AUTORES
- María Teresa Abós Cenarro. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Tauste, Tauste, España.
- Ana Baquedano Muñoz. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Daroca, Daroca, España.
- Andrés Domingo Belanche. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
- Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Clara Morte Coscolín. Enfermera. Enfermera Generalista. Hospital Santa Bárbara, Soria, España.
- Ana Sancho Mensat. Pediatra de Atención Primaria. Zona Básica de Salud de Jaca, Jaca, España.
- Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
El dolor en el pie es un problema relativamente común en los niños y adolescentes menores de 14 años. Es fundamental realizar una anamnesis y una exploración física completas para establecer una adecuada orientación diagnóstica. Para llegar al diagnóstico definitivo se requiere la realización de pruebas complementarias, principalmente la proyección lateral de una radiografía simple de ambos pies en carga. El objetivo del tratamiento conservador es establecer la función óptima del pie durante las actividades de carga. Presentamos el caso de una niña de 8 años de edad, con hueso navicular accesorio sintomático bilateral.
PALABRAS CLAVE
Dolor dorsal de pie, hueso navicular accesorio.
ABSTRACT
Foot pain is a relatively common problem in children and adolescents under 14 years of age. A complete anamnesis and physical examination is essential to establish an adequate diagnostic orientation. To reach a definitive diagnosis, complementary tests are required, mainly the lateral projection of a simple radiograph of both feet in load. The goal of conservative treatment is to establish optimal foot function during weight-bearing activities. We present the case of an 8-year-old girl with bilateral symptomatic accessory navicular bone.
KEY WORDS
Dorsal pain foot, accessory navicular bone.
INTRODUCCIÓN
El dolor en el pie es un problema relativamente común en los niños. Comprende un amplio espectro de entidades clínicas, desde alteraciones en su mayoría benignas, que se resuelven espontáneamente hasta otras de carácter progresivo, con repercusión clínica y funcional grave asociadas a enfermedades que afectan a las estructuras óseas y articulares .
El escafoides accesorio tarsiano (o navicular) se forma a partir de un núcleo secundario de osificación adyacente al núcleo primario escafoideo y es una variante de la normalidad que se presenta del 4 al 21% de la población1. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, siendo más frecuentes los casos sintomáticos en mujeres. Se reconocen 3 variantes de hueso escafoides accesorio2, siendo el tipo 2 (en el que el núcleo accesorio se une al escafoides por una sincondrosis) el más frecuente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 8 años que acude a la consulta de pediatría presentando como motivo de consulta dolor en pie derecho desde hace dos semanas. La madre refiere dolor continuo que le despierta por la noche llorando. Refiere que hay días que no puede ir al colegio por dolor. No hace actividad deportiva. No recuerdan traumatismo previo.
La paciente no presenta ningún antecedente personal de interés, y respecto a los antecedentes familiares la madre refiere que su marido recuerda que presentaba de pequeño episodios similares de dolor en los pies, pero que nunca le llegaron a filiar la causa.
En la exploración se observa una protuberancia ósea bilateral en el punto en el que la paciente refiere el dolor , que se corresponde con el escafoides, con enrojecimiento y dolor a la presión.No presenta hematoma ni crepitación. El movimiento del tobillo y la flexión plantar no desencadenan dolor. No se encontraron otras alteraciones en la exploración.
Se instaura tratamiento analgésico y antiinflamatorio sin mejoría del dolor. Ante la persistencia del dolor y la escasa mejoría, se solicita radiografía de ambos pies. Durante la espera para la realización de la radiografía, la paciente acude en 20 días en dos ocasiones a los servicios de Urgencias hospitalarias donde se le realizan analíticas de sangre sin encontrar marcadores de inflamación elevados ni ninguna otra alteración reseñable.
En la radiografía del pie (en proyección oblicua y anteroposterior, ver imágenes 1 Y 2 respectivamente al final del artículo) se registran los siguientes hallazgos: No se identifican líneas sugestivas de fractura.Hueso accesorio adyacente a la cara posteromedial del hueso navicular izquierdo, sugestivo de navicular accesorio izquierdo. Pequeña calcificación también adyacente a la cara posteromedial del hueso navicular derecho, en la teórica localización del tendón tibial posterior, que plantea diagnóstico diferencial entre osículo accesorio vs entesopatía calcificante.
Tras la realización de la prueba, se decide derivar a la paciente a Traumatología de área. Tras ser valorada, se decide colocación de férula de yeso y se explican cuidados. Tras doce días de que la paciente porte la férula, se retira y se recomiendan plantillas con cuña varizante. Se indica reposo deportivo durante un mes.
Tras 6 meses de seguimiento, la paciente presentó mejoría clínica significativa pudiéndose reincorporar de manera progresiva a su actividad diaria habitual.
DISCUSIÓN
En el 2% de los pacientes con dolor crónico del pie la causa es un escafoides accesorio3. Es más frecuente en las mujeres, sobre todo jóvenes, en las que la presencia de dolor en la zona dorsal del pie, o dorsolateral interna del mediopié, tras una jornada de trabajo, o tras la realización de ejercicio, debe hacernos sospechar esta entidad.
La radiografía dorsoplantar, principalmente lateral, proporcionará la identificación del hueso navicular accesorio. Otras pruebas de imagen (ecografía, tomografía, gammagrafía y resonancia magnética) aportan características diagnósticas, como la identificación de un derrame articular, una afectación cortical o un edema óseo, si bien no suele ser necesaria su utilización en la práctica clínica diaria4.
El tratamiento del hueso navicular accesorio sintomático suele ser conservador. La utilización de analgésicos y antiinflamatorios debe complementarse con reposo funcional relativo, eliminación o minimización de los factores desencadenantes o agravantes del dolor, así como la utilización de un calzado adecuado. La inmovilización enyesada de 6-8 semanas, la modificación del calzado y el uso de ortesis plantar o férulas nocturnas. En casos muy seleccionados, si el dolor limita la actividad, en adolescentes o para deportistas que ven limitado su rendimiento el tratamiento será quirúrgico, mediante osteosíntesis.
El diagnóstico diferencial del dolor dorsal en el pie debe incluir, además, otras patologías: avulsión cortical, fractura de la cabeza del escafoides, tendinitis, esguince de tobillo, osteonecrosis, tumores de tejido blando y tejido óseo o dolor neuropático periférico.
CONCLUSIONES
- Es fundamental realizar una anamnesis y una exploración física completas para establecer una adecuada orientación diagnóstica.
- El diagnóstico final se logra mediante la realización de pruebas complementarias, principalmente la proyección lateral de una radiografía simple de ambos pies en carga.
- Aunque el hallazgo radiológico incidental del hueso navicular accesorio no tiene relevancia clínica, cuando es sintomático puede conducir a un diagnóstico erróneo ,por lo que es importante tener un conocimiento anatómico adecuado al respecto y realizar un buen diagnóstico diferencial
- La prescripción de ortesis plantar es el tratamiento conservador principal del hueso accesorio navicular sintomático
BIBLIOGRAFÍA
- H. Kalbouneh, O. Alajoulin, M. Alsalem, N. Humoud, J. Shawaqfeh, M. Alkhoujah, et al.Incidence and anatomical variations of accessory navicular bone in patients with foot pain: A retrospective radiographic analysis.Clin Anat, 30 (2017), pp. 436-444.
- M.P. Aparisi Gómez, F. Aparisi, A. Bartoloni, M.A. Ferrando Fons, G. Battista, G. Guglielmi, et al.Anatomical variation in the ankle and foot: from incidental finding to inductor of pathology. Part II: midfooot and forefoot. Insights Imag., 10 (2019), pp. 69.
- J.H. Lee, M.G. Kyung, Y.J. Cho, T.W. Go, D.Y. Lee.Prevalence of accessory bones and tarsal coalitions based on radiographic findings in a healthy, asymptomatic population. Clin Orthop Surg, 12 (2020), pp. 245-251.
- Mosel LD, Kat E, Voyvodic F. Imaging of the symptomatic accessory navicular bone. Australas Radiol. 2004; 48: 267-271.
IMAGEN 1. Detalle de la radiografía del pie izquierdo
(Imagen cedida por el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza).
IMAGEN 2. Detalle de la radiografía del pie izquierdo. La flecha roja señala el hueso navicular accesorio.
(Imagen cedida por el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza).
