantes valoraron de forma positiva ambas terapias recibidas; los resultados del cuestionario mostraron altas puntuaciones en los aspectos positivos y bajas en los negativos. Se puede observar una mayor tendencia a considerar los ejercicios mediante Nintendo Wii como más seguros y menos frustrantes. En cambio, la cinta andadora se considera en mayor medida como una buena adición a la terapia física habitual para la EP, pero hubo una mayor percepción respecto a las sesiones como excesivamente largas
DISCUSIÓN
En el presente estudio, ambos grupos, GW y GCA, obtuvieron mejores resultados post-intervención en la EB, TUG y en la prueba en tándem y apoyo unipodal medidas con acelerómetro. Por ello y tras analizar dichos resultados, no podemos afirmar que el uso del sistema Nintendo Wii Fit™ junto con la WBB sea más recomendable que el uso de una cinta andadora eléctrica para el tratamiento de la inestabilidad en EP. Es reseñable, no obstante, que el GW experimentó una mayor tendencia a la mejoría, con respecto al GCA, en la EB que en el TUG. Teniendo en cuenta que el TUG es una prueba centrada en la estabilidad dinámica, mientras que la EB incluye aspectos de tanto dinámicos como estáticos de la estabilidad, se podría concluir que el uso de la WBB tiene un mayor impacto sobre la estabilidad estática que la cinta andadora, mientras que en la estabilidad dinámica ambas tienen un efecto equiparable.
Estos resultados son acordes con los obtenidos en estudios similares anteriores, en los que programas de ejercicio utilizando una WBB consiguieron mejorías en la estabilidad de los participantes tras las intervenciones. Un ensayo clínico aleatorizado de J.E. Pompeu et al. en 201222 comparó el efecto de un programa de ejercicios específicos para la estabilidad con un programa basado en la WBB, obteniendo mejorías en la escala UPDRS-II equivalentes en ambos grupos tras 14 sesiones; se comprobó, además, que la mejoría se mantenía 60 días después de finalizar la intervención. Más recientemente, en 2017, otro estudio de Ribas CG et al.26, tomando como referencia el diseño del estudio anterior, obtuvo mejorías en la EB, pero éstas no se mantuvieron 60 días después. Parece pues, que programas de ejercicios mediante el uso del sistema Nintendo Wii puede ser efectivo a corto plazo, pero la evidencia es contradictoria a medio-largo plazo, y en todo caso no presenta ventajas, en lo que a eficacia para mejorar la sintomatología motora se refiere, respecto a otras formas de rehabilitación basadas en el ejercicio físico27. Un aspecto a considerar, sin embargo, es la posibilidad de usarlo como sistema de terapia en el propio domicilio del enfermo, donde igualmente ha demostrado eficacia23.
En lo referido al grado de disfrute de los participantes, éste tampoco presentó importantes diferencias; los resultados del cuestionario rellenado indica que ambos grupos percibieron la terapia recibida como agradable, segura y útil para su patología. Existen, a pesar de ello, algunas cuestiones reseñables, como la percepción de la cinta andadora como un ejercicio más frustrante, largo e inseguro. A pesar de que estas diferencias no son muy marcadas, pueden ser un indicador positivo hacia el uso de la WBB como terapia habitual. Cabe pensar, además, que la duración del estudio podría ser demasiado corta como para que los participantes lleguen a perder interés en los ejercicios propuestos. Esto explicaría cómo una actividad relativamente monótona como andar en cinta andadora, haya podido obtener percepciones de disfrute equivalentes al uso de videojuegos, estando éstos diseñados específicamente para divertir. Es posible que, en terapias más prolongadas, estas diferencias varíen.
Una observación realizada durante el estudio es cómo alguno de los síntomas característicos de la EP puede suponer un problema a la hora de valorar correctamente la estabilidad del paciente. Específicamente, el “freezing”, o episodios de congelamiento durante la marcha, suponen un aspecto a tener en cuenta a la hora de juzgar el resultado obtenido en las escalas utilizadas. Se trata de un síntoma con un gran impacto en la estabilidad dinámica del enfermo52, mientras que a nivel de la estabilidad estática su efecto resulta, potencialmente, mucho más discreto. Como resultado, dos enfermos con distintos factores sobre la estabilidad pueden obtener puntuaciones similares en escalas que no hagan distinciones (como es el caso de la Escala de Berg aquí utilizada).
Esta diferencia, de no tenerse en cuenta, podría provocar un sesgo a la hora de valorar la efectividad de una terapia para la estabilidad en Parkinson. Más aún, se puede suponer que diferencias en los factores de inestabilidad pudieran requerir distintas formas de tratamiento, lo que resultaría importante desde un punto de vista clínico.
En lo referido al uso del acelerómetro como sistema complementario de medición, el resultado ha sido dispar. La pérdida de reacciones de equilibrio en fases más avanzadas de EP puede producir mediciones de bajo rango, equivalentes a inestabilidades mucho más leves. Esta circunstancia afecta especialmente a la prueba en apoyo monopodal, y en menor medida, a la prueba en tándem. Con todo ello, es posible que pueda ser un sistema eficaz para medir la mejoría en cada individuo.
Por otro lado, las mediciones de la aplicación durante el TUG sugieren que su uso es poco recomendable en este test, dada la variedad de factores que pueden producir aceleraciones durante el mismo, tanto en individuos con gran inestabilidad como en casos leves.
Limitaciones del estudio:
El tamaño de la muestra sobre la que se realizó la intervención es excesivamente pequeño como para extraer conclusiones firmes.
Existió además cierto grado de heterogeneidad en la muestra; tanto en el grado de inestabilidad de los participantes, como en la intensidad y tipo de actividad física cotidiana previa. Cabe mencionar, no obstante, que, tras la distribución aleatoria de la muestra en ambos grupos, no se apreció una gran asimetría en cuanto a estilos de vida previos ni grado de inestabilidad.
Por otra parte, las pruebas realizadas con acelerómetro han demostrado poder ser influidas por varios factores, lo que resta valor a sus mediciones.
Finalmente, no se realizó cegamiento en las evaluaciones, aumentando el riesgo de sesgo en los resultados
Posibles líneas futuras de investigación:
En un estudio futuro sobre el tratamiento de la inestabilidad en personas con EP, sería conveniente reclutar una muestra de mayor tamaño y con características homogéneas de estabilidad y grado de actividad física previo, ya que pueden ser un importante factor de confusión a la hora de valorar la efectividad de una intervención.
El acelerómetro instalado en los smartphones es una herramienta prometedora y de bajo coste como medio de valoración, pero es necesario realizar más estudios para determinar la forma de aplicación óptima.
Por último, el deterioro cognitivo se considera un factor importante sobre el riesgo de caída (4), resultaría interesante valorar el impacto cognitivo del uso de videojuegos como sistema de rehabilitación, dado su mayor nivel de exigencia mental en relación a otras terapias.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en este estudio, junto con la evidencia existente en la actualidad, apoyan el uso del sistema Nintendo Wii Fit™ como herramienta de tratamiento de la inestabilidad en EP. Si bien no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a eficacia con respecto al ejercicio mediante cinta andadora, ofrece varias ventajas a tener en cuenta: su bajo coste, poco requerimiento de espacio y posibilidad de selección entre una amplia variedad de juegos, que permite diseñar programas de ejercicios a medida de las necesidades específicas del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1 de abril de 2008;79(4):368-76.
2. Jellinger KA. A critical evaluation of current staging of α-synuclein pathology in Lewy body disorders. Biochim Biophys Acta BBA – Mol Basis Dis. julio de 2009;1792(7):730-40.
3. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AHV. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol. marzo de 2006;5(3):235-45
4. Mak MKY, Pang MYC. Balance confidence and functional mobility are independently associated with falls in people with Parkinson’s disease. J Neurol. mayo de 2009;256(5):742-9.
5. Jung D. Fear of Falling in Older Adults: Comprehensive Review. Asian Nurs Res. diciembre de 2008;2(4):214-22.
6. Kim SD, Allen NE, Canning CG, Fung VSC. Postural Instability in Patients with Parkinson’s Disease: Epidemiology, Pathophysiology and Management. CNS Drugs. febrero de 2013;27(2):97-112.
7. Rana AQ, Ahmed US, Chaudry ZM, Vasan S. Parkinson’s disease: a review of non-motor symptoms. Expert Rev Neurother. 4 de mayo de 2015;15(5):549-62.
8. Todorova A, Jenner P, Ray Chaudhuri K. Non-motor Parkinson’s: integral to motor Parkinson’s, yet often neglected. Pract Neurol. octubre de 2014;14(5):310-22.
9. Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis: PD and Exercise. Mov Disord. 15 de abril de 2008;23(5):631-40.
10. Uhrbrand A, Stenager E, Pedersen MS, Dalgas U. Parkinson’s disease and intensive exercise therapy – a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Neurol Sci. junio de 2015;353(1-2):9-19.
11. Fox C, Ramig L, Ciucci M, Sapir S, McFarland D, Farley B. The Science and Practice of LSVT/LOUD: Neural Plasticity-Principled Approach to Treating Individuals with Parkinson Disease and Other Neurological Disorders. Semin Speech Lang. noviembre de 2006;27(4):283-99.
12. den Brok MGHE, van Dalen JW, van Gool WA, Moll van Charante EP, de Bie RMA, Richard E. Apathy in Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis: APATHY IN PARKINSON’S DISEASE. Mov Disord. mayo de 2015;30(6):759-69.
13. Ellis T, Boudreau JK, DeAngelis TR, Brown LE, Cavanaugh JT, Earhart GM, et al. Barriers to Exercise in People With Parkinson Disease. Phys Ther. 1 de mayo de 2013;93(5):628-36.
14. Pickering RM, Fitton C, Ballinger C, Fazakarley L, Ashburn A. Self reported adherence to a home-based exercise programme among people with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. enero de 2013;19(1):66-71.
15. Bassett SF. The assessment of patient adherence to physiotherapy rehabilitation. . Vol. 31:8.
16. Lorenz RC, Gleich T, Gallinat J, Kühn S. Video game training and the reward system. Front Hum Neurosci [Internet]. 5 de febrero de 2015 [citado 11 de julio de 2018];9. Disponible en: http://journal.frontiersin.org/Article/10.3389/fnhum.2015.00040/abstract
17. Allender S, Cowburn G, Foster C. Understanding participation in sport and physical activity among children and adults: a review of qualitative studies. Health Educ Res. 1 de diciembre de 2006;21(6):826-35.
18. Wing RR, Phelan S, Tate D. The role of adherence in mediating the relationship between depression and health outcomes. J Psychosom Res. octubre de 2002;53(4):877-81.
19. Nagano Y, Ishida K, Tani T, Kawasaki M, Ikeuchi M. Short and long-term effects of exergaming for the elderly. SpringerPlus [Internet]. diciembre de 2016 [citado 12 de julio de 2018];5(1). Disponible en: http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2379-y
20. Mat Rosly M, Mat Rosly H, Davis OAM GM, Husain R, Hasnan N. Exergaming for individuals with neurological disability: a systematic review. Disabil Rehabil. 10 de abril de 2017;39(8):727-35.
21. van Diest M, Lamoth CJ, Stegenga J, Verkerke GJ, Postema K. Exergaming for balance training of elderly: state of the art and future developments. J NeuroEngineering Rehabil. 2013;10(1):101.
22. Pompeu JE, Mendes FA dos S, Silva KG da, Lobo AM, Oliveira T de P, Zomignani AP, et al. Effect of Nintendo WiiTM-based motor and cognitive training on activities of daily living in patients with Parkinson’s disease: A randomised clinical trial. Physiotherapy. septiembre de 2012;98(3):196-204.
23. Tremblay L, Esculier J, Vaudrin J, Bériault P, Gagnon K. Home-based balance training programme using Wii Fit with balance board for Parkinsons´s disease: A pilot study. J Rehabil Med. 2012;44(2):144-50.
24. Liao Y-Y, Yang Y-R, Cheng S-J, Wu Y-R, Fuh J-L, Wang R-Y. Virtual Reality–Based Training to Improve Obstacle-Crossing Performance and Dynamic Balance in Patients With Parkinson’s Disease. Neurorehabil Neural Repair. agosto de 2015;29(7):658-67.
25. Mhatre PV, Vilares I, Stibb SM, Albert MV, Pickering L, Marciniak CM, et al. Wii Fit Balance Board Playing Improves Balance and Gait in Parkinson Disease. PM&R. septiembre de 2013;5(9):769-77.
26. Ribas CG, Alves da Silva L, Corrêa MR, Teive HG, Valderramas S. Effectiveness of exergaming in improving functional balance, fatigue and quality of life in Parkinson’s disease: A pilot randomized controlled trial. Parkinsonism Relat Disord. mayo de 2017;38:13-8.
27. Barry G, Galna B, Rochester L. The role of exergaming in Parkinson’s disease rehabilitation: a systematic review of the evidence. J NeuroEngineering Rehabil. 2014;11(1):33.
28. Pachoulakis I, Papadopoulos N, Spanaki C. Are Game Platforms suitable for Parkinson Disease patients? :6.
29. Fox SH, Katzenschlager R, Lim S-Y, Barton B, de Bie RMA, Seppi K, et al. International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: Update on treatments for the motor symptoms of Parkinson’s disease: Treatment of Motor Symptoms in PD. Mov Disord [Internet]. 23 de marzo de 2018 [citado 13 de julio de 2018]; Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/mds.27372
30. Schrag A, Schott JM. Epidemiological, clinical, and genetic characteristics of early-onset parkinsonism. Lancet Neurol. abril de 2006;5(4):355-63.
31. Downs S, Marquez J, Chiarelli P. Normative scores on the Berg Balance Scale decline after age 70 years in healthy community-dwelling people: a systematic review. J Physiother. junio de 2014;60(2):85-9.
32. PORTA FL, GIORDANO A, CASELLI S, FOTI C, FRANCHIGNONI F. Is the Berg Balance Scale an effective tool for the measurement of early postural control impairments in patients with Parkinson’s disease? Evidence from Rasch analysis. Eur J Phys Rehabil Med. 2015;51(6):14.
33. Downs S, Marquez J, Chiarelli P. The Berg Balance Scale has high intra- and inter-rater reliability but absolute reliability varies across the scale: a systematic review. J Physiother. junio de 2013;59(2):93-9.
34. Muir SW, Berg K, Chesworth B, Speechley M. Use of the Berg Balance Scale for Predicting Multiple Falls in Community-Dwelling Elderly People: A Prospective Study. Phys Ther. 1 de abril de 2008;88(4):449-59.
35. Nocera JR, Stegemöller EL, Malaty IA, Okun MS, Marsiske M, Hass CJ. Using the Timed Up & Go Test in a Clinical Setting to Predict Falling in Parkinson’s Disease. Arch Phys Med Rehabil. julio de 2013;94(7):1300-5.
36. Huang S-L, Hsieh C-L, Wu R-M, Tai C-H, Lin C-H, Lu W-S. Minimal Detectable Change of the Timed “Up & Go” Test and the Dynamic Gait Index in People With Parkinson Disease. Phys Ther. 1 de enero de 2011;91(1):114-21.
37. Ellis RJ, Ng YS, Zhu S, Tan DM, Anderson B, Schlaug G, et al. A Validated Smartphone-Based Assessment of Gait and Gait Variability in Parkinson’s Disease. Grahn JA, editor. PLOS ONE. 30 de octubre de 2015;10(10):e0141694.
38. Shah N, Aleong R, So I. Novel Use of a Smartphone to Measure Standing Balance. JMIR Rehabil Assist Technol. 29 de marzo de 2016;3(1):e4.
39. Gallagher S. Smartphone Sensor Data Mining for Gait Abnormality Detection. :67.
40. Moe-Nilssen R, Helbostad JL. Trunk accelerometry as a measure of balance control during quiet standing. Gait Posture. agosto de 2002;16(1):60-8.
41. Mancini M, Horak FB, Zampieri C, Carlson-Kuhta P, Nutt JG, Chiari L. Trunk accelerometry reveals postural instability in untreated Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. agosto de 2011;17(7):557-62.
42. Djaldetti R, Ziv I, Melamed E. The mystery of motor asymmetry in Parkinson’s disease. Lancet Neurol. septiembre de 2006;5(9):796-802.
43. Bloem BR, Marinus J, Almeida Q, Dibble L, Nieuwboer A, Post B, et al. Measurement instruments to assess posture, gait, and balance in Parkinson’s disease: Critique and recommendations: Posture, Gait, and Balance Instruments in PD. Mov Disord. septiembre de 2016;31(9):1342-55.
44. Pahwa R, Lyons KE. Levodopa-related wearing-off in Parkinson’s disease: identification and management. Curr Med Res Opin. abril de 2009;25(4):841-9.
45. García EF, Bañuelos FS. Validación y adaptación de la escala PACES de disfrute con la práctica de la actividad física para adolescentes españolas. :6.
46. Ellis T, Boudreau JK, DeAngelis TR, Brown LE, Cavanaugh JT, Earhart GM, et al. Barriers to Exercise in People With Parkinson Disease. Phys Ther. 1 de mayo de 2013;93(5):628-36.
47. Afshari M, Yang A, Bega D. Motivators and Barriers to Exercise in Parkinson’s Disease. J Park Dis. 1 de noviembre de 2017;7(4):703-11.
48. Negrini S, Bissolotti L, Ferraris A, Noro F, Bishop MD, Villafañe JH. Nintendo Wii Fit for balance rehabilitation in patients with Parkinson’s disease: A comparative study. J Bodyw Mov Ther. enero de 2017;21(1):117-23.
49. PELOSIN E, AVANZINO L, BARELLA R, BET C, MAGIONCALDA E, TROMPETTO C, et al. Treadmill training frequency influences walking improvement in subjects with Parkinson’s disease: a randomized pilot study. Eur J Phys Rehabil Med [Internet]. mayo de 2017 [citado 14 de julio de 2018];(2). Disponible en: http://www.minervamedica.it/index2.php?show=R33Y2017N02A0201
50. Mehrholz J, Kugler J, Storch A, Pohl M, Hirsch K, Elsner B. Treadmill training for patients with Parkinson’s disease. Cochrane Movement Disorders Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 13 de septiembre de 2015 [citado 14 de julio de 2018]; Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD007830.pub4
51. Mendes FA dos S, Pompeu JE, Lobo AM, da Silva KG, Oliveira T de P, Zomignani AP, et al. Motor learning, retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinson’s disease – effect of motor and cognitive demands of games: a longitudinal, controlled clinical study. Physiotherapy. septiembre de 2012;98(3):217-23.
52. Yasuyuki O. Freezing of Gait and Falls in Parkinson's Disease. J Park Dis. 2014;(2):255–260.
ANEXOS
Abreviaturas:
EP: Enfermedad de Parkinson.
GW: Grupo Wii.
GCA: Grupo Cinta Andadora.
EB: Escala de Berg.
TUG: Timed up and Go.
WBB: Wii Balance Board.
| Grupo Wii
(n=5) |
Grupo Cinta Andadora (n=4) | |
|---|---|---|
| Edad | 64,8 ± 7,8 | 62,8 ± 8,5 |
| Sexo | 80 % H
20 % M |
100 % H
0 % M |
| Frecuencia de Actividad Física | ||
| No realiza AF de manera habitual | 20% | 25% |
| Realiza AF 1-2 veces por semana | 60% | 50% |
| Realiza AF 3 o más veces por semana | 20% | 25% |
| MMSE | 29,4 ± 0,9 | 29,8 ± 0,5 |
| Hoehn & Yahr | 2 ± 0,7 | 2,25 ± 0,5 |
Tabla 1: características demográficas de ambos grupos.
| Mediciones Base | Mediciones Post-Intervención | Diferencia | ||
|---|---|---|---|---|
| Grupo | Mediana
Cuartiles |
Mediana
Cuartiles |
Mediana
Cuartiles |
p |
| GW | 53
49,50/54,00 |
55
54,50/56,00 |
3
1,5-5 |
0,063 |
| GCA | 53
50,75/53,75 |
54
50,00/55,00 |
0,5
-0,75/1,75 |
Tabla 2: medidas descriptivas y valor p en EB.
| Mediciones Base | Mediciones Post-Intervención | Diferencia | ||
|---|---|---|---|---|
| Grupo | Mediana
Cuartiles |
Mediana
Cuartiles |
Mediana
Cuartiles |
p |
| GW | 8,82
7,07/13,38 |
7,18
6,52/10,08 |
-0,63
-4,19/-0,17 |
1,000 |
| GCA | 8,93
8,12/10,61 |
7,95
6,84/10,11 |
-0,63
-1,60/-0,43 |
Tabla 3: medidas descriptivas y valor p en TUG.
| TOTALMENTE EN DESACUERDO | ALGO EN DESACUERDO | NEUTRO | ALGO DE ACUERDO | TOTALMENTE DE ACUERDO | |
|---|---|---|---|---|---|
| Respecto a las sesiones de terapia recibidas: | |||||
| He disfrutado realizándolas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Me he aburrido realizándolas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Ha sido una experiencia agradable | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| He sentido momentos de frustración | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Me han resultado estimulantes | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Me han fatigado en exceso | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| En ningún momento he sentido miedo de caerme | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Considero que han sido excesivamente largas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Pienso que no son realmente beneficiosas para mi enfermedad | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Me gustaría que se incluyeran como parte de las terapias de forma habitual | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Figura 1: cuestionario rellenado por cada participante al finalizar la intervención.
