Neumomediastino en paciente con infección por SARS-COV-2. Diagnóstico mediante efecto Macklin

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.79.67.001

AUTORES

1. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Pablo Castejón Huynh, Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Carlos Murillo Arribas, Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Marcel Charlam Burdzy, Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. María Guallart Huertas, Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Joanna Gaspar Pérez, Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

El neumomediastino (NM) se define como la presencia de aire en el mediastino. Este aire puede originarse en los pulmones, las vías respiratorias o el tracto gastrointestinal. Su aparición es más frecuente en pacientes con enfermedades pulmonares previas o en situaciones que generan un aumento súbito de la presión intratorácica. Uno de los mecanismos fisiopatológicos más relevantes en su desarrollo es el efecto Macklin, en el cual el aire escapa de los alvéolos tras su ruptura y se disemina a lo largo del intersticio pulmonar hasta alcanzar el mediastino.

Presentamos un caso de NM en un paciente con infección por SARS-CoV-2 y con antecedentes de fibrosis pulmonar, donde se evidenció en la tomografía computarizada (TC) torácica un neumomediastino extenso rodeando estructuras vasculares, traqueales y esofágicas sin signos de perforación. El aire también se extendía por la pared torácica y los espacios cervicotorácicos, con un patrón característico del efecto Macklin. El tratamiento incluyó reposo en cama, analgesia, oxigenoterapia y observación. La paciente respondió favorablemente al tratamiento conservador, con reabsorción del neumomediastino observada en el control radiográfico posterior. La mejoría clínica fue evidente, con disminución de la disnea y del dolor torácico.

Este caso subraya la importancia del diagnóstico precoz y el uso adecuado de la TC para identificar el efecto Macklin y diferenciar el NME de otras patologías graves, como la perforación esofágica.

PALABRAS CLAVE

Neumomediastino, SARS-CoV-2, efecto Macklin, barotrauma.

ABSTRACT

Pneumomediastinum (PM) is defined as the presence of air in the mediastinum. This air can originate from the lungs, airways, or gastrointestinal tract. Its occurrence is more common in patients with preexisting pulmonary diseases or in situations that cause a sudden increase in intrathoracic pressure. One of the most relevant pathophysiological mechanisms involved in its development is the Macklin effect, in which air escapes from the alveoli after their rupture and spreads along the pulmonary interstitium until it reaches the mediastinum.

We present a case of PM in a patient with SARS-CoV-2 infection and a history of pulmonary fibrosis, where a chest computed tomography (CT) scan revealed extensive pneumomediastinum surrounding vascular, tracheal, and esophageal structures without signs of perforation. Air also extended through the chest wall and cervicothoracic spaces, displaying a characteristic pattern of the Macklin effect.

Treatment included bed rest, analgesia, oxygen therapy, and observation. The patient responded favorably to conservative management, with reabsorption of the pneumomediastinum observed in follow-up radiographic imaging. Clinical improvement was evident, with a reduction in dyspnea and chest pain.

This case highlights the importance of early diagnosis and the appropriate use of CT imaging to identify the Macklin effect and differentiate spontaneous pneumomediastinum from other serious conditions, such as esophageal perforation.

KEY WORDS

Pneumomediastinum, SARS-CoV-2, Macklin effect, barotrauma.

INTRODUCCIÓN

El neumomediastino (NM) es una afectación poco frecuente que se caracteriza por la presencia de aire en el mediastino, en algunas ocasiones sin una causa traumática o iatrogénica evidente, pero se conoce que puede ser causada por enfermedades preexistentes como el asma, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), las infecciones respiratorias y la ventilación mecánica¹.

Clínicamente, el NM puede manifestarse con dolor torácico, disnea y enfisema subcutáneo. El diagnóstico oportuno es clave, y las pruebas de imagen desempeñan un papel fundamental. La radiografía de tórax puede ser útil como estudio inicial, ya que permite identificar la presencia de aire en el mediastino en algunos casos. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) de tórax es el método más sensible y específico para confirmar el diagnóstico.

En el contexto de COVID-19, el NM puede ocurrir debido al daño alveolar extenso causado por el virus SARS-CoV-2, lo que lleva a la ruptura alveolar y la diseminación de aire al mediastino, un mecanismo conocido como el efecto Macklin. En pacientes con fibrosis pulmonar, la estructura pulmonar alterada y la fragilidad del tejido también predisponen a la formación de este mecanismo¹.

A pesar de su baja incidencia, debe ser considerado en el diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo. En este contexto, la tomografía computarizada (TC) de tórax ha demostrado ser crucial para el diagnóstico del NM, ya que permite una visualización detallada del aire en el mediastino y sus características, facilitando diferenciar el NM de otras patologías graves, como por ejemplo la perforación esofágica ^2. El manejo conservador es generalmente efectivo, y la condición se resuelve con el tiempo en la mayoría de los casos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 77 años, sin antecedentes de tabaquismo ni exposición a sustancias nocivas, con historial laboral en una fábrica de galletas y en el servicio doméstico. Contaba con el esquema completo de vacunación contra SARS-CoV-2 (cuatro dosis) y gripe. Entre sus antecedentes médicos, destacaba fibrosis pulmonar idiopática (FPI), con pruebas de función pulmonar en abril de 2024 que mostraban un FEV1/FVC de 0.89, FEV1 de 1060 ml (64%) y FVC de 1190 ml (56%), además de una capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) reducida al 36%. En 2020 recibió tratamiento con nintedanib, el cual se suspendió debido a efectos adversos digestivos. Posteriormente, inició terapia con pirfenidona durante tres años, pero esta también fue interrumpida por alteraciones hepáticas. La paciente era dependiente de oxigenoterapia crónica domiciliaria, tanto fija como portátil.

En octubre de 2024, acudió al servicio de urgencias por disnea progresiva en la última semana, acompañada de dolor torácico irradiado a la espalda y aumento en la producción de secreciones respiratorias, sin fiebre.

Durante la exploración física, se detectó a la palpación crepitación en la región cervical y supraclavicular, sugerente de enfisema subcutáneo. La paciente estaba hemodinámicamente estable, con una saturación de oxígeno del 98% bajo oxigenoterapia con gafas nasales a 2 L/min, taquipnea de 24 rpm y uso de musculatura accesoria. La auscultación se objetivo roncus bilaterales en las bases pulmonares, sin soplos cardiacos.

La radiografía de tórax evidenció un extenso enfisema subcutáneo en la región cervical y la pared torácica bilateral, con predominio derecho. Se observaron imágenes lineales radiolucentes proyectadas sobre el mediastino, sin poder descartar un neumomediastino asociado. El índice cardiotorácico se encontraba dentro de la normalidad. Además, se identificó un patrón intersticial reticular bilateral, predominante en las bases pulmonares, compatible con la neumonía intersticial usual (NIU) previamente diagnosticada (Anexo. Figura 1).

La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax confirmó un neumomediastino extenso que rodeaba estructuras vasculares, traqueales y esofágicas sin signos de perforación. Se evidenció la presencia de aire en la pared torácica y en espacios cervicotorácicos, en relación con el efecto Macklin. No se identificaron bullas pulmonares significativas. También se observaron bronquiectasias varicosas y por tracción, junto con un patrón fibrótico sugestivo de Neumonía Intersticial Usual (NIU), en concordancia con estudios previos (Anexo. Figura 2 y 3).

Los resultados analíticos mostraron una respuesta inflamatoria moderada, con proteína C reactiva elevada al ingreso (24 mg/L). Se detectó leucocitosis de 14,300/µL con predominio neutrofílico. La gasometría arterial no evidenció alteraciones significativas, mientras que la PCR para SARS-CoV-2 resultó positiva, confirmando una infección viral activa.

Ante estos hallazgos, se solicitó valoración por el equipo de Cirugía Torácica, quienes recomendaron un manejo conservador, sin necesidad de intervención quirúrgica en ese momento.

La paciente fue ingresada en el servicio de Neumología con diagnóstico de neumomediastino secundario a infección por SARS-CoV-2. Se instauró tratamiento con oxigenoterapia mediante gafas nasales, metilprednisolona endovenosa, broncodilatadores inhalados y remdesivir por la infección del SARS-CoV-2.

La evolución clínica fue favorable con el tratamiento conservador. Una radiografía de control realizada al séptimo día de hospitalización mostró resolución del neumomediastino (Anexo. Figura 4) y normalización de los valores de la PCR. Dado el buen estado clínico y la mejoría radiológica, se otorgó el alta hospitalaria tras siete días de ingreso.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El neumomediastino (NM) se define como la presencia de aire libre en el mediastino, un fenómeno que fue descrito por primera vez por Laennec en 1819. Este trastorno se clasifica según su origen en neumomediastino espontáneo (NME) en el cual aparece sin una causa evidente. Es una condición poco frecuente que se observa con mayor frecuencia en hombres jóvenes, con una edad media de 25.5 años³.

Por otro lado, existe el NM de origen traumático o secundario, ocurre a raíz de lesiones directas en el tórax, como traumatismos cerrados o penetrantes, o tras procedimientos invasivos como la intubación endotraqueal, broncoscopia o VPP (ventilación mecánica con presión positiva). Pero también se ha demostrado que suele ser secundario a enfermedades que generan un aumento súbito de la presión intratorácica o daño directo en el parénquima pulmonar, ocasionando ruptura alveolar. Entre estas condiciones se incluyen exacerbaciones severas de asma, infecciones respiratorias agudas (gripe, COVID), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquiectasias, enfermedad pulmonar intersticial, vómitos, maniobra de valsalva y neoplasias malignas, en las que el estrés mecánico sobre los alvéolos o el compromiso estructural del tejido pulmonar favorecen la fuga de aire hacia el mediastino^1,4. Además, el uso de sustancias como la cocaína, la metanfetamina y la marihuana también se ha relacionado con el desarrollo de NM debido a los mecanismos de aumento de la presión intratorácica y ruptura alveolar asociados con su uso⁵.

Los síntomas más frecuentes incluyen dolor torácico agudo, disnea y dolor en el cuello, junto con hallazgos físicos como enfisema subcutáneo. Debido a la naturaleza inespecífica de estos síntomas, el diagnóstico puede retrasarse y requiere un amplio diagnóstico diferencial. La confirmación se realiza mediante radiografía de tórax, que detecta hasta el 70% de los casos, o tomografía computarizada (TC), que proporciona más detalles sobre la extensión del aire mediastínico y las condiciones asociadas⁶.

La patogenia del neumomediastino espontáneo se explica y es ampliamente aceptada por el denominado efecto Macklin. Este fue sugerido por primera vez por Charles Macklin en 1937 y se basa en un mecanismo fisiopatológico que describe cómo el aire escapa desde los alvéolos hasta el mediastino. Este proceso consta de tres fases sucesivas⁷.

La primera fase ocurre cuando se genera un considerable gradiente de presión entre los espacios aéreos alveolares y el intersticio adyacente que rodea las estructuras broncovasculares. Este desequilibrio puede ser el resultado de un aumento abrupto de la presión alveolar o a una disminución en la presión intersticial. Como resultado, la pared alveolar puede sufrir una ruptura, permitiendo la salida de aire hacia los espacios adyacentes.

En la segunda fase, el aire escapado se infiltra en el intersticio pulmonar, avanzando a lo largo de los septos interlobulillares y las vainas perivasculares. Este aire se desplaza centrípeta y alcanza el hilio pulmonar, donde sigue su recorrido hacia el mediastino.

Finalmente, en la tercera fase, el aire alcanza el mediastino, donde puede acumularse y originar un neumomediastino. Desde esta ubicación, el aire puede diseminarse hacia otras regiones anatómicas, como los tejidos blandos del cuello, produciendo enfisema subcutáneo, o incluso desplazarse hacia el espacio retroperitoneal y el abdomen, dando lugar a neumoperitoneo.

Se ha demostrado que el efecto Macklin puede identificarse a menudo mediante TC en pacientes con neumomediastino espontáneo debido a causas respiratorias no traumáticas. Esto es de crucial importancia debido a que, en algunos casos, el neumomediastino puede desarrollarse debido a fugas de aires provenientes de otras estructuras como el tracto gastrointestinal, en contexto de perforación esofágica o intestinal.

La perforación esofágica representa una condición grave que puede desencadenar NM y conlleva un alto riesgo de mortalidad si no se detecta y trata a tiempo. Diferenciarla del NM de origen pulmonar es fundamental, ya que este último suele tener un curso benigno y resolverse sin complicaciones, mientras que la perforación esofágica puede progresar rápidamente a mediastinitis y sepsis, poniendo en riesgo la vida del paciente⁸. Esto dificulta en algunos casos el diagnóstico del origen del NM, por lo que el efecto Macklin demostrado mediante tomografía computarizada (TC) puede ser útil para distinguir el NM por causas respiratorias de otras causas. Así se pueden evitar esofagogramas, endoscopias o broncoscopias innecesarias en estos pacientes.

En un artículo de tres casos publicado por Seride et al. la TC reveló la presencia de aire mediastinal compatible con el efecto Macklin, sin evidencia de perforación traqueal o esofágica confirmada por endoscopia esofágica¹⁰. Otros casos también han sido reportados, destacando la utilidad de la TC en la identificación del efecto Macklin⁹.

Por otro lado, el neumomediastino es una condición infrecuente en pacientes con neumonía por COVID-19, pero se asocia con un peor pronóstico y mayor mortalidad. Si bien históricamente se ha relacionado con el barotrauma inducido por la ventilación mecánica, estudios recientes sugieren que la propia afectación pulmonar por SARS-CoV-2 puede ser determinante en la ruptura alveolar y la diseminación del aire al mediastino. Factores como la extensión del daño pulmonar, el estado inflamatorio sistémico y la necesidad de oxigenoterapia avanzada parecen jugar un papel clave en su desarrollo^8,11,12.

Un estudio de Belletti et al. sobre barotrauma en pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica invasiva revela que el barotrauma es una complicación frecuente, con una alta tasa de mortalidad asociada, alcanzando el 61.6%⁴. No obstante, también se ha documentado la aparición de neumomediastino (NM) en siete pacientes con infección por SARS-CoV-2 que no habían necesitado de intubación, lo que sugiere que este fenómeno puede ocurrir independientemente de la ventilación mecánica¹³.

En una revisión sistemática que incluyó 7 estudios con una muestra total de 979 pacientes, se encontró que el efecto Macklin se evidencio en el 4-22% de los pacientes con COVID-19 y se asoció con barotrauma en un 89.9% de los casos (124 de 138 pacientes)¹⁰. Por otro lado, Palumbo et al. demostraron que el efecto Macklin es un predictor preciso de neumomediastino (NM) y neumotórax en pacientes con SDRA por COVID-19, con una sensibilidad del 89.2% y una especificidad del 95.6%⁹.

La mayoría de los casos del NM se manejan de manera conservadora, incluyendo analgesia, reposo, control de la tos y oxígeno suplementario para promover la reabsorción del aire libre. En algunos casos, se pueden administrar antibióticos profilácticos para prevenir infecciones mediastínicas, aunque su uso no es universalmente necesario¹⁴.

Aunque el NM generalmente tiene una evolución benigna y se resuelve con tratamiento conservador, en pacientes con comorbilidades pulmonares subyacentes, la vigilancia es fundamental para detectar posibles complicaciones, como neumotóraxo, neumorraquis e insuficiencia respiratoria progresiva^14,15.

Este caso resalta la importancia del efecto Macklin en el contexto del neumomediastino y la utilidad de la TAC en su diagnóstico. La comprensión de este mecanismo permite un manejo adecuado y evita procedimientos invasivos innecesarios. La vigilancia clínica es esencial en pacientes con patologías pulmonares de base para garantizar un desenlace favorable. Aunque el neumomediastino relacionado con COVID-19 suele tener un pronóstico favorable cuando se maneja adecuadamente, es esencial considerar la presencia de factores de riesgo adicionales, como el daño pulmonar preexistente o la ventilación mecánica invasiva. Estos factores pueden influir en la evolución clínica y en la aparición de complicaciones graves, como neumomediastino a tensión o neumotórax. El monitoreo cuidadoso y la evaluación temprana de cualquier signo de deterioro son cruciales para evitar complicaciones mortales.

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ANEXOS

FIGURA 1. Radiografía de Tórax postero-anterior al ingreso.

FIGURA 2. TAC Torácico al ingreso.

FIGURA 3. TAC Torácico al ingreso.

FIGURA 4. Radiografía de Tórax Postero -anterior al alta médica.