Caso clínico: plan de cuidados para paciente joven con traumatismo craneoencefálico por accidente de tráfico

 

AUTORES

1. Nuria Tabuenca Alberich. Hospital Comarcal de Vinaròs “Ciudad de Vinaroz”. España.
2. Yadira Sarmiento Vidal. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
3. Javier Monge Martínez. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
4. Marta Aragón Clavería. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
5. Laura Clavería de Cea. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
6. Marina Cantero Bautista. Hospital Marina Baixa “La Vila Joiosa”. España.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un hombre de 25 años que ingresa en el servicio de urgencias tras sufrir un accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico moderado. Presenta cefalea, mareos, confusión temporal y pérdida de memoria parcial. Se inicia tratamiento y seguimiento neurológico para su recuperación.

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, traumatismo craneoencefálico, rehabilitación neurológica, accidente de tráfico, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

This is the clinical case of a 25-year-old man who was admitted to the emergency department after a traffic accident, suffering a moderate traumatic brain injury. He presents with headache, dizziness, temporary confusion, and partial memory loss. Treatment and neurological follow-up are initiated for his recovery.

KEY WORDS
Clinical case, traumatic brain injury, neurological rehabilitation, traffic accident, nursing care.

INTRODUCCIÓN 

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son una de las principales causas de discapacidad en adultos jóvenes, especialmente como consecuencia de accidentes de tráfico. Dependiendo de la gravedad del traumatismo, los pacientes pueden desarrollar déficits cognitivos, motores y emocionales que requieren rehabilitación integral. El papel de enfermería es fundamental en la monitorización, cuidados y recuperación del paciente¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 

Paciente de 25 años que ingresa en el servicio de urgencias tras un accidente de tráfico con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico moderado.

Diagnóstico médico: Traumatismo craneoencefálico moderado, amnesia postraumática temporal, fractura de clavícula derecha.

DATOS GENERALES:

Datos bibliográficos:

• Sexo: Hombre.
• Edad: 25 años.

 

Motivo de ingreso en urgencias:

• Accidente de tráfico con impacto craneal y pérdida de conciencia transitoria.

 

Antecedentes personales: Fármacos:

• Paracetamol 1g cada 8h.
• Omeprazol 20mg en desayuno.
• Levetiracetam 500mg cada 12h (profilaxis convulsiva).

 

Patologías previas:

• No antecedentes médicos relevantes.

 

Alergias: No conocidas.

Hábitos higiénico-dietéticos: No fumador, consumo ocasional de alcohol, alimentación equilibrada.

VALORACIÓN FÍSICA: Signos vitales:

• TA: 125/80 mmHg.
• Pulso: 78 ppm.
• Frecuencia Respiratoria: 16 rpm.
• Tª: 36.5ºC.
• Saturación: 98% Sat O2.
• Glucemia basal: 100 mg/dl.

 

Exploración física:

• Talla: 180 cm.
• Peso: 75 kg.
• IMC: 23.1 (normopeso).
• Hematoma en región temporal izquierda.
• Fractura de clavícula derecha con inmovilización.
• Déficit neurológico leve (confusión temporal y amnesia postraumática).

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Entrevista realizada a paciente xxx, de 25 años, ingresado en el hospital tras un accidente de tráfico. Se encuentra consciente, pero con dificultad para recordar eventos recientes.

SITUACIÓN ACTUAL:

• Paciente consciente y orientado parcialmente en tiempo y espacio.
• Cefalea moderada y episodios de mareo.
• Pérdida de memoria parcial (amnesia postraumática).
• Restricción de movilidad debido a fractura de clavícula.
• Ansiedad y preocupación por su estado de salud y recuperación.

 

TRATAMIENTO ACTUAL:

Medidas generales:

• Control neurológico cada 4 horas.
• Evaluación neuropsicológica y terapia ocupacional.
• Inmovilización de la clavícula con cabestrillo.

 

Fármacos:

• Paracetamol 1g cada 8h.
• Omeprazol 20mg en desayuno.
• Levetiracetam 500mg cada 12h.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON^2,3

1. Respiración y circulación: Sin alteraciones relevantes.
2. Alimentación e hidratación: Patrón normal, sin dificultades.
3. Eliminación: Normal.
4. Movimiento: Limitado por la fractura de clavícula, riesgo de caídas.
5. Reposo / sueño: Dificultad para conciliar el sueño por cefalea y ansiedad.
6. Vestirse / desvestirse: Precisa ayuda debido a la inmovilización del brazo.
7. Termorregulación: Normal.
8. Higiene/piel: Requiere ayuda para el aseo personal.
9. Seguridad: Riesgo de caídas, precauciones para evitar traumatismos adicionales.
10. Comunicación: Expresión verbal adecuada, pero con episodios de confusión.
11. Creencias y valores: No referidas.
12. Ocupación: Estudiante universitario.
13. Ocio: Actividades deportivas previas al accidente.
14. Aprendizaje: Dificultad para recordar eventos recientes, necesita apoyo para orientación y recuperación cognitiva.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)²

1.DxE 00128: Confusión aguda r/c traumatismo craneoencefálico m/p desorientación temporal y pérdida de memoria parcial.

Resultados (NOC):

• 0901 Orientación cognitiva.
• 0908 Memoria.
• 0310 Estado neurológico: consciencia.

 

Intervenciones (NIC):

• 5270 Apoyo emocional.
• 2380 Manejo de la medicación.
• 4720 Estimulación cognitiva.
• 4760 Entrenamiento de la memoria

 

Actividades:

• Estimular al paciente a recordar eventos recientes con apoyo de familiares.
• Estimular la memoria mediante la repetición del último pensamiento expresado por el paciente, si procede.
• Usar ayudas escritas y tecnológicas (agenda, alarmas) para reforzar la memoria.
• Proporcionar un ambiente estructurado y sin distracciones.

 

2.DxE 00085: Deterioro de la movilidad física r/c lesión musculoesquelética m/p disminución de la amplitud de movimientos

Resultados (NOC):

• 0208 Movilidad.
• 0212 Movimiento coordinado.
• 0201 Ambular: silla de ruedas.
• 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

 

Intervenciones (NIC):

• 0840 Cambio de posición.
• 0221 Terapia de ejercicios.
• 6480 Manejo ambiental.
• 0222 Terapia de ejercicio: equilibrio.

 

Actividades:

• Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
• Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
• Asistir al paciente en la realización de actividades básicas de autocuidado.
• Enseñar técnicas compensatorias para minimizar la limitación del movimiento.
• Fomentar ejercicios de movilidad dentro de los límites seguros.

 

3.DxE 00132: Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva.

Objetivo (NOC):

• 2102: Nivel del dolor.
• 1605: Control del dolor.

 

Intervenciones (NIC):

• 1410: Manejo del dolor: agudo.
• 2210: Administración de analgésicos.

 

Actividades:

• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Administrar analgesia según indicación médica.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.
• Evaluar y registrar la intensidad del dolor periódicamente.

 

4.DxE 00155: Riesgo de caídas m/p deterioro de la movilidad física, deterioro del equilibrio postural, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria.

Objetivo (NOC):

• 1909: Conducta de  prevención de caídas.
• 1939 Control de riesgos: caídas.

 

Intervenciones (NIC):

• 6490: Prevención de caídas.
• 0222: Terapia de ejercicios: equilibrio.

 

Actividades:

• Evaluar el equilibrio y la coordinación del paciente.
• Mantener el entorno libre de obstáculos y proporcionar asistencia al caminar.
• Educar al paciente sobre la importancia de moverse con precaución.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González E, Aquiles J, Nicolle G, Ruiz L, Stefanía A, Leonardo J, et al. Traumatismo craneoencefálico en adultos jóvenes: una serie de casos y análisis de su pronóstico. 2023 Apr 1;7(2):27–34.
2. ‌Elsevier B.V. NNN Consult. RELX Group. https://www.nnnconsult.com (último acceso 31enero 2025).
3. Peris AH. Índice de Katz [Internet]. 10 de noviembre de 2016. Disponible en: https://www.samiuc.es/indice-katz-valoracion-actividades-vida-diaria/