Neumonía por hipersensibilidad en radiología: una revisión monográfica

AUTORES

1. Isabel Hernández Fernández. Médico Residente Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Ana Isabel Herreras Cardiel. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Pilar García Fuertes. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Adriana Fernández Gonzalo. Médico Especialista Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
6. Antonio Fernández Gonzalo. Médico Especialista Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La neumonía por hipersensibilidad (NH) es una enfermedad pulmonar intersticial causada por una respuesta inmunológica anómala a partículas orgánicas e inorgánicas. Aunque se han identificado antígenos como hongos, actinomicetos termófilos y proteínas de aves, en el 40 % de los casos la causa es desconocida. Su incidencia varía globalmente y es más frecuente en mujeres de mediana edad y no fumadoras.

El diagnóstico sigue siendo un reto debido a su superposición con otras enfermedades intersticiales. La Tomografía Computarizada de Alta Resolución (TCAR) es clave en su evaluación, permitiendo identificar hallazgos como nódulos centrolobulillares, opacidades en vidrio deslustrado y signos de atrapamiento aéreo, aunque su especificidad es limitada, requiriendo un alto grado de sospecha y un enfoque multidisciplinario.

Clásicamente, la NH se ha clasificado en formas aguda, subaguda y crónica, pero actualmente se distingue entre NH inflamatoria/no fibrótica y NH fibrótica, siendo la fibrosis un factor clave en el pronóstico. Diferenciar la NH fibrótica de patologías como la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) o la neumonía intersticial usual (NIU) es crucial, y hallazgos como el patrón en tres densidades pueden ser determinantes.

A pesar de los avances en imagen, no existe un consenso global sobre los criterios diagnósticos de la NH, lo que resalta el papel crucial del radiólogo en su identificación. Dado el reto diagnóstico que representa, el radiólogo debe estar familiarizado con sus manifestaciones en la TCAR y trabajar en estrecha colaboración con el equipo clínico para llegar a un diagnóstico preciso y oportuno.

PALABRAS CLAVE

Neumonía por hipersensibilidad, alveolitis alérgica extrínseca, tomografía computarizada de alta resolución, radiología.

ABSTRACT

Hypersensitivity pneumonitis (HP) is an interstitial lung disease caused by an abnormal immune response to organic and inorganic particles. Although antigens such as fungi, thermophilic actinomycetes, and bird proteins have been identified, the cause remains unknown in 40% of cases. Its incidence varies globally and is more common in middle-aged women and non-smokers.

Diagnosis remains challenging due to its overlap with other interstitial lung diseases. High-Resolution Computed Tomography (HRCT) plays a key role in its evaluation, allowing the identification of findings such as centrilobular nodules, ground-glass opacities and air trapping. However, its specificity is limited, requiring a high level of suspicion and a multidisciplinary approach.

Traditionally, HP has been classified into acute, subacute, and chronic forms, but it is now divided into inflammatory/non-fibrotic HP and fibrotic HP, with fibrosis being a key prognostic factor. Differentiating fibrotic HP from conditions such as idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) or usual interstitial pneumonia (UIP) is crucial, and findings like the three-density pattern can be determinant.

Despite advances in imaging, there is no global consensus on the diagnostic criteria for HP, highlighting the crucial role of the radiologist in its identification. Given the diagnostic challenge it presents, radiologists must be familiar with its manifestations on HRCT and collaborate closely with the clinical team to achieve an accurate and timely diagnosis.

KEY WORDS

Hypersensitivity pneumonitis, extrinsic allergic alveolitis, high-resolution computed tomography, radiology.

DESARROLLO DEL TEMA

La neumonía por hipersensibilidad (NH), también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad pulmonar intersticial causada por una respuesta inmunológica anómala frente a la inhalación de una amplia gama de partículas orgánicas e inorgánicas^1,2. Entre los antígenos más comúnmente implicados en esta enfermedad se encuentran especies de actinomicetos termófilos, hongos y proteínas de aves³. En el 40 % de los casos, la causa del antígeno es desconocida¹. La NH puede desarrollarse en diversos entornos, ya sean laborales, domésticos o recreativos, donde haya presencia de bacterias, mohos o aves^3,4.

Los datos epidemiológicos sobre la incidencia de la NH varían entre 0,3 y 0,9 casos por cada 100.000 habitantes². Sin embargo, estos números muestran una considerable variabilidad global, influenciada por la definición de la enfermedad, los métodos diagnósticos utilizados, las prácticas agrícolas e industriales, así como los factores de riesgo individuales^3,4. Es más frecuente en mujeres de mediana edad y representa entre el 1,5 % y el 13 % de las patologías pulmonares intersticiales^1,5. Su prevalencia es mayor en personas no fumadoras, y diversas hipótesis sugieren que el deterioro inmunológico inducido por el tabaco podría actuar como un factor protector^3,4,5.

Una cuestión intrigante sobre la NH es por qué, a pesar de la amplia distribución de los antígenos causantes, sólo una fracción de las personas expuestas desarrolla la enfermedad. En este sentido, se ha propuesto la hipótesis “de la doble influencia o de los dos factores”, que plantea que una susceptibilidad genética preexistente, junto con factores ambientales específicos, aumentaría el riesgo de desarrollar la enfermedad tras la exposición recurrente a un antígeno ambiental^3,6. Solo un pequeño porcentaje de las personas expuestas al antígeno (entre el 5 % y el 15 %) desarrollará neumonía por hipersensibilidad¹.

Las pruebas de imagen y una exhaustiva historia clínica son esenciales para llegar al diagnóstico de la NH. No obstante, a pesar de los avances en las técnicas de imagen, muchos de los hallazgos radiológicos en esta enfermedad son inespecíficos y las formas de presentación son heterogéneas, lo que hace que el diagnóstico diferencial con otras patologías pulmonares intersticiales sea un desafío complejo^1,2.

El objetivo de esta revisión monográfica es proporcionar un análisis exhaustivo de los hallazgos radiológicos más frecuentes en la NH, describiendo los patrones característicos observados en la Tomografía Computarizada de Alta Resolución (TCAR) y las diversas clasificaciones existentes de la enfermedad. Además, se abordarán las principales diferencias entre la NH y otras enfermedades pulmonares intersticiales, subrayando la relevancia de un enfoque diagnóstico integral en la práctica clínica.

La radiología desempeña un papel esencial en el diagnóstico de la NH. La TCAR se ha consolidado como la herramienta principal para el diagnóstico y seguimiento de la NH. A diferencia de las radiografías de tórax convencionales, que no siempre tienen la sensibilidad necesaria para detectar cambios sutiles en el parénquima pulmonar, la TCAR permite una evaluación más detallada y precisa de las alteraciones pulmonares^1,7,8.

El protocolo óptimo de la TCAR para el estudio de la NH debe realizarse sin el uso de contraste, y consiste en dos series de imágenes obtenidas en decúbito supino. La primera serie se toma durante la inspiración profunda, y la segunda, tras una espiración prolongada. Las características relacionadas con la infiltración pulmonar se observan claramente en las imágenes obtenidas durante la inspiración, mientras que el atrapamiento aéreo es un hallazgo exclusivo de la fase de espiración^7,8.

Tipos de clasificaciones de la NH

Clásicamente, la NH se ha clasificado en tres categorías según la evolución temporal de la enfermedad: aguda, subaguda y crónica. Sin embargo, los hallazgos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos pueden solaparse y no siempre reflejan el pronóstico de la enfermedad. Por esta razón, la mayoría de los autores consideran que esta clasificación está desactualizada y tiene un valor limitado^1,2,3,5,6_.

Más recientemente, Vasakova et al. propusieron una clasificación alternativa a la tradicional, que se basa en la correlación clínico-radiológica-patológica y divide la NH en dos categorías. La primera, la NH aguda/inflamatoria, se caracteriza por síntomas de menos de 6 meses de duración, con una evolución frecuentemente reversible y patrones radiológicos e histopatológicos distintivos. La segunda categoría es la NH crónica/fibrótica, que dura más de 6 meses, tiene un alto riesgo de progresión y presenta fibrosis en los hallazgos de la TCAR^4,6.

En la mayoría de los estudios, se propone una clasificación de la NH basada en la presencia o ausencia de fibrosis, ya que este factor es crucial para determinar el pronóstico de la enfermedad. El primer tipo es la NH inflamatoria o no fibrótica, que se desarrolla en pocas semanas, es reversible en la mayoría de los casos y tiene un buen pronóstico. El segundo tipo es la NH fibrótica, que progresa durante varios meses, presenta fibrosis como hallazgo principal en la TCAR y en la histología, y tiene un pronóstico más desfavorable^1,2. Algunos pacientes pueden presentar hallazgos mixtos; en estos casos, la clasificación se define según las características que predominen⁷.

La controversia en torno a las distintas clasificaciones persiste y existe una falta de consenso con respecto a los criterios diagnósticos. Es fundamental lograr un acuerdo entre los principales expertos de la neumonía por hipersensibilidad (NH) para desarrollar una clasificación clara y perdurable que sirva como guía para el futuro^1,4.

Hallazgos radiológicos en la NH

La TCAR desempeña un papel crucial en la evaluación de la NH, permitiendo identificar hallazgos característicos que facilitan su diagnóstico y diferenciación de otras enfermedades pulmonares.

Los patrones de la TCAR típicos de la NH inflamatoria o no fibrótica incluyen diversos hallazgos radiológicos según la bibliografía. Se identifican pequeños nódulos (< 5 mm) centrolobulillares de atenuación en vidrio deslustrado, o bien, nódulos de distribución aleatoria que pueden llegar a simular un patrón miliar^1,6,9. Opacidades o áreas parcheadas en vidrio deslustrado como signo de alveolitis^1,6,9,10 (Figura 1). La atenuación en mosaico, un término genérico que se refiere a áreas coexistentes de atenuación variable dentro del parénquima pulmonar en las imágenes de TCAR en inspiración y que pueden corresponder a la presencia de enfermedad vascular, anomalías en las vías respiratorias o patología intersticial, entre otras⁷. El atrapamiento aéreo, que refleja la retención anormal de aire debido a la obstrucción de la vía aérea distal, y que se define como áreas focales de pulmón cuya atenuación no aumenta con la espiración^1,9,10. La atenuación en mosaico y el atrapamiento aéreo no son sinónimos y no pueden usarse indistintamente⁷. La afectación que predomina en la NH inflamatoria es en campos medios y superiores^1,2, aunque también puede ser difusa^1,9.

Según la guía oficial de la ATS/JRS/ALAT publicada en 2020 para el diagnóstico de la neumonitis por hipersensibilidad en adultos, el patrón típico de la NH no fibrótica se basa en la identificación de hallazgos de TCAR distribuidos de forma difusa que incluyan características de infiltración pulmonar (es decir, opacidad en vidrio deslustrado o atenuación en mosaico) más al menos una anomalía en TCAR sugestiva de enfermedad de pequeña vía respiratoria. Las características de la TCAR que definen la enfermedad de vía respiratoria distal incluyen micronódulos centrolobulillares en inspiración y atrapamiento de aire en espiración. En la NH no fibrótica, la atenuación en mosaico refleja típicamente áreas afectadas por neumonitis coexistiendo con lóbulos normales o ligeramente disminuidos de atenuación por obstrucción bronquiolar. Según la guía oficial, estos patrones de afectación suelen ser bilaterales y simétricos con una distribución difusa, tanto axial como craneocaudal⁷.

Los hallazgos en la NH fibrótica (Figura 3-6) son los típicos de la fibrosis, es decir, las reticulaciones irregulares con distorsión de la arquitectura pulmonar, bronquiectasias por tracción y la panalización, es decir, el “patrón en panal de abeja”, con distribución tanto central como periférica^1,6,9. La fibrosis puede ser irregular, peribroncovascular o subpleural, sin una clara distribución zonal⁶_. En la NH fibrótica también se observan los hallazgos descritos en la NH inflamatoria, pudiendo existir pequeños nódulos centrolobulillares, atenuación en mosaico y atrapamiento aéreo^1,6_.

Según la guía oficial de la ATS/JRS/ALAT, el patrón típico de la NH fibrótica se basa en la coexistencia de fibrosis pulmonar con signos de obstrucción bronquiolar. La fibrosis pulmonar se presenta con los hallazgos radiológicos descritos anteriormente. La obstrucción bronquiolar en la NH fibrótica se caracteriza por nódulos centrolobulillares mal definidos y atenuación en mosaico (al igual que en la NH no fibrótica)⁷.

El patrón en tres densidades, antiguamente llamado “patrón en cabeza de jabalí”, el cual es un caso especial de atenuación en mosaico, donde se observan áreas en vidrio deslustrado, áreas de baja atenuación o hipovascularizadas (en relación con atrapamiento aéreo secundario a obstrucción de vía aérea distal) y áreas de parénquima pulmonar relativamente respetado, todas ellas confluyendo dentro del mismo lóbulo pulmonar y claramente delimitados entre sí^1,6,9,7 (Figura 2). Es un signo considerado altamente específico para el diagnóstico de la NH fibrótica, pero aún no se ha demostrado su especificidad para la NH no fibrótica⁵.

Los esquemas de clasificación actualizados por la American Thoracic Society, la Japanese Respiratory Society y la Asociación Latinoamericana del Tórax (ATS/JRS/ALAT) y el American College of Chest Physicians (ACCP) sirven de guía a los médicos en el abordaje multidisciplinario de la NH².

Diagnóstico diferencial de la NH

Los hallazgos radiológicos, especialmente los obtenidos a través de la TCAR, son cruciales no solo para el diagnóstico, sino también para diferenciar la NH de otras enfermedades pulmonares intersticiales que pueden presentar síntomas y patrones radiológicos similares⁹.

El diagnóstico diferencial de la NH inflamatoria es con la bronquiolitis respiratoria, las infecciones atípicas y la hemorragia alveolar, entre otras. En la NH fibrótica el diagnóstico diferencial debe hacerse con la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la neumonía intersticial usual (NIU) y la neumonía intersticial no específica (NINE)⁶.

Es fundamental diferenciar la NH fibrótica de la FPI, ya que su tratamiento varía. Okabayashi et al. propone el patrón hexagonal como un hallazgo útil para distinguir ambas entidades. Este patrón se caracteriza por un engrosamiento septal interlobulillar que se extiende desde la región subpleural hasta al menos dos capas internas de los lobulillos pulmonares secundarios. Histopatológicamente, se asocia con la fibrosis perilobulillar. El estudio demostró que el patrón hexagonal puede ser una herramienta valiosa para el diagnóstico de la NH fibrótica y su diferenciación de la FPI¹¹.

Las guías ATS/JRS/ALAT y CHEST destacan que el patrón de tres densidades y la nodularidad centrolobulillar difusa son hallazgos altamente específicos de la NH cuando se presentan junto con fibrosis, lo que los convierte en herramientas clave para el diagnóstico diferencial con la FPI^7,8,9.

La NH fibrótica puede compartir ciertas características con otras enfermedades intersticiales, como la NIU y la NINE, incluyendo reticulación subpleural, bronquiectasias por tracción y panalización, lo que la convierte en un diagnóstico diferencial frecuente. Un estudio realizado por Silva et al. en 2008 identificó que los hallazgos más útiles para diferenciar la NH fibrótica de la NIU y la NINE son un mayor atrapamiento aéreo en la NH, la ausencia de predominio en las zonas inferiores y la presencia de nódulos centrolobulillares. Sin embargo, el estudio también mostró que el 39 % de los pacientes con HP crónica presentaban fibrosis de predominio basal, por lo que este hallazgo no debe considerarse un criterio excluyente para el diagnóstico de HP crónica⁵. El patrón en tres densidades es también un hallazgo útil para el diagnóstico diferencial entre estas patologías, porque se considera muy específico de la NH fibrótica^5,9.

La NH supone un reto diagnóstico debido a la ausencia de características únicas que las distinguen de otras enfermedades intersticiales. Por ello, es esencial un enfoque multidisciplinar que permita evaluar al paciente de manera integral, teniendo en cuenta los hallazgos clínicos, radiológicos, histopatológicos y considerando siempre sus antecedentes laborales^1,8,9,3.

CONCLUSIÓN

La NH es una enfermedad pulmonar compleja que representa un desafío diagnóstico en la radiología debido a la falta de hallazgos distintivos y la dificultad para diferenciarla de otras patologías pulmonares intersticiales. La TCAR es fundamental para identificar patrones radiológicos característicos, como los micronódulos centrolobulillares, el patrón en tres densidades, las opacidades en vidrio deslustrado o la fibrosis, que son esenciales para sospechar la enfermedad y poder llegar a su diagnóstico.

A pesar de los avances en los hallazgos radiológicos, la ausencia de características únicas que distingan la NH de otras enfermedades pulmonares intersticiales sigue dificultando su diagnóstico. Por ello, es esencial adoptar un enfoque multidisciplinario que considere los aspectos clínicos, radiológicos, anatomopatológicos y laborales del paciente, así como avanzar hacia un consenso global en los criterios diagnósticos y las guías de manejo, lo que permitirá lograr un diagnóstico más preciso, ofrecer un tratamiento adecuado y, en última instancia, mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.

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ANEXOS

Figura 1. Corte axial de TC sin contraste de paciente con Neumonía por hipersensibilidad inflamatoria / no fibrótica. Opacidades con afectación en vidrio deslustrado en relación con alveolitis. (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa).

Figura 2. Corte axial de TC sin contraste de paciente con Neumonía por hipersensibilidad. Patrón en tres densidades, antiguamente llamado “patrón en cabeza de jabalí”, el cual es un caso especial de atenuación en mosaico, donde se observan áreas en vidrio deslustrado, áreas de baja atenuación y áreas de parénquima pulmonar relativamente respetado, todas ellas confluyendo dentro del mismo lóbulo pulmonar. (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa).

Figura 3-6. Varios cortes axiales de TC sin contraste del mismo paciente. Neumonía por hipersensibilidad fibrótica. Opacidades en vidrio deslustrado como signo de alveolitis que asocia afectación intersticial reticular subpleural de predominio caudal y pequeñas áreas de panalización en relación con el patrón fibrosante. (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa).