AUTORES
- Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
- Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias. Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
- Raquel Díez Ramírez FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
- Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.
La derivación biliopancreática tipo Scopinaro es una técnica bariátrica con un marcado componente malabsortivo y riesgo de déficits nutricionales a largo plazo. Se presenta el caso de un varón de 67 años, con antecedente de derivación biliopancreática realizada en 2010 sin resección gástrica y con un asa común de 70 cm, que consultó por nictalopía progresiva, xeroftalmia y percepción subjetiva de disminución de la agudeza visual. La exploración neurológica y oftalmológica no mostró alteraciones relevantes. El estudio analítico evidenció un déficit severo de vitamina A, asociado a déficits leves de vitamina E y cobre, con concentraciones normales del resto de los micronutrientes evaluados. Se inició tratamiento sustitutivo, con mejoría clínica marcada de la nictalopía tras la corrección de la hipovitaminosis A. Este caso pone de manifiesto que las complicaciones nutricionales de las técnicas bariátricas malabsortivas pueden aparecer años después de la intervención y que los trastornos funcionales de la visión pueden preceder a las alteraciones estructurales detectables en la exploración oftalmológica.
Palabras clave
Ceguera nocturna, deficiencia de vitamina a, cirugía bariátrica, malabsorción.
Scopinaro biliopancreatic diversion is a bariatric procedure with a marked malabsorptive component and a long-term risk of nutritional deficiencies. We present the case of a 67-year-old man who had undergone biliopancreatic diversion without gastric resection and with a 70-cm common channel in 2010. He presented with progressive nyctalopia, ocular dryness and a subjective reduction in visual acuity. Neurological and ophthalmological examinations showed no relevant abnormalities. Laboratory testing revealed vitamin A deficiency associated with mild vitamin E and copper deficiencies, whereas zinc and the remaining assessed micronutrients were within normal ranges. Replacement therapy was initiated, resulting in marked improvement in nyctalopia after correction of vitamin A deficiency. This case illustrates that nutritional complications of malabsorptive bariatric procedures may develop many years after surgery and that functional visual disturbances may precede structural abnormalities detectable on ophthalmological examination.
Key words
Night blindness, vitamin a deficiency, bariatric surgery, malabsorption syndromes.
La derivación biliopancreática tipo Scopinaro es una técnica bariátrica con un importante componente malabsortivo que se asocia a un riesgo elevado de déficits nutricionales, especialmente de vitaminas liposolubles y oligoelementos¹,². Entre estas alteraciones, la hipovitaminosis A constituye una complicación infrecuente en los países desarrollados, pero potencialmente grave por sus repercusiones oftalmológicas³,⁴. La nictalopía suele ser una de sus manifestaciones clínicas más precoces y puede aparecer antes de que se desarrollen alteraciones estructurales objetivables en la exploración oftalmológica⁶,⁹,¹⁰.
Varón de 67 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica estadio G1A1, en 2010 había sido intervenido mediante derivación biliopancreática tipo Scopinaro sin resección gástrica, con un asa común de 70 cm; como complicaciones nutricionales derivadas de la intervención el paciente presentaba anemia ferropénica malabsortivas y déficits de zinc, cobre y vitamina E, para los que recibía suplementación oral.
Consultó por nictalopía progresiva de varios meses de evolución, asociada a xeroftalmia y autopercepción subjetiva de disminución de la agudeza visual. No refería cefalea, diplopía, defectos campimétricos ni otra sintomatología neurológica acompañante. La exploración neurológica fue normal, sin evidencia de neuropatía periférica, alteración de la sensibilidad, afectación cerebelosa ni déficits neurológicos focales. La valoración oftalmológica no mostró hallazgos patológicos relevantes, sin lesiones corneales, alteraciones retinianas ni signos de neuropatía óptica.
Ante el antecedente de cirugía bariátrica malabsortiva, se solicitó un estudio nutricional objetivando déficit severo de vitamina A, junto con déficits leves de cobre y vitamina E. Las concentraciones de sodio, potasio, fósforo, magnesio, calcio, zinc, vitamina B₁, vitamina B₁₂ y ácido fólico, así como los parámetros del metabolismo férrico y el perfil tiroideo, se encontraban dentro de los intervalos de referencia.
Se estableció el diagnóstico de hipovitaminosis A secundaria a malabsorción crónica tras derivación biliopancreática tipo Scopinaro, considerada responsable de la nictalopía y de la sequedad ocular. Se inició tratamiento sustitutivo con vitamina A y se ajustó la reposición de los demás micronutrientes deficitarios. Durante el seguimiento se observó una mejoría clínica marcada de la nictalopía, coincidiendo con la corrección analítica de la hipovitaminosis A.
La vitamina A es una vitamina liposoluble esencial para la fototransducción, la diferenciación celular, la regulación de la respuesta inmunitaria y el mantenimiento de la integridad de los epitelios, incluidos la conjuntiva y la córnea¹⁵. Su absorción intestinal requiere una digestión adecuada de las grasas, la acción de las sales biliares y una superficie intestinal funcional, por lo que puede verse comprometida después de procedimientos bariátricos con un componente malabsortivo relevante¹⁻⁴. La derivación biliopancreática se encuentra entre las técnicas bariátricas con mayor riesgo de déficits de vitaminas liposolubles y oligoelementos debido a la separación prolongada entre el tránsito alimentario y las secreciones biliopancreáticas¹,²,⁵.
La longitud del asa común determina en gran medida la superficie intestinal en la que los nutrientes entran en contacto con las enzimas pancreáticas y las sales biliares antes de alcanzar el colon¹,². Un asa común corta, como la de 70 cm del paciente presentado, favorece una malabsorción intensa de grasas y aumenta el riesgo de déficit de vitaminas A, D, E y K, además de hierro, cobre, zinc y otros micronutrientes¹,²,⁵. Los pacientes sometidos a una derivación biliopancreática pueden necesitar modificaciones repetidas de la suplementación, incluso cuando inicialmente reciben preparados multivitamínicos específicos⁵.
Aunque los déficits nutricionales pueden identificarse durante los primeros años posteriores a la intervención, su riesgo persiste durante toda la vida del paciente¹⁻³. La aparición tardía de manifestaciones clínicas puede relacionarse con el agotamiento progresivo de las reservas corporales, una suplementación insuficiente, una disminución de la adherencia terapéutica o la pérdida del seguimiento especializado¹,². Se han comunicado casos de retinopatía y nictalopía por déficit de vitamina A más de dos décadas después de una cirugía bariátrica, lo que confirma que un intervalo prolongado desde la intervención no excluye esta complicación⁹,¹⁰.
La vitamina A participa en el ciclo visual mediante su conversión en 11-cis-retinal, cromóforo que se une a las opsinas de los conos y los bastones¹⁵. En los bastones, la unión del 11-cis-retinal a la opsina da lugar a la rodopsina, fotopigmento imprescindible para la visión en condiciones de baja luminosidad¹⁵. La reducción de la disponibilidad de vitamina A altera la regeneración de la rodopsina y compromete inicialmente la adaptación a la oscuridad, por lo que la nictalopía suele ser una de las primeras manifestaciones funcionales del déficit⁶,⁷,¹⁵.
La evolución de la afectación ocular depende de la intensidad y de la duración del déficit vitamínico⁸,¹². Además de nictalopía, pueden aparecer sequedad ocular, xerosis conjuntival, manchas de Bitot, queratitis punctata, ulceración corneal, queratomalacia, cicatrización corneal y pérdida visual irreversible⁸,¹². Las manifestaciones funcionales pueden preceder a las alteraciones anatómicas visibles, por lo que una exploración oftalmológica convencional normal no excluye una hipovitaminosis A clínicamente significativa⁹⁻¹¹. En determinados pacientes, las alteraciones iniciales únicamente se demuestran mediante pruebas funcionales como la adaptación a la oscuridad, la campimetría o el electrorretinograma⁹⁻¹¹.
En el caso presentado, la coexistencia de nictalopía, sequedad ocular, una técnica quirúrgica marcadamente malabsortiva y una concentración reducida de vitamina A establecía una asociación clínicamente consistente⁶⁻¹⁰. La ausencia de lesiones corneales, retinianas o del nervio óptico sugería que la alteración se encontraba predominantemente en una fase funcional y potencialmente reversible⁹⁻¹¹. La mejoría de la nictalopía después de la reposición de vitamina A reforzó la relación causal entre el déficit nutricional y los síntomas visuales⁷⁻¹¹.
La diabetes mellitus obligaba a considerar otras causas de deterioro visual, especialmente la retinopatía diabética, aunque la exploración oftalmológica no mostró datos compatibles con esta complicación. La nictalopía aislada o desproporcionada respecto a los hallazgos estructurales debe motivar la búsqueda de enfermedades retinianas, alteraciones refractivas, opacidades de medios, enfermedades hereditarias y causas nutricionales⁹⁻¹¹. En pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica malabsortiva, la determinación de vitamina A debe incorporarse precozmente al estudio etiológico⁶,⁷,¹⁰,¹¹.
La presencia concomitante de déficits de vitamina E y cobre es coherente con el patrón de malabsorción producido por la derivación biliopancreática¹⁻⁵. El déficit de vitamina E puede asociarse a neuropatía periférica, ataxia, debilidad muscular y alteraciones de la sensibilidad, aunque el paciente no mostraba ninguna de estas manifestaciones¹⁻³. El déficit de cobre puede ocasionar anemia, neutropenia, mielopatía, neuropatía periférica y neuropatía óptica nutricional, algunas de las cuales pueden dejar secuelas permanentes si el diagnóstico se retrasa¹³,¹⁴. La normalidad de la exploración neurológica y oftalmológica hacía improbable una complicación neurológica establecida por déficit de cobre, pero justificaba su corrección y seguimiento analítico¹³,¹⁴.
La detección simultánea de varios déficits muestra que el estudio de estos pacientes no debe limitarse a la vitamina relacionada con el síntoma predominante¹⁻⁵. Las recomendaciones actuales aconsejan evaluar periódicamente hemograma, metabolismo férrico, calcio, vitamina D, vitaminas liposolubles y oligoelementos como cobre, zinc y selenio, adaptando la extensión del estudio al tipo de procedimiento y a la situación clínica¹⁻⁴. En los pacientes sometidos a derivación biliopancreática, el seguimiento debe mantenerse de forma indefinida por el riesgo especialmente elevado de malabsorción y por la necesidad frecuente de ajustar las dosis de suplementación¹,²,⁵.
El tratamiento del déficit de vitamina A debe individualizarse según la gravedad clínica, la concentración sérica, la capacidad de absorción intestinal y la presencia de alteraciones oculares¹⁻³. La vía oral puede ser suficiente en déficits leves o moderados, mientras que la administración intramuscular puede resultar necesaria ante malabsorción grave, síntomas oftalmológicos relevantes o falta de respuesta al tratamiento oral¹,²,⁷. La reposición debe realizarse bajo supervisión clínica y analítica, dado que una suplementación excesiva puede producir toxicidad hepática, ósea y neurológica¹⁵.
La recuperación de la nictalopía puede comenzar poco después de iniciar el tratamiento y llegar a ser completa cuando la reposición se establece antes de que aparezcan lesiones anatómicas irreversibles⁷⁻¹¹. Por el contrario, la queratomalacia, la cicatrización corneal avanzada y algunas formas de afectación retiniana o del nervio óptico pueden ocasionar una pérdida visual permanente¹²⁻¹⁴. La rapidez diagnóstica constituye, por tanto, uno de los principales determinantes del pronóstico visual⁷⁻¹².
Este caso pone de manifiesto que las técnicas bariátricas realizadas hace años continúan generando complicaciones nutricionales en la práctica clínica actual¹,²,⁵. Ante una nictalopía de nueva aparición, la anamnesis debe incluir de forma específica antecedentes de cirugía gastrointestinal, diarrea crónica, enfermedad hepatobiliar, insuficiencia pancreática, dietas restrictivas y problemas de adherencia a la suplementación⁶⁻¹¹. La identificación precoz de la hipovitaminosis A y la evaluación integral de otros micronutrientes permiten instaurar un tratamiento potencialmente reversible antes de que se produzca un daño ocular o neurológico permanente¹⁻⁵,¹³,¹⁴.
La hipovitaminosis A es una complicación relevante de las técnicas bariátricas con un componente malabsortivo importante y puede manifestarse muchos años después de la intervención. La aparición de nictalopía o sequedad ocular en un paciente sometido a derivación biliopancreática debe motivar la determinación de vitamina A y una valoración nutricional completa, aunque la exploración oftalmológica sea normal. El diagnóstico precoz y la reposición adecuada pueden revertir las manifestaciones visuales y prevenir secuelas irreversibles. Estos pacientes requieren suplementación individualizada y seguimiento clínico y analítico durante toda la vida.
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