TRALI. Una complicación infraestimada

AUTORES

1. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau Vilanova, Lleida. España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Helena Vicente Pastor. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. María Cuello Sanz. Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Pedro Feligreras Menacho. Médico adjunto medicina física y rehabilitación. Hospital de Estella, Navarra, España.

RESUMEN

TRALI y TACO constituyen reacciones adversas transfusionales, y ambas están asociadas a una importante morbimortalidad. Su incidencia global es baja, pero, sin embargo, constituyen entidades notoriamente infradiagnosticadas y poco reportadas. Por tanto, su reconocimiento temprano y la distinción entre ambas entidades aún suponen un esfuerzo y un reto diagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Transfusión, edema, hipoxemia, TRALI, TACO.

ABSTRACT

TRALI and TACO constitute adverse transfusional reactions, and both of them are associated with significant morbidity and mortality. Their global incidence is low, but, nevertheless, they constitute entities that are notoriously underdiagnosed and underreported. Therefore, their early recognition and the distinction between both entities still represent an effort and a challenge.

KEY WORDS

Transfusion, edema, hypoxemia, TRALI, TACO.

DESARROLLO DEL TEMA

En los últimos años, se ha desarrollado de forma amplia el estudio de las complicaciones asociadas a las transfusiones sanguíneas. De esta forma, se han descrito dos entidades distintas, el TRALI (transfusion-related acute lung injury) y el TACO (transfusion-associated circulatory overload).

Ambas entidades se caracterizan por el desarrollo de edema agudo de pulmón en las seis horas posteriores a una transfusión sanguínea. Por tanto, aparecerán infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax, así como hipoxemia. En este sentido, el TRALI se define como el edema agudo de pulmón que aparece tras recibir una transfusión sanguínea, pero con ausencia de signos de sobrecarga circulatoria ni otros factores de riesgo para SDRA⁽¹⁾. Se trata de un edema pulmonar no cardiogénico, causado por un aumento de la permeabilidad pulmonar.En 2019 la definición de TRALI se amplió con la incorporación de una distinción entre dos grupos, el TRALI 1 que corresponde con la definición clásica descrita anteriormente y el TRALI 2, que incluiría pacientes con factores de riesgo preexistentes para SDRA o presencia de SDRA moderado (PaFi 200-300)⁽²⁾. Esta entidad clínica fue descrita por primera vez en 1951 y se reconoció como un síndrome en 1983. Se considera la mayor causa de mortalidad asociada a las transfusiones sanguíneas³. Aunque se estima que la mortalidad del TRALI varíe entre el 5 y el 25%, ésta podría alcanzar el 47% en pacientes críticos⁴.

Sin embargo, el TACO es el edema agudo de pulmón asociado a sobrecarga hídrica en las 6 horas posteriores a una transfusión sanguínea, cumpliendo, al menos 3 de los siguientes criterios: distrés respiratorio, signos radiográficos de edema agudo de pulmón, PVC elevada, evidencia de fallo cardiaco izquierdo, elevación del péptido atrial natriurético y balance hídrico positivo¹. Fue descrito por primera vez en 1930, pero esta entidad cobró peso a partir de 1990, constituyendo la complicación más frecuentemente asociada a la transfusión sanguínea, con una incidencia alrededor del 1%, que aumenta en pacientes ancianos o en pacientes críticos, en estos últimos la incidencia aumenta hasta el 11%.

DISCUSIÓN

La patogénesis del TACO y del TRALI no se ha acabado de esclarecer. En el caso del TACO, existen previamente factores de riesgo que predisponen al paciente a presentar una mala respuesta a la administración de volumen. De esta manera, la presencia de hipertensión arterial,fracaso renal agudo o crónico, insuficiencia cardiaca, cardiomegalia en la radiografía de tórax y la cirugía de urgencia o la transfusión de plasma se han identificado como factores de riesgo para presentar TACO. A todo ello se suma un mal manejo de los fluidos, describiéndose en transfusiones administradas de forma rápida o con balances hídricos positivos. Sin embargo, también se ha observado que el balance hídrico juega un menor rol que en otros casos de sobrecarga hídrica, posiblemente por el poder oncótico de los hemoderivados³.

En el TRALI, se han descrito como factores asociados el abuso de alcohol y tabaco, la presencia de shock, presiones pico altas en la vía aérea, la cirugía hepática, balances hídricos positivos, así como la disminución de Interleuquina-10 y la presencia de inflamación sistémica, incluyendo la elevación de PCR (proteína C reactiva). Aún queda por esclarecer gran parte de la patogenia del TRALI, pero por una parte, su aparición se ha asociado a la presencia de anticuerpos anti antígeno leucocitario humano (anti-HLA) o anticuerpos anti antígeno neutrófilo humano (anti-HNA) en los productos transfundidos.Entre un 50-80% de los casos de TRALI se asociarían a estos mecanismos inmunomediados. Sin embargo, otros casos de TRALI se han considerado no mediados por anticuerpos^2,3.

En los últimos años, la incidencia de TRALI ha disminuido gracias a la incorporación de estrategias para mitigar su aparición, y que han incluido el procesamiento de los componentes sanguíneos, incluyendo el empleo de plasma tratado con detergentes para disminuir la carga de anticuerpos anti-HLA, la leucorreducción de los productos sanguíneos para disminuir la carga de mediadores inflamatorios, o el empleo de componentes procedentes de varones, dado que se observó una mayor incidencia con la utilización de transfusiones de plaquetas procedentes de mujeres⁴.

El tratamiento de este síndrome se basa en la aplicación de medidas de soporte (ventilación mecánica, oxigenación por membrana extracorpórea…), sin embargo, no existe un tratamiento específico. Se ha propuesto la utilización de ácido ascórbico a dosis altas, ya que su administración disminuiría el daño al endotelio pulmonar, lo que se podría traducir en una disminución de la mortalidad. Sin embargo, carecemos de estudios con una población grande al respecto que puedan corroborar este hallazgo. A la vez, se están estudiando otras terapias, como serían el bloqueo de las vías efectoras de macrófagos, disminuir las moléculas efectoras, por ejemplo, mediante la administración de inmunoglobulinas o la aplicación de terapias para disminuir la activación de los polimorfonucleares o del endotelio pulmonar⁴.

Por tanto, la importancia de esta entidad radica en su patogenia aún no del todo conocida, así como en su incidencia, que tampoco queda esclarecida y que está infradimensionada. Ampliar el conocimiento sobre su patogenia es de radical importancia para lograr terapias efectivas que logren tratar esta complicación médica que conlleva unas tasas de morbimortalidad altas.

BIBLIOGRAFÍA

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2. van Wonderen, Stefan F., et al. «Understanding Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) and Its Complex Pathophysiology». Blood Transfusion, n.^o Blood Transfusion-6 2022 (November-December), noviembre de 2022, pp. 443-45. DOI.org (CSL JSON), https://doi.org/10.2450/2022.0232-22.
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