Manejo del shock anafiláctico perioperatorio

AUTORES

1. Nuria Céspedes Fanlo. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Lorien Bovio Albasini. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Laura Herrero Martin. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Ani Khachatryan Sirakanyan. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Marta Mur Irízar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. David Guallar García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La anafilaxia perioperatoria es una reacción alérgica severa que puede poner en riesgo la vida del paciente, y que se desencadena por la administración de fármacos o sustancias durante el proceso anestésico. Este tipo de reacción es crítico, ya que puede ocurrir de manera rápida y requiere una intervención inmediata. Tras un episodio de anafilaxia, es fundamental llevar a cabo un estudio alergológico exhaustivo para identificar el alérgeno responsable, lo que permitirá implementar medidas preventivas y evitar futuras recurrencias.

La incidencia de anafilaxia en el contexto de la anestesia se estima entre 1 en 10,000 y 1 en 20,000 procedimientos anestésicos, lo que resalta la importancia de la vigilancia y el manejo adecuado en estos casos. Los agentes más comúnmente implicados en estas reacciones incluyen los bloqueantes neuromusculares, el látex y ciertos antibióticos, que son utilizados frecuentemente en entornos quirúrgicos.

El diagnóstico inicial de la anafilaxia es principalmente clínico, basado en la observación de síntomas característicos que pueden incluir urticaria, dificultad respiratoria, hipotensión y otros signos de compromiso sistémico. En cuanto al tratamiento, la administración de adrenalina es crucial y debe ser realizada de manera inmediata, ya que es el fármaco de elección para revertir los efectos de la anafilaxia.

Este artículo tiene como objetivo detallar la presentación clínica de la anafilaxia perioperatoria, las pruebas diagnósticas disponibles y los protocolos de prevención y tratamiento que deben ser implementados. Es esencial desarrollar estrategias efectivas para la detección y el manejo temprano de estas reacciones adversas, especialmente en circuitos de cirugía ambulatoria, donde la rapidez de respuesta puede ser determinante para la seguridad del paciente. Además, se debe establecer un seguimiento adecuado posterior al episodio anafiláctico, para garantizar la salud y el bienestar del paciente a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, anafilaxia, adrenalina, cirugía.

ABSTRACT

Perioperative anaphylaxis is a severe allergic reaction that can endanger a patient’s life, triggered by the administration of drugs or substances during the anesthetic process. This type of reaction is critical, as it can occur rapidly and requires immediate intervention. After an episode of anaphylaxis, it is essential to conduct a thorough allergological study to identify the responsible allergen, which will allow for preventive measures to be implemented and avoid future recurrences.

The incidence of anaphylaxis in the context of anesthesia is estimated to be between 1 in 10,000 and 1 in 20,000 anesthetic procedures, highlighting the importance of vigilance and proper management in these cases. The most commonly implicated agents in these reactions include neuromuscular blockers, latex, and certain antibiotics, which are frequently used in surgical settings.

The initial diagnosis of anaphylaxis is primarily clinical, based on the observation of characteristic symptoms that may include hives, difficulty breathing, hypotension, and other signs of systemic compromise. Regarding treatment, the administration of adrenaline is crucial and should be performed immediately, as it is the drug of choice to reverse the effects of anaphylaxis.

This article aims to detail the clinical presentation of perioperative anaphylaxis, the available diagnostic tests, and the prevention and treatment protocols that should be implemented. It is essential to develop effective strategies for the early detection and management of these adverse reactions, especially in outpatient surgical circuits, where the speed of response can be critical for patient safety. Additionally, appropriate follow-up after an anaphylactic episode should be established to ensure the long-term health and well-being of the patient.

KEY WORDS

Anesthesia, anaphylaxis, adrenalin, surgery.

INTRODUCCIÓN

La anafilaxia perioperatoria es una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave, de instauración rápida, generalmente imprevisible y potencialmente mortal que puede ocurrir tras el uso de diferentes fármacos, sustancias o estímulos durante la realización de un procedimiento anestésico-quirúrgico. La incidencia de reacciones anafilácticas durante la anestesia se ha estimado que varía entre 1 por cada 3.500-13.000 anestesias^1,3. Representa entre un 9 y un 19 % de las complicaciones asociadas a la anestesia². Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son la primera causa, seguidos por el látex, los hipnóticos y antibióticos³. La anafilaxia a anestésicos locales es excepcional. No se han publicado casos de alergia a los anestésicos inhalados. También se han publicado casos de anafilaxia debida a aprotinina, clorhexidina, protamina, papaína y sustitutos del plasma³. También pueden sufrir anafilaxia perioperatoria algunos pacientes con urticaria por frío. La mortalidad se estima entre un 5 a un 7 %. Los signos de la anafilaxia que se producen durante la anestesia son en ocasiones distintos de los que se producen en una anafilaxia no asociada a la anestesia. Así, todos los síntomas que se observan en el paciente despierto, tales como malestar, prurito o disnea están ausentes en el paciente anestesiado. Además, los signos cutáneos suelen ser difíciles de observar en un paciente que está totalmente cubierto y muchos signos tales como aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la tensión arterial o aumento de la resistencia de la vía aérea pueden ser interpretados como el resultado de la interacción entre el estado clínico del paciente y los fármacos que se administran durante el procedimiento. Por todo esto es necesario estar atento ante una posible anafilaxia para poder diagnosticarla y tratarla correctamente.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas están sujetas a variabilidad individual, desde reacciones leves hasta shock anafiláctico y muerte. Generalmente las reacciones mediadas por IgE son más graves que las no mediadas. Se ha visto que las reacciones producidas por los BNM son más graves que las producidas por otros fármacos³.

La anafilaxia puede ocurrir en cualquier momento durante el periodo perioperatorio, aunque el 90% de las reacciones ocurren durante la inducción,en cuestión de minutos tras la inyección intravenosa del agente responsable, sobre todo en el caso de los BNM y antibióticos^3,4. Las reacciones que aparecen durante el mantenimiento de la anestesia suelen ser causadas por látex, expansores del plasma o colorantes.

Los síntomas iniciales más frecuentes son bradicardia, desaturación y dificultad para la ventilación debida a broncoespasmo. Los síntomas respiratorios suelen ser más graves en pacientes asmáticos y/o con patología crónica obstructiva. Los síntomas cardiovasculares generalmente incluyen hipotensión y taquicardia que pueden progresar rápidamente a arritmias severas y parada cardiaca si el cuadro no se diagnostica de forma temprana y no se inicia tratamiento.

Pueden asociarse eventos coronarios, denominándose síndrome de Kounis, angina alérgica o infarto de miocardio

alérgico. (3,5,6). La ausencia de síntomas cutáneos no excluye el diagnóstico de anafilaxia y puede producirse parada cardíaca repentina sin otros síntomas previos.

Los síntomas, según órganos y sistemas pueden ser los siguientes⁵:

• Síntomas cutáneos: Prurito, rubor, urticaria y/o angioedema.
• Síntomas oculares: Conjuntivitis.
• Síntomas respiratorios: Rinitis, edema laríngeo, disnea, sibilancias y/o cianosis).
• Síntomas cardiovasculares: Taquicardia, hipotensión, arritmias y/o parada cardiaca.
• Síntomas gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor abdominal y/o diarrea.
• Síntomas renales: Necrosis tubular aguda.
• Síntomas hematológicos:Coagulación intravascular diseminada.

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática lo más actualizada posible de la bibliografía disponible sobre el manejo perioperatorio del shock anafiláctico.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, recomendaciones de sociedades científicas y revistas científicas, de los últimos años acotando aquellas escritas en inglés y español.

RESULTADOS

Diagnóstico y manejo inicial: Tratamiento.

Todo evento perioperatorio sospechoso de ser una anafilaxia debido a una hipersensibilidad debe ser estudiado.

El diagnóstico se basa en la historia clínica detallada incluyendo morbilidad, historia previa anestésica y alergias conocidas.Las técnicas empleadas incluyen test para detectar liberación de mediadores en el momento de la reacción (triptasa sérica), cuantificación de IgE específica inmediatamente o 6 semanas más tarde, test cutáneos y provocación específica si procede. El objetivo de los test iniciales es determinar si está implicado un mecanismo inmunológico en la reacción. En el caso de los test cutáneos y la provocación es identificar el agente/s responsable/s⁷.

Por ello, en un primer momento (30 minutos-1 horas tras la reacción) se deberá extraer una analítica de sangre que incluya: Triptasa sérica, hemograma, bioquímica básica con función hepática y renal, coagulación, gasometría arterial, IgE total y específica. Siendo necesarias las extracciones pasadas 6 y 24 horas de la reacción.

Las actuales recomendaciones para el tratamiento de las reacciones anafilácticas se ajustan a la gravedad de las manifestaciones clínicas. Como medidas generales, se recomienda suspender la administración de todos los fármacos y/o agentes externos susceptibles de ser la causa e informar al equipo quirúrgico (ya sea para simplificar, detener o suspender la intervención) y administrar oxígeno al 100%. En los casos más graves, se recomienda un abordaje invasivo de la vía aérea (valorar intubación si no se ha realizado ya), canalizar un acceso venoso de alto flujo, pedir ayuda y restablecer el volumen intravascular con cristaloides a 30 ml/kg en 20 minutos y si no es suficiente, sustituir por coloides.

En casos graves, también será necesaria la administración de adrenalina intravenosa. Se recomienda de menor a mayor gravedad empezar con bolos de 10 a 20 mcg para reacciones grado 2 (0,1 a 0,2 ml de una solución 1:10.000) o 100 a 200 mcg para reacciones grado 3 (1 a 2 ml de una solución 1:10.000), repetibles cada 1 a 2 minutos hasta que se recupere la tensión arterial. En caso necesario, se puede iniciar una perfusión a dosis de 0,05 a 0,1 mcg/kg/minuto. En caso de que no se disponga de una vía intravenosa, puede administrarse por vía intramuscular a dosis de 0,3 a 0,5 mg, repetidas cada 5 a 10 minutos.

En caso de broncoespasmo sin hipotensión puede administrarse un beta2 adrenérgico, como el salbutamol a través del circuito respiratorio. Puede administrarse salbutamol intravenoso a dosis de 100 a 200 mcg, seguido de una perfusión continua de 5 a 25 mcg/minuto. Las formas más graves se tratan con adrenalina.

En pacientes a tratamiento con betabloqueantes, empezamos con adrenalina 100 mcg, seguido de 1 mg o incluso 5 mg si es necesario, cada 1 o 2 minutos. Si no es eficaz, administrar glucagón 1 o 2 mg iv., y repetir cada 5 minutos. Si la adrenalina no es eficaz, noradrenalina a 1 mcg/kg/min.

Otras medidas recomendadas son la administración de hidrocortisona, dosis inicial de 1 a 5 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento con 200 mg/6 horas y dexclorfeniramina (polaramine®) 5 mg/8 h.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El shock anafiláctico es una reacción alérgica severa y potencialmente mortal que requiere una intervención rápida y efectiva, especialmente en el contexto anestésico.

La identificación precoz de los signos y síntomas del shock anafiláctico es crucial. Los anestesiólogos deben estar entrenados para reconocer reacciones alérgicas inmediatas, que pueden incluir urticaria, dificultad respiratoria, hipotensión y alteraciones en el estado de conciencia.

Ante la sospecha de un shock anafiláctico, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento con adrenalina, que es el fármaco de elección. La administración intravenosa o intramuscular de epinefrina debe ser seguida por fluidos intravenosos y otros agentes adyuvantes como antihistamínicos y corticosteroides según sea necesario.

Durante el manejo anestésico, es esencial realizar un monitoreo continuo de los signos vitales del paciente. Esto incluye la presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno, permitiendo una respuesta rápida a cualquier deterioro clínico.

En pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas o anafilaxia, se debe llevar a cabo una evaluación preoperatoria exhaustiva. Esto incluye la revisión de alergias conocidas y la selección cuidadosa de agentes anestésicos que minimicen el riesgo de reacciones adversas.

Es fundamental que todo el personal involucrado en el cuidado perioperatorio esté capacitado en el manejo del shock anafiláctico. La implementación de protocolos claros y simulaciones regulares puede mejorar la respuesta ante situaciones críticas.

Después de un episodio anafiláctico, se debe documentar detalladamente la reacción y las intervenciones realizadas. Además, se recomienda un seguimiento adecuado para evaluar posibles sensibilizaciones futuras y ajustar los planes anestésicos en consecuencia.

BIBLIOGRAFÍA

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