Plan de cuidados en paciente institucionalizado que sufre un hematoma subdural traumático

AUTORES

1. Héctor Giménez Nivela. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Violeta Campillos Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Claudia Rodrigo Perales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
4. Isabel Lafragüeta Mateu. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca. Huesca. España.
5. Coral Nonay Cantalejo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Jorge Madre Martínez. Graduado en Enfermería.  Hospital General de Fuerteventura Virgen de la Peña. Las Palmas. España.

 

RESUMEN

En el siguiente artículo se trata el caso de un paciente que precisa atención sanitaria tras sufrir un traumatismo craneoencefálico. El objetivo es analizar dicho caso clínico sin olvidar los antecedentes que presenta. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos motores de búsqueda y bases de datos disponibles. Tras la búsqueda de información se analizaron los datos obtenidos en la entrevista junto con las pruebas complementarias y sus resultados, seguido de la valoración de enfermería según los patrones de Marjory Gordon, elaborando, por último, un plan de cuidados personalizado.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, hematoma subdural agudo.

ABSTRACT

The following article deals with the case of a patient requiring medical attention after suffering a traumatic brain injury. The objective is to analyze this clinical case without forgetting the background of the patient. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators, search engines and available databases. After the information search, the data obtained in the interview were analyzed together with the complementary tests and their results, followed by the nursing assessment according to Marjory Gordon’s patterns, and finally, a personalized care plan was elaborated.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, acute subdural hematoma.

INTRODUCCIÓN

Paciente que acude por traumatismo craneoencefálico (TCE) a las 11:00 horas sin pérdida de conocimiento, amnesia del episodio ni náuseas. Presenta deterioro cognitivo por Parkinson, pero no toma anticoagulantes. Comenta que vive en la residencia, aunque en los papeles de la ambulancia no indica cuál y ella no lo sabe. No sabe qué medicación ha tomado hoy.

OBJETIVO

El siguiente artículo tiene como objetivo principal realizar un plan de cuidados de enfermería.

METODOLOGÍA

Como metodología se selecciona información relacionada con el caso clínico, disponible en bases de datos disponibles, utilizando palabras clave estandarizadas y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se describe información relevante para poder elaborar la valoración de enfermería y plan de cuidados

Antecedentes personales:

Enfermedad de Parkinson, Hemocromatosis. No HTA. No DM. Depresión.

Intervenciones quirúrgicas: hernia discal cervical, rizólisis.

Medicación actual:

Borea 160 mg 30 sobres granulado para suspensión oral 1 cada 1 día;

Optovite b12 1000mcg 5 ampollas 2ml 1.0 cada 30 días;

Acfol 5mg 28 comprimidos 1.0 cada 7 días;

Duphalac 10 g solución oral en sobre 50 sticks 1 cada 1 día;

Clopidogrel 75mg 28 comprimidos 1 cada 1 día;

Deprax 100mg 60 comprimidos recubiertos con pelicula efg 1 cada 1 día;

Alzerta dos por semana 9,5 mg/24 h 16 parches transdérmicos 2.0 cada 7 días;

Sinemet plus 25/100 mg 100 comprimidos 1.0 cada 8 horas;

Sinemet plus 25/100 mg 100 comprimidos 1 cada 1 día;

Sinemet plus retard 25/100 mg 100 comprimidos liberacion retardada 1 cada 1 día;

Hidroferol 0,266mg 10 cápsulas blandas (blister pvc/pvdc-aluminio) 1.0 cada 30 días;

Rivotril 2,5mg/ml 1 frasco 10 ml gotas orales en solución 1 cada 90 días;

Tranxilium 5mg 30 capsulas 2 cada 1 día; nexium mups 40mg 28 comprimidos gastrorresistentes 1 cada 1 día;

Durogesic matrix 100mcg/h 5 parches transdermicos 1.0 cada 72 horas;

Norfenazin 25 mg 30 comprimidos 3 cada 1 día; higrotona 50mg 30 comprimidos 1 cada 1 día;

Movicol solución oral en sobre, 30 sobres 2 cada 1 día;

Atorvastatina 40mg 28 comprimidos 1.0 cada 24 horas;

Alergias:

Intolerancia aspirina, no puede tomar antiinflamatorios

Exploración:
Tensión Arterial: 120/70, Frecuencia Cardiaca: 74 p.m., Escala Glasgow:15(4,6,5) .

Herida incisa en región parietal,de aproximadamente 2 cm.

Bordes regulares y fondo limpio. Escaso sangrado activo. No hay indicios de infección. No lesión de estructuras profundas. Exploración neurovascular sin alteraciones. Hematoma situado a la derecha de la herida, muy doloroso a la palpación.

Paciente consciente y orientada en el tiempo y pero no en el. Receptivo y perceptivo. Glasgow 4-5-6. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No se detectan alteraciones del lenguaje. Exploración de pares craneales normales. No signos de focalidad neurológica. Moviliza las 4 extremidades. Fuerza en EESS 5/5. Fuerza en EEII 5/5. Exploración de la sensibilidad superficial y profunda: normal. Dismetrías (prueba dedo-nariz, Signo de Romberg, Estabilidad y marcha, Marcha en «tándem» no valorables por deterioro cognitivo y labilidad emocional.

Pruebas complementarias

-Analítica sanguínea: sin alteraciones significativas.

-TAC CEREBRAL: Hematoma subdural (HSD) interhemisférico y tentorial derecho con espesor máximo de 4mm (nivel interhemisférico).

Conclusión:
HSD subcentimétrico interhemisférico y tentorial dcho + fina lámina HSA frontal parasagital izda.

Tratamiento recibido en urgencias:

3 Grapas en herida parietal.

Impresión diagnóstica:

Hematoma subdural agudo traumático.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN MARJORY GORDON¹

1. Percepción y manejo de la salud:

Presenta deterioro cognitivo por enfermedad de Parkinson, dificultando la autogestión de su salud.

Vive en una residencia, dependiente de las actividades básicas para su cuidado.

Es preciso supervisar la administración de su medicación y cuidados generales.

2. Nutricional-metabólico:

No se informa sobre alteraciones en la alimentación e hidratación, precisando suplementación con vitamínicos y hierro.

3. Eliminación:

Uso de laxantes para mantener regularidad intestinal.

4. Actividad y ejercicio:

Riesgo de caídas debido a deterioro cognitivo y enfermedad de Parkinson.

Presenta hematoma subdural y hematoma de partes blandas, con movilidad comprometida.

Moviliza las cuatro extremidades con fuerza conservada.

5. Sueño y descanso:

Uso de benzodiacepinas que podrían influir en la calidad del sueño.

6. Cognitivo-perceptual:

Consciente, pero desorientada en el espacio. Alteración en la memoria reciente.

No alteraciones en la percepción sensorial ni del lenguaje.

Deterioro cognitivo asociado a enfermedad de Parkinson.

7. Autopercepción-autoconcepto:

Labilidad emocional, inestabilidad en su estado anímico.

Diagnóstico de depresión con tratamiento farmacológico.

8. Rol y relaciones:

Posible escasa participación en su entorno social (residencia).

Dependencia del personal para la gestión de su salud.

9. Sexualidad-reproducción:

No se identifican alteraciones relevantes.

10. Afrontamiento y tolerancia al estrés:

Ansiedad y labilidad emocional relacionadas con el deterioro cognitivo y el evento traumático.

Uso de medicación ansiolítica y antidepresiva.

11. Valores y creencias:

No se identifica alteración en este patrón.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-4

00126.- Conocimientos deficientes sobre el manejo de la herida y cuidados postraumáticos relacionado con la situación de dependencia y deterioro cognitivo, manifestado por alteración de la memoria reciente.

Objetivo:

La paciente o su cuidador principal demostrará conocimientos adecuados sobre los cuidados de la herida y signos de alarma.

Intervenciones:

Educar sobre la importancia de mantener la herida limpia y seca.

Enseñar la técnica de curación con antiséptico cutáneo.

Informar sobre signos de alarma (cefalea intensa, vómitos, disminución del nivel de conciencia).

Reforzar la necesidad de acudir a su Centro de Salud para la retirada de grapas en 10-12 días.

NOC:

0920 – Nivel de demencia.

1844 – Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.

1102 – Curación de la herida: por primera intención.

NIC:

6614 – Identificación de riesgos.

6460 – Manejo de la demencia.

3660 – Cuidados de las heridas.

00028.- Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con edad avanzada y patologías crónicas.

Objetivo:

Mantener una hidratación adecuada.

Intervenciones:

Controlar la ingesta hídrica.

Monitorizar signos de deshidratación.

Educar sobre la importancia de una correcta hidratación.

NOC

1008 – Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

NIC

4120 – Manejo de líquidos/ electrolitos.

4130 – Monitorización de líquidos.

00011.- Estreñimiento relacionado con el uso de opioides y movilidad reducida manifestado por sensación de plenitud, dolor abdominal y reducción de movimientos intestinales.

Objetivo:

Mantener un patrón de eliminación intestinal adecuado.

Intervenciones:

Favorecer una dieta rica en fibra y líquidos.

Administrar laxantes según prescripción médica.

Fomentar la actividad física según tolerancia.

NOC:

0501 – Eliminación intestinal.

1015 – Función gastrointestinal.

NIC:

0466 – Administración de enema.

0430 – Control intestinal.

00303.- Riesgo de caídas relacionado con deterioro cognitivo, enfermedad de Parkinson y hematoma subdural.

Objetivo:

Prevenir caídas y complicaciones neurológicas.

Intervenciones:

Vigilar la deambulación y asistencia si es necesario.

Asegurar un ambiente seguro.

Enseñar al cuidador estrategias para prevenir caídas.

Monitorizar signos neurológicos que indiquen deterioro.

NOC:

1912 – Caídas

1939 – Control del riesgo: caídas

NIC:

6490 – Prevención de caídas.

1850 – Mejorar sueño.

1806 – Ayuda con el autocuidado: transferencia.

 

CONCLUSIÓN

Se comenta el caso con Neurocirugía de guardia, que tras revisar al paciente llega a la conclusión de que no está indicado el tratamiento neuroquirúrgico. Recomiendan observación durante 24h y repetir TC craneal una vez alcanzado el periodo de observación. Además de suspender clopidogrel durante 7-10 días, durante este periodo administrar enoxaparina 40mg 1 inyección subcutánea cada 24 horas. Posteriormente reintroducir clopidogrel por parte de médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Tratamiento al alta:

-Mantener la herida limpia y seca.

-Curas diarias con Betadine.

-Retirada de grapas en 10-12 días en su Centro de Salud.

-Analgesia habitual si dolor.

-Control por Médico de Atención Primaria.

-Si empeoramiento de los síntomas acudir a valoración médica

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.