Intubación de secuencia rápida

 

AUTORES

1. Pablo Abadías Acín, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Marcos Buey Aguilar, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Eva Cortés Inglés, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Laura Mínguez Braulio, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Iñaki Goiri García, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La intubación de secuencia rápida (ISR) se realiza cuando es necesario asegurar la vía aérea en el mínimo tiempo posible debido a las características o condiciones del paciente. Consiste en la administración de un agente hipnótico seguido rápidamente de un relajante neuromuscular para crear unas condiciones óptimas de intubación y minimizar la duración de la apnea del paciente y el tiempo que la vía aérea está desprotegida. Por lo tanto, se realiza una ISR cuando se presupone que el paciente corre riesgo de aspirar el contenido gástrico.

Para maximizar las probabilidades de éxito en el primer intento se debe realizar una preoxigenación adecuada, escoger la dosis y el momento oportuno para administrar los fármacos necesarios para la inducción y se debe usar un videolaringoscopio.

Una preoxigenación con oxígeno a alto flujo durante al menos 3 minutos crea un reservorio de oxígeno intrapulmonar y tisular que permite a los pacientes tolerar un período de apnea mayor sin una desaturación de oxígeno significativa. Esto evita o disminuye la necesidad de realizar una ventilación con presión positiva mientras el paciente se encuentra en apnea pero no está lo suficientemente relajado como para facilitar la intubación. Se asume que los pacientes intubados en una situación de urgencia tienen el estómago lleno y, por lo tanto, presentan un gran riesgo de aspiración. La ventilación con presión positiva aumentaría este riesgo debido a la insuflación gástrica que produce.

Los agentes inductores se administran de forma rápida al torrente intravenoso por lo que los pacientes ancianos y con patología asociada se encuentran en riesgo de presentar episodios de hipotensión. Dicho riesgo se puede mitigar con una adecuada elección y dosificación del agente inductor, así como con una optimización previa del estado cardiovascular, utilizando según esté indicado, cristaloides, productos sanguíneos, vasopresores o inotrópicos.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, intubación secuencia rápida, oxigenación, broncoaspiración, inestabilidad hemodinámica.

ABSTRACT

Rapid sequence intubation (RSI) is performed when it is necessary to secure the airway in the shortest possible time due to the characteristics or condition of the patient. It consists of the administration of a hypnotic agent followed quickly by a neuromuscular relaxant to create optimal conditions for intubation and to minimize the duration of the patient’s apnea and the time that the airway is unprotected. Therefore, RSI is performed when the patient is presumed to be at risk of aspirating gastric contents.

To maximize the chances of success on the first attempt, adequate preoxygenation, the appropriate dose and timing of induction drugs, and the use of a video laryngoscope should be performed.

Preoxygenation with high-flow oxygen for at least 3 minutes creates an intrapulmonary and tissue oxygen reservoir that allows patients to tolerate a longer period of apnea without significant oxygen desaturation. This avoids or reduces the need for positive pressure ventilation while the patient is apnoeic but not relaxed enough to facilitate intubation. Patients intubated in an emergency situation are assumed to have a full stomach and are therefore at high risk of aspiration. Positive pressure ventilation would increase this risk due to the gastric insufflation it produces.

Induction agents are administered rapidly into the intravenous stream, so elderly patients and those with associated pathology are at risk of hypotensive episodes. This risk can be mitigated by an appropriate choice and dosage of the induction agent, as well as by prior optimisation of the cardiovascular status, using crystalloids, blood products, vasopressors or inotropes as indicated.

KEY WORDS

Anesthesia, rapid sequence intubation, oxygenation, bronchoaspiration, hemodynamic instability.

INTRODUCCIÓN

La intubación de secuencia rápida (ISR) es la mejor forma de asegurar la vía aérea en un paciente que se va a someter a una cirugía de carácter urgente o que está en una situación crítica. Supone la administración de un agente hipnótico seguido rápidamente por un relajante neuromuscular para crear las condiciones óptimas de intubación minimizando la duración de la apnea y el tiempo en el cual la vía aérea está desprotegida, ya que, se presupone que los pacientes a los que se les realiza presentan riesgo de aspiración del contenido gástrico.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de la bibliografía disponible sobre la intubación de secuencia rápida en el paciente crítico y el paciente en riesgo de aspiración del contenido gástrico.

DESARROLLO

INDICACIONES:

La intubación de secuencia rápida es el método que ha demostrado una mayor eficacia para asegurar el control de la vía aérea en pacientes que se encuentran en una situación de urgencia^{1, 2}.

La ISR también puede ser el método de elección en un paciente con una vía aérea anatómicamente difícil si el intubador puede mantener el intercambio de gases, ya sea con la intubación, el uso de una mascarilla facial y una bolsa o un dispositivo supraglótico³.

CONTRAINDICACIONES:

La contraindicación más importante de la ISR es la predicción de que la oxigenación de rescate sea difícil o imposible. En los pacientes que no puedan tolerar la apnea o en los que un bloqueo neuromuscular no sea deseable, se debería realizar una intubación “despierto” o en respiración espontánea para minimizar las posibilidades de desaturación de oxígeno.

La preoxigenación es la medida más importante para prolongar el tiempo de apnea previniendo la desaturación de oxígeno. Sin embargo, los pacientes hipoxémicos pueden tener un shunt pulmonar e hipoxemia refractaria pese a la suplementación de oxígeno. La optimización de estos pacientes con gran shunt pulmonar incluye la preoxigenación con gafas nasales de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva. Si la saturación de oxígeno (SpO2) no asciende por encima de 93% con estos métodos, el riesgo de hipoxemia severa durante la ISR es alto, y se prefiere una intubación “despierto” manteniendo la ventilación espontánea. En los pacientes que se encuentran en situación de shock, la ISR es el método de elección para asegurar la vía aérea eligiendo las dosis y el inductor adecuados y realizando una optimización hemodinámica⁴.

REALIZACIÓN DE LA INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA:

Preparación:

El objetivo es incrementar las posibilidades de realizar la intubación en el primer intento sin efectos adversos⁵.

La preparación para una ISR incluye:

Comprobar si el paciente presenta predictores de vía aérea difícil.

Una vez que se decide la intubación orotraqueal y previamente a la realización de una ISR es necesario comprobar si el paciente presenta características anatómicas o clínicas que puedan predecir que vaya a ser difícil de intubar o de ventilar mediante mascarilla facial y bolsa.

Un plan de manejo de la vía aérea.

Comprobar que disponemos de los fármacos, equipamiento y personal necesario para llevarla a cabo.

Se debe comprobar que el paciente disponga de al menos un acceso venoso canalizado, se disponga de un monitor de presión arterial, un pulsioxímetro, un electrocardiograma y un capnógrafo.

El área en la que se realice debe disponer de material adecuado para el manejo de la vía aérea, dispositivos de succión, toma de oxígeno y los fármacos y el personal necesario para realizarla

Previamente a realizar una ISR se debe comprobar la presencia de alguna condición fisiológica que incremente el riesgo de colapso cardiovascular tras administrar los fármacos necesarios para realizarla y la transición a la ventilación con presión positiva. Los mayores predictores de colapso hemodinámico peri intubación son la hipotensión (presión arterial sistólica < 100 mmHg), índice de shock elevado (frecuencia cardiaca dividida por la presión arterial sistólica > 0,8 mmHg), e hipoxemia (saturación de oxígeno < 93%)⁶.

Si se prevé una vía aérea anatómicamente difícil o una rápida desaturación la ISR no es la forma más segura de control de la vía aérea. En su lugar, se debería realizar una intubación en respiración espontánea o “despierto” mediante la aplicación de anestesia tópica y una sedación ligera.

Preoxigenación:

Para realizar una preoxigenación efectiva debe realizarse durante al menos 3 minutos. La preoxigenación reemplaza el nitrógeno de las regiones de intercambio gaseoso pulmonar (capacidad residual funcional) por oxígeno, creando un reservorio de este. Esto aumenta considerablemente el tiempo que un paciente puede permanecer en apnea sin desaturarse de oxígeno. Si las circunstancias no permiten realizar una preoxigenación de 3 minutos, 8 ciclos respiratorios realizando una inspiración y espiración forzadas puede conseguir una preoxigenación adecuada en 1 minuto.

Según un estudio realizado por Benumof et al.⁷ tras una preoxigenación adecuada el tiempo que tarda la saturación de oxígeno en caer por debajo de 90% tras la apnea es:

• Varón sano de 70 kg: 6 a 8 minutos.
• Niño pequeño (10 kg): < 4 minutos.
• Adultos con una enfermedad crónica u obesidad: < 3 minutos.
• Mujer gestante a término: < 3 minutos.

 

Los pacientes en estado crítico pueden desaturarse incluso más rápido tras la apnea

En situaciones especiales como cuando la ventilación espontánea de un paciente no es la adecuada se debe preoxigenar mediante la aplicación de presión positiva con mascarilla y bolsa de forma sincronizada con el ciclo respiratorio del paciente. No se deben usar presiones superiores a 20 cm H₂O para evitar la insuflación gástrica. En el caso de que fuera necesario incrementar la presión, por ejemplo, en pacientes obesos, se debería realizar presión cricoidea (Sellick) para comprimir el esófago cervical, minimizando así la insuflación gástrica y el riesgo de broncoaspiración.

Cuando la ventilación es adecuada y el paciente es colaborador se debe preoxigenar con la válvula APL abierta. Los flujos de 20 litros minuto o inferiores son insuficientes para realizarla adecuadamente ya que, la fuga alrededor de la mascarilla limita la fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) a aproximadamente un 65%⁸. Flujos de oxígeno mayores (40 a 70 l/min) disminuyen la cantidad de aire de la sala que entra a través de los bordes de la mascarilla incrementado la FiO₂ a un 90% o más, consiguiendo un mayor lavado de nitrógeno y, por lo tanto, un mayor reservorio de oxígeno.

En los pacientes que conservan una ventilación espontánea adecuada pero no son colaboradores se podría administrar una dosis de ketamina (1 mg/kg IV) para causar la suficiente disociación para permitir una preoxigenación efectiva sin provocar una depresión respiratoria. Posteriormente se realizaría una preoxigenación como en un paciente colaborador. En un estudio aleatorizado de 200 pacientes en estado crítico en los que se iba a realizar una intubación de urgencia, los pacientes a los que se les administró ketamina previamente a realizar experimentaron menores tasas de hipoxemia (SatO₂ < 93%) peri intubación comparados con aquellos a los que se les realizó una ISR de la forma habitual (8 vs 35%)⁹.

Cuando los pacientes presentan alguna patología que aumenta en gran cuantía la cantidad de espacio muerto alveolar (neumonía, síndrome de distrés respiratorio) que provoca un shunt intrapulmonar (hipoxemia a pesar de oxígeno suplementario), los métodos de preoxigenación expuestos anteriormente pueden no ser efectivos. Estos pacientes requieren una presión positiva durante la espiración (PEEP) para facilitar el reclutamiento alveolar y maximizar la eficacia de la preoxigenación. Aunque se puede utilizar una mascarilla con una bolsa con una válvula de PEEP, sería más correcto utilizar una ventilación no invasiva. Si el paciente no tolerase la ventilación no invasiva, el uso de gafas nasales de alto flujo sería una alternativa razonable. En un estudio multicéntrico que incluyó a 1300 pacientes se observó que los pacientes críticos que presentaban insuficiencia respiratoria hipoxémica u obesidad mórbida y, fueron preoxigenados con ventilación mecánica no invasiva, tuvieron menores tasas de hipoxia (SatO₂ < 85%) comparados con los preoxigenados de forma habitual (9,1 vs 18,5%)¹⁰.

La colocación del paciente con la cabeza elevada 30º o en antitrendelemburg consigue una mejora de la preoxigenación¹¹.

Optimización fisiológica:

La optimización fisiológica comprende el reconocimiento de las circunstancias fisiológicas que pueden complicar la resucitación tras la ISR. Las dos condiciones que más frecuentemente aumentan la probabilidad de colapso cardiovascular durante una ISR son la hipotensión y la hipoxemia. Por lo tanto, se debe reconocer estas situaciones y optimizarlas previamente a realizar una ISR siempre que el tiempo lo permita.

Agentes hipnóticos y relajantes neuromusculares

El concepto de la ISR está basado en la administración simultánea de un agente hipnótico y un relajante muscular.

El agente hipnótico ideal debería provocar una rápida pérdida de conciencia sin causar efectos cardiovasculares adversos simultáneamente. Ninguno de estos agentes cumple todos los criterios. Los fármacos disponibles para su realización son etomidato, ketamina, midazolam, propofol y tiopental.

Dosis:

• Etomidato 0,3 mg/kg.
• Ketamina 1-2 mg/kg.
• Midazolam 0,2-0,3 mg/kg.
• Propofol 1,5-3 mg/kg.
• Tiopental 3-5 mg/kg.

 

Los datos sobre qué fármaco es más seguro son contradictorios, lo que es cierto es que todos pueden causar hipotensión en el paciente crítico. Entonces, se debe reducir la dosis en los pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables. Los pacientes en shock suelen tener la circulación periférica comprometida por lo que, dosis más pequeñas llegan al cerebro en suficiente cantidad como para producir inconsciencia.

La administración del relajante neuromuscular en una ISR debe realizarse inmediatamente después de la administración del agente hipnótico. Solo dos relajantes tienen un tiempo de acción lo suficientemente corto como para usarse en una ISR. La succinilcolina (dosis 1,5 mg/kg hasta 2 mg/kg) y el rocuronio (dosis 1,5 mg/kg)

Posicionamiento:

Se debe posicionar al paciente para realizar la laringoscopia y protegerlo de la broncoaspiración previamente a color del tubo endotraqueal. Esto puede llevarse a cabo elevando la cabeza de la cama aproximadamente 30 grados. Esto eleva la abertura laríngea por encima del nivel del estómago, minimizando por lo tanto el riesgo de regurgitación pasiva y aspiración.

Maniobra de Sellick:

A pesar de que la presión cricoidea o maniobra de Sellick fue ampliamente utilizada en la realización de una ISR, no se recomienda su aplicación de rutina durante la laringoscopia e intubación.

La presión cricoidea ha demostrado reducir la insuflación gástrica durante la ventilación con mascarilla y bolsa, especialmente si se utilizan presiones elevadas. Varios estudios sugieren que puede contribuir a la obstrucción de la vía aérea y a un aumento de la dificultad para intubar¹².

Comprobación del correcto posicionamiento:

Tras la consecución de un bloqueo neuromuscular completo, se realiza la laringoscopia. Si se ha usado succinilcolina o rocuronio a dosis de 1,5 mg/kg, generalmente, se consiguen condiciones adecuadas para la intubación en 45 segundos.

La confirmación de que el tubo endotraqueal esta correctamente posicionado es crucial, la intubación esofágica no reconocida puede conllevar consecuencias devastadoras. La curva de capnografía es el gold estándar para su confirmación¹³. Otra buena opción es la comprobación mediante ecografía. Los indicadores clínicos como la visualización del tubo entre las cuerdas, empañamiento del tubo con la ventilación y la auscultación de sonidos respiratorios no son tan fiables para comprobar su correcto posicionamiento.

CONCLUSIONES

La intubación de secuencia rápida (ISR) se presenta como el método más eficaz para asegurar el control de la vía aérea en pacientes en situaciones de urgencia y/o que presenten riesgo de aspiración del contenido gástrico.

La preoxigenación es un factor crucial para prolongar el tiempo de apnea, y permitir que los relajantes neuromusculares ejerzan su efecto para facilitar la intubación sin una desaturación de oxígeno significativa. Esto resulta particularmente importante en pacientes con alto riesgo de hipoxemia.

La principal contraindicación de la ISR es la predicción de una oxigenación de rescate difícil o imposible. En estos casos, la intubación debe realizarse “despierto” o en respiración espontánea para minimizar el riesgo de desaturación severa.

El reconocimiento temprano de condiciones fisiológicas como la hipotensión y la hipoxemia es clave para prevenir colapsos cardiovasculares durante la ISR. La selección cuidadosa de agentes hipnóticos y relajantes musculares, ajustando las dosis en función de la estabilidad hemodinámica del paciente, es vital para reducir complicaciones peri intubación.

No existe un agente hipnótico ideal para la ISR, ya que todos los disponibles pueden causar efectos cardiovasculares adversos. La dosis debe ajustarse en pacientes hemodinámicamente inestables para evitar la hipotensión. Los relajantes musculares de elección son la succinilcolina y el rocuronio por su rápido inicio de acción.

La elevación de la cabeza del paciente (30º) puede mejorar la seguridad del procedimiento.

La confirmación de la correcta colocación del tubo endotraqueal es fundamental para evitar consecuencias graves. La capnografía es el gold estándar para su verificación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM; National Emergency Airway Registry Investigators. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med. 2005 Oct;46(4):328-36. doi: 10.1016/j.annemergmed.2005.01.009. PMID: 16187466.
2. Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, Martinez J, Preston C. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med. 1999 Mar;17(2):141-3. doi: 10.1016/s0735-6757(99)90046-3. PMID: 10102312.
3. Sakles JC, Douglas MJK, Hypes CD, Patanwala AE, Mosier JM. Management of Patients with Predicted Difficult Airways in an Academic Emergency Department. J Emerg Med. 2017 Aug;53(2):163-171. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.04.003. Epub 2017 Jun 9. PMID: 28606617.
4. Mosier JM, Joshi R, Hypes C, Pacheco G, Valenzuela T, Sakles JC. The Physiologically Difficult Airway. West J Emerg Med. 2015 Dec;16(7):1109-17. doi: 10.5811/westjem.2015.8.27467. Epub 2015 Dec 8. PMID: 26759664; PMCID: PMC4703154.
5. Pacheco GS, Hurst NB, Patanwala AE, Hypes C, Mosier JM, Sakles JC. First Pass Success Without Adverse Events Is Reduced Equally with Anatomically Difficult Airways and Physiologically Difficult Airways. West J Emerg Med. 2021 Feb 1;22(2):360-368. doi: 10.5811/westjem.2020.10.48887. PMID: 33856324; PMCID: PMC7972367.
6. April MD, Arana A, Reynolds JC, Carlson JN, Davis WT, Schauer SG, Oliver JJ, Summers SM, Long B, Walls RM, Brown CA 3rd; NEAR Investigators. Peri-intubation cardiac arrest in the Emergency Department: A National Emergency Airway Registry (NEAR) study. Resuscitation. 2021 May;162:403-411. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.039. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684505.
7. Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology. 1997 Oct;87(4):979-82. doi: 10.1097/00000542-199710000-00034. PMID: 9357902.
8. Hayes-Bradley C, McQuade D, Miller M. Preoxygenation via a non-rebreather mask comparing a standard oxygen flowmeter rate of 15 Lpm to maximally open. Emerg Med Australas. 2017 Jun;29(3):372. doi: 10.1111/1742-6723.12784. Epub 2017 Apr 27. PMID: 28452120.
9. Bandyopadhyay A, Kumar P, Jafra A, Thakur H, Yaddanapudi LN, Jain K. Peri-Intubation Hypoxia After Delayed Versus Rapid Sequence Intubation in Critically Injured Patients on Arrival to Trauma Triage: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg. 2023 May 1;136(5):913-919. doi: 10.1213/ANE.0000000000006171. Epub 2023 Apr 14. PMID: 37058727.
10. Gibbs KW, Semler MW, Driver BE, Seitz KP, Stempek SB, Taylor C, Resnick-Ault D, White HD, Gandotra S, Doerschug KC, Mohamed A, Prekker ME, Khan A, Gaillard JP, Andrea L, Aggarwal NR, Brainard JC, Barnett LH, Halliday SJ, Blinder V, Dagan A, Whitson MR, Schauer SG, Walker JE Jr, Barker AB, Palakshappa JA, Muhs A, Wozniak JM, Kramer PJ, Withers C, Ghamande SA, Russell DW, Schwartz A,
11. Moskowitz A, Hansen SJ, Allada G, Goranson JK, Fein DG, Sottile PD, Kelly N, Alwood SM, Long MT, Malhotra R, Shapiro NI, Page DB, Long BJ, Thomas CB, Trent SA, Janz DR, Rice TW, Self WH, Bebarta VS, Lloyd BD, Rhoads J, Womack K, Imhoff B, Ginde AA, Casey JD; PREOXI Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Noninvasive Ventilation for Preoxygenation during Emergency Intubation. N Engl J Med. 2024 Jun 20;390(23):2165-2177. doi: 10.1056/NEJMoa2313680. Epub 2024 Jun 13. PMID: 38869091; PMCID: PMC11282951.
12. Lane S, Saunders D, Schofield A, Padmanabhan R, Hildreth A, Laws D. A prospective, randomised controlled trial comparing the efficacy of pre-oxygenation in the 20 degrees head-up vs supine position. Anaesthesia. 2005 Nov;60(11):1064-7. doi: 10.1111/j.1365-2044.2005.04374.x. PMID: 16229689.
13. Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis. Ann Emerg Med. 2007 Dec;50(6):653-65. doi: 10.1016/j.annemergmed.2007.05.006. Epub 2007 Aug 3. PMID: 17681642.
14. Chrimes N, Higgs A, Hagberg CA, Baker PA, Cooper RM, Greif R, Kovacs G, Law JA, Marshall SD, Myatra SN, O’Sullivan EP, Rosenblatt WH, Ross CH, Sakles JC, Sorbello M, Cook TM. Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies. Anaesthesia. 2022 Dec;77(12):1395-1415. doi: 10.1111/anae.15817. Epub 2022 Aug 17. PMID: 35977431; PMCID: PMC9804892.