Inversión uterina y anestesia

AUTORES

1. Carlos Aisa Sancho. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico adjunto. Aragón, España.
2. Eva Vega Cuesta. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
3. Laura Núñez Sánchez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
4. Marta Teresa Gimeno Soler. Hospital Universitario Basurto, Bilbao. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. Bilbao, España.
5. Paula García-Belenguer Cegoñino. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico adjunto. Castilla y León, España.

RESUMEN

La inversión uterina es una emergencia obstétrica rara en la que el útero se invagina a través del cérvix, generalmente tras el parto, con riesgo de shock hipovolémico y alta mortalidad. Su causa principal es la tracción excesiva del cordón umbilical.

Se clasifica según el tiempo de aparición (aguda, subaguda o crónica) y el grado de inversión. Los síntomas van desde molestias leves hasta hemorragia severa y shock. El diagnóstico se basa en exploración vaginal y ecografía.

El tratamiento inmediato es la maniobra de Johnson para reposicionar el útero, junto con reanimación hemodinámica. Si falla, se recurre a cirugía. La anestesia y la transfusión sanguínea juegan un papel clave en el manejo de casos graves.

PALABRAS CLAVE

Inversión uterina, emergencia, anestesia obstétrica.

ABSTRACT

Uterine inversion is a rare obstetric emergency in which the uterus inverts through the cervix, usually after childbirth, posing a risk of hypovolemic shock and high mortality. The main cause is excessive traction on the umbilical cord.

It is classified based on timing (acute, subacute, or chronic) and the degree of inversion. Symptoms range from mild discomfort to severe hemorrhage and shock. Diagnosis is based on vaginal examination and ultrasound.

Immediate treatment involves the Johnson maneuver to reposition the uterus, along with hemodynamic resuscitation. If unsuccessful, surgery is required. Anesthesia and blood transfusion play a crucial role in managing severe cases.

KEY WORDS

Uterine inversión, emergency, obstetric anesthesia.

DESARROLLO DEL TEMA

La inversión uterina consiste en la invaginación total o parcial del fondo del útero a través del cérvix (“útero del revés)”, que se produce habitualmente durante el alumbramiento o puerperio inmediato. Es una emergencia obstétrica rara que puede conducir a shock hipovolémico, con una mortalidad que puede alcanzar el 15%. Actualmente su incidencia es baja, alrededor de 1:20.000 a 1:50.000 partos¹, debido a la mejora y estandarización de los cuidados perinatales. La estrategia terapéutica incluye medicación, maniobras manuales e intervención quirúrgica.

La inversión uterina es la invaginación hacia abajo del fondo uterino dentro de la cavidad uterina y cérvix. Hay dos formas de clasificarla: según cuando se produzca y según la localización del fundus. Atendiendo al momento en que se produce, se clasifica en aguda (<24h tras el parto), subaguda (tras las 24 primeras horas hasta 4 semanas) y crónica (>4 semanas tras el parto). Según la localización del fundus, la inversión uterina se puede clasificar en 4 grados. En el grado I, el fundus se encuentra dentro de la cavidad uterina. En el grado II, el fundus llega al orificio cervical externo sin sobrepasarlo. Estos dos primeros grados se engloban en la inversión uterina incompleta. En el grado III o completo el fundus sobrepasa el orificio cervical externo. Y, finalmente, en el grado IV o total, como nuestra paciente, el fundus se encuentra exteriorizado por fuera de la vagina.

En la mayoría de los casos se produce en el puerperio, antes o después del alumbramiento, si bien hasta un 5% de los casos puede ser no puerperal, asociada a tumoraciones ginecológicas (fibromas…)². La etiología de la inversión no está claramente definida, la excesiva tracción del cordón umbilical podría ser la causa más probable. Otras causas reportadas son parto prolongado, primiparidad, útero relajado, cérvix bajo, presencia de tumores fibroides en útero, placenta accreta sobre todo en la zona del fondo uterino, expresión uterina excesiva durante el alumbramiento, macrosomía fetal y cordón umbilical corto². Aunque no está descrita una relación causal directa con la inversión, los embarazos por FIV se asocian con frecuencia a complicaciones obstétricas como parto pretérmino, bajo peso del recién nacido, preeclampsia y otras más graves como el desprendimiento de placenta.

La clínica depende del grado y del momento de inversión. En caso de inversión incompleta, los síntomas son muy sutiles. En cambio, si es completa o total normalmente se acompaña de sangrado vaginal abundante, incapacidad de palpar el fondo uterino a nivel abdominal, e inestabilidad hemodinámica o shock. Estudios retrospectivos describen que el shock hipovolémico está presente hasta un 33-47% de los casos³, con una pérdida sanguínea estimada que oscila entre 500-2500 ml, mayor en primíparas⁴. Está descrita en la literatura que la inversión uterina puede estar acompañada de un shock neurogénico provocado por el efecto parasimpático de la tracción de los ligamentos que sostienen el útero, y puede estar acompañada en ocasiones de bradicardia. Existen también otros factores que pudieron condicionar una correcta valoración de la hipotensión, como la infraestimación del sangrado, típica de la hemorragia postparto, y la obesidad de la paciente que dificultó la monitorización no invasiva de la presión arterial.

El diagnóstico de la inversión se basa en la palpación del fondo del útero en el segmento uterino inferior o en vagina durante la exploración vaginal bimanual. Puede ser difícil por la hemorragia postparto. Además, como la incidencia es baja, puede demorarse en casos de inversión incompleta. Si la detección es precoz, puede manejarse con tratamiento conservador. Si la inversión es crónica o refractaria, el tratamiento es siempre quirúrgico por laparotomía. En este caso, la técnica consiste en la tracción opuesta de ligamentos uterinos y vagina (Huntington) o bien en la realización de incisiones para aumentar el diámetro del anillo cervical (Haultain y Spinelli). Si fallan, el último paso sería la embolización de arterias uterinas y/o la histerectomía⁵.

El manejo inicial de la inversión debe dirigirse a reposicionar el fondo de útero a nivel abdominal de forma inmediata, mediante la maniobra de Johnson, y la resucitación hemodinámica. La maniobra de Johnson consiste en tomar el fondo uterino con la palma de la mano y desplazarlo a través del cuello, ejerciendo presión hacia el ombligo para que la tirantez de los ligamentos uterinos corrija la inversión. Este proceso dura 5 min. Tras la reposición se debe dejar la mano en la vagina hasta que el útero se contraiga. Debe realizarse lo antes posible porque se minimiza el sangrado y se incrementa la probabilidad de reposición del útero. La demora de esta maniobra favorece la involución del cérvix que induce la formación de un anillo rígido a nivel cervical que dificulta la reposición uterina. Con el tiempo, el útero se vuelve atónico y necrótico, siendo preciso un abordaje quirúrgico⁶. La incidencia de reducción inmediata es del 22-43%⁴. Cuando ésta se hace con anestesia general, el porcentaje de éxito se acerca al 90-100%^4,6. Se desaconseja realizar intentos adicionales hasta recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente y está contraindicado el alumbramiento manual de la placenta antes de la reversión del útero porque se asocia a mayor riesgo de sangrado. La ecografía abdominal es una herramienta útil para ver la localización del útero, siendo el signo ecográfico típico la presencia del fondo uterino a nivel abdominal (upside down) o a nivel vaginal (inside out)⁷. Tras la reposición del útero, es necesario administrar uterotónicos y realizar un seguimiento estrecho por alta frecuencia de recurrencias. En este sentido algunos autores sugieren que la colocación de un balón de taponamiento intrauterino ayuda a controlar la hemorragia y prevenir recurrencias⁸.

A nivel anestésico, suele ser necesario la suspensión de oxitócicos y la administración de tocolíticos para facilitar la reducción uterina. La administración de anestésicos vía epidural puede favorecer la relajación de la musculatura lisa uterina y proporcionar analgesia durante las maniobras. En casos refractarios, más aún si existe inestabilidad hemodinámica, se recomienda anestesia general con anestésicos inhalados por su efecto tocolítico y escaso efecto cardiodepresor.

La valoración de la hemorragia postparto moderada-severa supone un reto anestésico. Su diagnóstico suele tardío e infraestimado por la dificultad para cuantificar la pérdida hemática, y la presencia de signos clínicos engañosos, debido al aumento fisiológico de la volemia y el elevado gasto cardiaco durante el embarazo, capaz de compensar pérdidas importantes de volemia. Además, los valores de Hb, Hto y los test rutinarios de coagulación iniciales no son buenos indicadores del grado de hemorragia en esta situación aguda tan dinámica. En situaciones de atonía, el componente de coagulación suele ser dilucional, no por consumo, por lo que el fibrinógeno suele estar conservado. Un bajo nivel inicial sería predictor de hemorragia masiva. En caso de shock hipovolémico debe realizarse resucitación agresiva hemostática, priorizando la administración de concentrados de hematíes y plasma. El uso precoz de vasopresores permite mantener la presión de perfusión hasta la restauración de la volemia. La infusión de drogas vasoactivas, como la noradrenalina, por vía periférica provoca efectos adversos como eritema y flebitis, y necrosis local en caso de extravasación. Sin embargo, la incidencia es baja 2-5% y se asocia a infusión prolongada y/o uso de una vía periférica distal a la vena antecubital o poplítea⁹. Por tanto, en situaciones de colapso circulatorio, debe priorizarse el uso de venas proximales y no perder tiempo en canalizar una vía central. No obstante, se debe observar y detectar signos de obstrucción en la vía periférica para minimizar el riesgo de extravasación.

CONCLUSIONES

La inversión uterina total es una complicación rara, potencialmente mortal. Debido a su baja incidencia y la falta de experiencia, el diagnóstico puede ser tardío y no existe un manejo estandarizado. La resucitación hemodinámica precoz, la reposición manual y la colocación de un balón de taponamiento son cruciales para obtener el mejor resultado

BIBLIOGRAFÍA

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