Espectro de acretismo placentario. Etiología, diagnóstico y manejo multidisciplinario

 

AUTORES

1. Laura Herrero Martin. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Ani Khachatryan Sirakanyan. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Marta Mur Irízar. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. David Guallar García. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Nuria Céspedes Fanlo. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Lorien Bovio Albasini. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El espectro de acretismo placentario, anteriormente conocido como placenta mórbida adherente, engloba un rango de patologías que incluyen placenta accreta, increta y percreta. Su principal etiología se asocia a defectos en la interface endometrio-miometrial, generalmente vinculados a cicatrices uterinas, lo que permite una invasión anormal de las vellosidades coriónicas. Esta condición es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna debido al riesgo de hemorragias graves que pueden requerir histerectomía, transfusiones masivas de sangre y cuidados intensivos. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, principalmente debido al incremento de cesáreas previas, uno de los principales factores de riesgo junto con la placenta previa, edad materna avanzada y multiparidad.

El diagnóstico prenatal, generalmente por ultrasonografía, es crucial para optimizar resultados mediante un manejo planificado en centros especializados con equipos multidisciplinarios. Además, los protocolos de anestesia obstétrica han evolucionado para minimizar riesgos durante procedimientos quirúrgicos de alta complejidad, incorporando técnicas neuroaxiales y manejos hemodinámicos específicos.

El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la histerectomía cesárea sin intento de remoción placentaria. Alternativamente, se están explorando enfoques conservadores y expectantes en casos seleccionados, aunque con resultados variables y riesgos considerables. Este artículo revisa la etiología, factores de riesgo, diagnóstico y las estrategias de manejo desde una perspectiva multidisciplinaria, resaltando los avances en anestesia y cuidados intensivos obstétricos.

PALABRAS CLAVE

Espectro de acretismo placentario, Hemorragia obstétrica, Anestesia obstétrica, Histerectomía cesárea, Manejo interdisciplinario.

ABSTRACT

Placenta accreta spectrum, formerly known as morbidly adherent placenta, encompasses a range of pathological conditions, including placenta accreta, increta, and percreta. Its primary etiology is associated with defects in the endometrial-myometrial interface, often linked to uterine scars, which allow abnormal invasion of chorionic villi. This condition is a significant cause of maternal morbidity and mortality due to the risk of severe hemorrhage, which may require hysterectomy, massive blood transfusion, and intensive care. Its incidence has risen in recent decades, primarily due to the increasing prevalence of prior cesarean deliveries, a major risk factor along with placenta previa, advanced maternal age, and multiparity.

Prenatal diagnosis, typically via ultrasonography, is crucial to optimizing outcomes through planned management in specialized centers with multidisciplinary teams. Additionally, advances in obstetric anesthesia protocols have improved safety during high-risk surgical procedures, incorporating neuroaxial techniques and specific hemodynamic management.

The treatment of choice in most cases is cesarean hysterectomy without attempting placental removal. Alternatively, conservative and expectant approaches are being explored in selected cases, though with variable outcomes and significant risks. This article reviews the etiology, risk factors, diagnostic tools, and management strategies from a multidisciplinary perspective, highlighting recent advances in anesthesia and obstetric critical care.

KEY WORDS

Spectrum of placental accreta, obstetric hemorrhage, obstetric anesthesia, caesarean hysterectomy, interdisciplinary management.

INTRODUCCIÓN

Definición y clasificación del espectro de acretismo placentario¹:

El espectro de acretismo placentario (EAP) se refiere a un grupo de trastornos obstétricos caracterizados por una invasión anormal de las vellosidades coriónicas en el miometrio uterino, lo que dificulta o imposibilita su separación tras el nacimiento. Este espectro incluye tres niveles de severidad:

1. Placenta accreta: Invasión superficial de las vellosidades coriónicas en el miometrio, sin atravesarlo.
2. Placenta íncreta: Invasión más profunda, penetrando el miometrio pero sin alcanzar la serosa uterina.
3. Placenta pércreta: La forma más severa, en la que las vellosidades atraviesan todo el grosor del miometrio y pueden invadir órganos adyacentes, como la vejiga o los intestinos.

 

Estos trastornos ocurren debido a una alteración en la interface endometrio-miometrial, generalmente vinculada a cicatrices uterinas previas, como las causadas por cesáreas. A medida que aumenta el número de intervenciones quirúrgicas uterinas, también lo hace la incidencia de EAP, convirtiéndolo en un problema de salud pública.

Desde un punto de vista clínico, el EAP es una de las principales causas de hemorragias obstétricas graves, asociadas con una elevada morbilidad y mortalidad materna. Además, su manejo requiere una planificación quirúrgica detallada y la colaboración de equipos multidisciplinarios para minimizar los riesgos intra y postoperatorios.

Epidemiología y factores de riesgo²:

La incidencia del espectro de acretismo placentario (EAP) ha mostrado un incremento significativo en las últimas décadas, en paralelo con el aumento de cesáreas a nivel mundial. Actualmente, se estima que el EAP afecta aproximadamente de 1 a 5 casos por cada 1,000 nacimientos en poblaciones de alto riesgo. Esta tendencia se asocia principalmente al creciente número de cicatrices uterinas, que constituyen el principal factor predisponente.

Entre los factores de riesgo más relevantes se encuentran:

1. Cesáreas previas: La evidencia indica que el riesgo de EAP aumenta proporcionalmente al número de cesáreas previas realizadas, debido al daño repetido en la interface endometrio-miometrial.
2. Placenta previa: La combinación de placenta previa y cicatrices uterinas predispone fuertemente al desarrollo del EAP, especialmente en mujeres de edad materna avanzada.
3. Multiparidad: Mujeres con múltiples gestaciones presentan un mayor riesgo debido a las modificaciones anatómicas y fisiológicas acumuladas en el útero.
4. Otras intervenciones uterinas: Procedimientos quirúrgicos como miomectomías, legrados repetidos o resecciones endometriales contribuyen a la formación de adherencias y cicatrices que favorecen la invasión anormal.

 

El informe sobre protocolos de anestesia obstétrica de la SEDAR refuerza la importancia de identificar estos factores de riesgo durante la evaluación preoperatoria, ya que su reconocimiento temprano permite implementar estrategias de manejo específicas. Esto incluye la coordinación entre los equipos de obstetricia, anestesiología y cuidados intensivos para planificar el parto en centros especializados con recursos para el manejo de hemorragias masivas y complicaciones quirúrgicas graves.

La identificación de pacientes de alto riesgo mediante ultrasonografía prenatal y técnicas complementarias, como la resonancia magnética, es fundamental para reducir la morbilidad asociada. Estas estrategias se han convertido en estándar de atención para mejorar los desenlaces maternos y neonatales.

Fisiopatología del espectro de acretismo placentario²:

El espectro de acretismo placentario (EAP) se caracteriza por una invasión anormal de las vellosidades coriónicas más allá de la capa endometrial hacia las capas más profundas del útero, incluyendo el miometrio e incluso estructuras adyacentes, como la serosa, la vejiga o los órganos pélvicos. En condiciones normales, la interacción entre el trofoblasto y el endometrio está regulada para limitar la penetración del tejido placentario; sin embargo, en el EAP, estos mecanismos de regulación están alterados.

Los principales factores fisiopatológicos incluyen:

1. Defectos en la interface endometrio-miometrial: Este fenómeno ocurre, frecuentemente, en zonas de cicatrices uterinas previas, como las ocasionadas por cesáreas o miomectomías. Estas cicatrices presentan una barrera endometrial deficiente, lo que facilita la invasión del trofoblasto.
2. Alteraciones en la decidualización: En casos de EAP, el proceso de decidualización (formación de una capa funcional del endometrio) es incompleto o ausente, permitiendo que las vellosidades penetran en el miometrio.
3. Angiogénesis y vascularización anómalas: Las imágenes de ultrasonido Doppler y estudios recientes destacan la presencia de vasos puente y lagunas placentarias, que evidencian un flujo sanguíneo anómalo asociado al EAP​​.

 

Estudios adicionales han señalado que, en algunos casos, las anomalías uterinas congénitas, como el septo uterino, también predisponen al EAP. La invasión placentaria en estas estructuras anómalas es compleja y puede comprometer áreas más extensas del útero, dificultando su manejo quirúrgico. Asimismo, el papel de la remodelación vascular alterada contribuye a la infiltración de tejidos adyacentes, como la vejiga, en los casos más avanzados, especialmente en placentas percretas​​​.

El entendimiento de estos procesos fisiopatológicos es crucial para identificar signos ecográficos tempranos y planificar estrategias de manejo. Tecnologías como la resonancia magnética han permitido caracterizar mejor la profundidad y extensión de la invasión placentaria, optimizando la planificación preoperatoria en centros terciarios​​.

Impacto clínico y relevancia del diagnóstico temprano³:

El espectro de acretismo placentario (EAP) representa una de las principales causas de morbimortalidad materna, con implicaciones significativas tanto en la planificación obstétrica como en el manejo quirúrgico. La hemorragia masiva es la complicación más común y grave, con una incidencia significativamente elevada durante el parto o los intentos de separación placentaria. Esta condición puede requerir histerectomía de emergencia, transfusiones masivas de hemoderivados, y cuidados intensivos neonatales y maternos​​.

1. Hemorragia obstétrica: Se estima que la mayoría de los casos de EAP implican una pérdida sanguínea superior a los 2,000 ml, lo que incrementa el riesgo de shock hipovolémico, coagulopatías y complicaciones multiorgánicas​​.
2. Morbilidad quirúrgica: La invasión placentaria puede complicar las intervenciones quirúrgicas debido a la adherencia a órganos adyacentes, como la vejiga, lo que aumenta el riesgo de lesiones urológicas y complicaciones postoperatorias, como fístulas vesicovaginales​.
3. Complicaciones neonatales: Los neonatos nacidos de embarazos complicados por EAP tienen un mayor riesgo de prematurez, bajo peso al nacer y necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), especialmente en casos de cesáreas de emergencia no planificadas.
   El diagnóstico prenatal del EAP, mediante ultrasonografía y resonancia magnética, es un pilar fundamental para reducir la morbimortalidad materna y neonatal. Herramientas de imagen como el ultrasonido transvaginal y Doppler han demostrado ser altamente eficaces para detectar características clave, como el adelgazamiento miometrial, lagunas vasculares y la pérdida de la zona de separación entre el miometrio y la placenta​.

 

El diagnóstico temprano permite:

• Planificación quirúrgica: Incluye la programación de cesáreas planificadas en centros terciarios con disponibilidad de equipos multidisciplinarios, quirófanos preparados para hemorragias masivas y bancos de sangre.
• Consejería para las pacientes: Brindar información adecuada sobre los riesgos y alternativas de manejo, permitiendo una toma de decisiones informada.
• Optimización de recursos: Reducción de complicaciones quirúrgicas mediante la anticipación de intervenciones, como la histerectomía programada o estrategias conservadoras en casos seleccionados​.

 

El manejo adecuado de los casos de EAP diagnosticados tempranamente ha demostrado mejorar significativamente los resultados maternos y neonatales, resaltando la importancia de la colaboración interdisciplinaria en centros especializados.

Avances recientes en el manejo interdisciplinario^1,4:

El manejo del espectro de acretismo placentario (EAP) ha evolucionado significativamente gracias a la integración de equipos interdisciplinarios y la implementación de protocolos específicos en centros especializados. Este enfoque ha mejorado tanto los resultados maternos como neonatales, especialmente en escenarios de alta complejidad donde las complicaciones son frecuentes.

1. Anestesia obstétrica y manejo intraoperatorio: Los avances en la anestesia obstétrica han permitido mejorar la estabilidad hemodinámica durante los procedimientos quirúrgicos de EAP. Actualmente, las técnicas neuroaxiales (anestesia epidural o combinada espinal-epidural) se utilizan con frecuencia para facilitar el control del dolor y minimizar el riesgo de fluctuaciones cardiovasculares severas durante la cirugía. En casos de riesgo elevado de hemorragia masiva, los anestesiólogos emplean estrategias avanzadas, como:

• Monitoreo hemodinámico continuo (uso de catéteres arteriales o centrales).
• Administración de fármacos uterotónicos en combinación con tranexámico para reducir la pérdida sanguínea​​.

 

2. Uso de técnicas quirúrgicas avanzadas: La histerectomía cesárea sigue siendo el tratamiento estándar en la mayoría de los casos. Sin embargo, en casos seleccionados, se han implementado enfoques conservadores, como la preservación uterina con suturas de compresión (B-Lynch) y la colocación de balones intrauterinos (Bakri). Estas técnicas buscan preservar la fertilidad en mujeres jóvenes y reducir la necesidad de histerectomía​​. En situaciones de invasión extensa, como en la placenta percreta, se realizan cirugías con la participación de urólogos para tratar adherencias complejas con la vejiga y estructuras pélvicas adyacentes.

3. Planificación y recursos en centros terciarios: Los centros especializados desempeñan un papel clave en la atención de pacientes con EAP. Los protocolos modernos incluyen:

• Programación planificada de cesáreas antes de las 36 semanas para evitar hemorragias de emergencia.
• Bancos de sangre bien equipados y acceso a tecnologías como dispositivos de salvamento celular para minimizar el impacto de la hemorragia masiva​​.
• Equipos multidisciplinarios que incluyen obstetras, anestesiólogos, urólogos y neonatólogos para optimizar el manejo perioperatorio.

 

4. Mejoras en la atención neonatal⁵: Los avances en cuidados neonatales han reducido las tasas de morbilidad en los neonatos nacidos de embarazos con EAP. La programación de cesáreas planificadas en centros especializados minimiza las complicaciones neonatales relacionadas con el parto prematuro y el bajo peso al nacer. Además, el uso de corticoesteroides en madres con riesgo de parto prematuro mejora la madurez pulmonar neonatal​.

5. Enfoques conservadores y seguimiento prolongado⁶: En casos seleccionados, se ha explorado la conservación uterina a través de técnicas quirúrgicas innovadoras y manejo expectante. Aunque estas estrategias presentan desafíos y riesgos, como la recurrencia del EAP o infecciones, ofrecen alternativas para mujeres que desean preservar su fertilidad​​.

En conjunto, estos avances subrayan la importancia de un enfoque multidisciplinario en la atención del EAP, destacando la necesidad de derivar a las pacientes a centros terciarios equipados para manejar estos casos complejos de forma integral y eficaz.

OBJETIVOS

1. Analizar los factores etiológicos y de riesgo asociados al espectro de acretismo placentario (EAP)
2. Evaluar los avances en las técnicas de diagnóstico temprano.
3. Examinar estrategias de manejo quirúrgico y no quirúrgico.
4. Destacar la importancia del enfoque multidisciplinario en el manejo del EAP.
5. Proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para la práctica clínica.

 

METODOLOGÍA

Esta revisión narrativa se llevó a cabo mediante la recopilación y análisis de información relevante sobre el espectro de acretismo placentario (EAP) a partir de artículos científicos, estudios de caso y protocolos clínicos recientes. Se incluyeron fuentes provenientes de bases de datos reconocidas como PubMed, MEDLINE y Cochrane, así como documentos especializados proporcionados directamente, como protocolos de anestesia obstétrica y estudios relacionados con manejo conservador y quirúrgico.

Se priorizaron estudios publicados entre 2015 y 2024, con enfoque en los siguientes temas:

1. Etiología y factores de riesgo del EAP.
2. Avances en diagnóstico por imágenes.
3. Técnicas quirúrgicas y enfoques conservadores en el manejo del EAP.
4. Impacto del manejo interdisciplinario y atención en centros terciarios.
5. Resultados neonatales y maternos asociados.

 

La selección de literatura siguió criterios de inclusión que abarcaron investigaciones clínicas, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y metaanálisis. También se consideraron estudios de caso relevantes para ilustrar situaciones clínicas complejas.

No se realizaron análisis estadísticos dado que este trabajo tiene como objetivo sintetizar información descriptiva y analítica en el contexto de una revisión narrativa. Se buscó integrar datos relevantes para la práctica clínica, ofreciendo una visión holística y basada en evidencia sobre el diagnóstico y manejo del EAP.

RESULTADOS

1. Incremento de la incidencia y factores de riesgo asociados²: La incidencia del espectro de acretismo placentario (EAP) ha aumentado considerablemente en las últimas décadas debido al incremento en las tasas de cesáreas, una de las principales causas predisponentes. Según los estudios revisados, el riesgo de EAP se eleva exponencialmente con cada cesárea adicional, alcanzando hasta un 67 % en mujeres con cinco o más cesáreas previas​​. Otros factores de riesgo incluyen la placenta previa, la multiparidad, y anomalías uterinas como el septo uterino, que predisponen a la implantación anómala del trofoblasto.

2. Eficacia de las herramientas de diagnóstico⁴: El uso de la ultrasonografía con Doppler y la resonancia magnética se ha consolidado como una estrategia diagnóstica clave en el manejo del EAP. Las características ecográficas más comunes incluyen la pérdida de la zona hipoecoica entre el miometrio y la placenta, la presencia de vasos puente, y el adelgazamiento del miometrio, detectables en el segundo trimestre del embarazo. Estudios recientes han demostrado que la precisión diagnóstica combinada de estas técnicas supera el 90 %, mejorando significativamente la planificación quirúrgica​​.

3. Avances en el manejo quirúrgico y conservador⁶: El manejo quirúrgico estándar sigue siendo la histerectomía cesárea, generalmente realizada sin intentar retirar la placenta para minimizar el riesgo de hemorragia masiva. Sin embargo, se han explorado enfoques conservadores, como la preservación uterina mediante suturas de compresión (B-Lynch), balones intrauterinos (Bakri), o incluso manejo expectante con seguimiento a largo plazo. Aunque estas técnicas ofrecen alternativas para mujeres que desean preservar su fertilidad, presentan riesgos como infecciones, hemorragias recurrentes y complicaciones en futuros embarazos​​.

4. Impacto del manejo interdisciplinario¹: La colaboración entre obstetras, anestesiólogos, urólogos y neonatólogos en centros terciarios ha demostrado ser esencial para mejorar los resultados maternos y neonatales. La programación de cesáreas planificadas antes de las 36 semanas, junto con el uso de bancos de sangre preparados y dispositivos de salvamento celular, ha reducido la morbimortalidad asociada al EAP. Además, la atención neonatológica especializada ha minimizado las complicaciones relacionadas con la prematuridad​​.

5. Resultados neonatales⁵: Los neonatos de embarazos complicados por EAP presentan mayores tasas de ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), bajo peso al nacer y Apgar reducido en los primeros minutos de vida. No obstante, los resultados han mejorado con el uso de corticosteroides prenatales y la planificación adecuada de las cesáreas. Un metaanálisis reciente reveló que los neonatos nacidos mediante cesáreas planificadas tienen menores tasas de ingreso a UCIN y mortalidad neonatal en comparación con las cesáreas de emergencia​.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El manejo anestésico del espectro de acretismo placentario (PAS) es un componente crucial para minimizar la morbimortalidad asociada a este trastorno obstétrico de alta complejidad. La anestesia obstétrica desempeña un papel central en el control hemodinámico, la prevención de complicaciones perioperatorias y la optimización del bienestar materno y neonatal durante las intervenciones quirúrgicas.

1. Estrategias anestésicas perioperatorias: La elección del tipo de anestesia en casos de PAS depende de múltiples factores, incluyendo la extensión de la invasión placentaria, el riesgo anticipado de hemorragia y las condiciones clínicas de la paciente. Las técnicas neuroaxiales, como la anestesia epidural o combinada espinal-epidural, son preferidas en cesáreas planificadas, ya que proporcionan un excelente control del dolor y permiten la colaboración materna si es necesario realizar cambios intraoperatorios​​. Sin embargo, en situaciones de hemorragia masiva o cirugía prolongada, la anestesia general puede ser indispensable para asegurar un manejo más eficaz de la vía aérea y una reanimación hemodinámica agresiva.
2. Monitoreo avanzado y manejo hemodinámico: Las pacientes con PAS requieren un monitoreo hemodinámico intensivo durante la cirugía. Esto incluye la colocación de catéteres arteriales para la monitorización continua de la presión arterial y la evaluación del gasto urinario como marcador de perfusión renal. Adicionalmente, el uso de catéteres venosos centrales facilita la administración rápida de fluidos y hemoderivados en casos de hemorragia severa​.
3. Prevención y tratamiento de la hemorragia: El manejo anestésico debe incluir una preparación exhaustiva para abordar la hemorragia masiva, una complicación casi universal en el PAS. Los protocolos actuales recomiendan el uso de:
   • Ácido tranexámico: Para reducir la fibrinólisis y controlar la pérdida sanguínea.
   • Dispositivos de salvamento celular: Que permiten la recolección y reutilización de la sangre perdida durante la cirugía.
   • Bancos de sangre preparados: Para asegurar la disponibilidad de concentrados eritrocitarios, plasma fresco congelado y plaquetas, evitando retrasos en la reanimación​.
4. Manejo del dolor postoperatorio: Las técnicas regionales, como el uso de catéteres epidurales, han mostrado ser eficaces en el manejo del dolor postoperatorio, mejorando la recuperación materna y reduciendo la necesidad de opioides sistémicos. Este enfoque también contribuye a una movilización más temprana, reduciendo el riesgo de tromboembolismo venoso​.

 

Desde la perspectiva anestésica, el manejo del PAS requiere una preparación meticulosa, la implementación de estrategias personalizadas y la colaboración interdisciplinaria en centros terciarios. La integración de avances como el monitoreo hemodinámico avanzado, el uso de técnicas regionales combinadas y los protocolos para el manejo de la hemorragia ha permitido mejorar significativamente los resultados maternos.

Es esencial que los anestesiólogos estén plenamente capacitados para anticipar y responder a las complejidades del PAS, desde la estabilización perioperatoria hasta la optimización del bienestar materno-neonatal. Asimismo, futuras investigaciones deben centrarse en perfeccionar las técnicas anestésicas y explorar nuevos enfoques farmacológicos que permitan manejar de manera más eficaz las complicaciones asociadas a esta condición crítica.

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