La frecuencia respiratoria en el triaje de urgencias: un parámetro indispensable

 

AUTORES

1. Marta Blasco Gómez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
2. Paula Carbonell Hernaiz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
3. Cristina Tomás Grasa. Médico Interno residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
4. Alba Lucía Bernad Ansó. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
5. María Reyna Flores Ponce. Médico Interno Residente de Neumología, Hospital Royo Villanova Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
6. Raquel Ruberte Carrasco. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El triaje es un procedimiento esencial en los servicios de urgencias para priorizar la atención médica según la gravedad del paciente. Este proceso rápido y estructurado permite clasificar a los pacientes en categorías basadas en su estado clínico y tiempo máximo de espera recomendado. Dentro de este contexto, la frecuencia respiratoria (FR) emerge como un parámetro clave para evaluar la estabilidad hemodinámica proporcionando información crucial acerca de alteraciones sistémicas como hipoxia, sepsis o insuficiencia respiratoria, aunque a menudo es subestimada.

La medición de la FR, junto con otros signos vitales como la frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura, es indispensable en el triaje. Su monitoreo continuo mediante tecnologías avanzadas, como sensores portátiles, capnografía y cámaras termográficas, ha revolucionado la práctica clínica y emerge como una de las revoluciones tecnológicas del futuro: estas herramientas ofrecen precisión, reducen errores en la medición manual y permiten el seguimiento remoto de pacientes con enfermedades crónicas. No obstante, la implementación de estas tecnologías enfrenta desafíos relacionados con el costo, la validación clínica y la integración en los protocolos actuales.

El uso efectivo de la FR como indicador clave en sistemas de alerta temprana y triaje automatizado promete mejorar los resultados clínicos y la eficiencia del sistema sanitario.

PALABRAS CLAVE

Frecuencia respiratoria, triaje, monitoreo fisiológico, dispositivos vestibles, capnografía.

ABSTRACT

Triage is an essential procedure in emergency services to prioritize medical care according to the severity of the patient’s condition. This quick and structured process allows for classifying patients into categories based on their clinical status and the maximum recommended waiting time. Within this context, respiratory rate (RR) emerges as a key parameter to assess hemodynamic stability, providing crucial information about systemic alterations such as hypoxia, sepsis, or respiratory failure, although it is often underestimated.

The measurement of RR, along with other vital signs such as heart rate, blood pressure, oxygen saturation, and temperature, is indispensable in triage. Its continuous monitoring through advanced technologies, such as portable sensors, capnography, and thermal imaging cameras, has revolutionized clinical practice and stands out as one of the technological revolutions of the future. These tools offer precision, reduce errors associated with manual measurement, and enable remote monitoring of patients with chronic diseases. However, the implementation of these technologies faces challenges related to cost, clinical validation, and integration into current protocols.

The effective use of RR as a key indicator in early warning systems and automated triage promises to improve clinical outcomes and the efficiency of healthcare systems.

KEY WORDS

Respiratory rate, triage, physiological monitoring, wearable electronic devices, capnography.

DESARROLLO DEL TEMA

El triaje es un proceso crítico en los servicios de urgencias que permite priorizar la atención médica según la gravedad de los pacientes: asegura que los recursos disponibles, a menudo limitados, se utilicen de manera eficiente. Su implementación es esencial para optimizar los resultados clínicos, especialmente en situaciones de alta demanda asistencial, como desastres naturales, epidemias o contextos hospitalarios con sobrecarga de pacientes.

Se basa en una evaluación sistemática, estructurada y rápida que tiene como objetivo determinar el nivel de gravedad clínica de cada paciente. Generalmente, es llevado a cabo por personal de enfermería entrenado en técnicas de evaluación rápida y toma de decisiones, empleando entre 2 y 5 minutos por paciente, dependiendo del sistema utilizado y la experiencia del profesional a cargo. Este proceso incluye la recopilación de información clínica básica mediante la observación, entrevistas breves y mediciones de signos vitales.

Los sistemas de triaje modernos emplean herramientas estandarizadas, como el Manchester Triage System (MTS), el Sistema de Triaje de Urgencias y Emergencias (SET), o el Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) para asegurar uniformidad en las decisiones y minimizar la subjetividad del evaluador con el fin de mejorar la precisión en la priorización y reducir los errores clínicos¹.

Para llevar a cabo esta evaluación se deben determinar ciertos parámetros clínicos mínimos que reflejan el estado fisiológico y clínico del paciente y con estos parámetros se procede a la clasificación de los pacientes en categorías que reflejan la prioridad clínica, cada una con tiempos máximos recomendados para ser atendidos.

Por ejemplo, el sistema MTS emplea cinco niveles de prioridad:

1. Emergencia inmediata (rojo): Pacientes que requieren atención médica inmediata para evitar el riesgo de muerte inminente. Ejemplo: paro cardiorrespiratorio, shock anafiláctico. Tiempo de espera: 0 minutos.
2. Emergencia alta (naranja): Condiciones graves que podrían deteriorarse rápidamente sin intervención inmediata, como un dolor torácico sugestivo de infarto agudo de miocardio. Tiempo de espera: menos de 10 minutos.
3. Urgencia moderada (amarillo): Pacientes con condiciones clínicas que, aunque no son inminentemente mortales, requieren evaluación médica pronta para evitar complicaciones. Tiempo de espera: hasta 60 minutos.
4. Urgencia baja (verde): Condiciones menos graves, como infecciones leves, que pueden esperar atención sin riesgo de deterioro significativo. Tiempo de espera: hasta 120 minutos.
5. No urgencia (azul): Pacientes con problemas que podrían ser tratados en atención primaria, como resfriados comunes. Tiempo de espera: más de 120 minutos.

 

Otros sistemas ampliamente utilizados son el Sistema Español de Triaje (SET), desarrollado específicamente para el contexto hospitalario en España, se estructura en cinco niveles basado en algoritmos clínicos y presenta categorías similares a las del MTS, adaptadas a las patologías más frecuentes en urgencias españolas.

Además encontramos el Emergency Severity Index (ESI) estadounidense que también clasifica a los pacientes en cinco niveles, pero incorpora el concepto de uso de recursos. Los niveles 1 y 2 corresponden a emergencias que requieren atención inmediata, mientras que los niveles 3 a 5 dependen del número de pruebas diagnósticas o intervenciones necesarias para la evaluación completa del paciente.

El Australian Triage Scale (ATS) utilizado en Australia y Nueva Zelanda, clasifica a los pacientes en cinco categorías basadas en el tiempo máximo de espera recomendado y en la gravedad clínica. Es similar al CTAS canadiense, pero con adaptaciones para las necesidades locales.

Cada nivel de triaje conlleva un plan de acción específico, desde la movilización inmediata de un equipo de emergencia hasta la asignación de recursos secundarios para evaluar a pacientes menos graves: en el caso de los pacientes en categoría roja, se activa de inmediato la atención crítica, mientras que las categorías verde y azul pueden recibir recomendaciones para atención ambulatoria o derivación a servicios de atención primaria.

Un estudio publicado en Academic Emergency Medicine resalta la importancia del triaje no solo para salvar vidas, sino también para reducir el estrés laboral del personal sanitario al establecer prioridades claras. Además, subraya que los sistemas de triaje informatizados han mejorado la precisión y eficiencia del proceso en comparación con los métodos manuales tradicionales².

Pese a las mejoras gracias a la informática y la capacitación de los profesionales sanitarios el triaje no está exento de desafíos: La sobrecarga asistencial, la falta de personal entrenado y las limitaciones tecnológicas pueden comprometer su precisión. Un artículo en The Lancet Global Health sugiere que la capacitación continua y la implementación de herramientas digitales, como algoritmos basados en inteligencia artificial, podrían mejorar significativamente la toma de decisiones en los servicios de urgencias³. Además, hay que destacar que el uso de dispositivos portátiles y herramientas digitales está revolucionando el triaje. Un estudio reciente en Telemedicine and e-Health demuestra que los dispositivos de monitoreo remoto pueden mejorar la precisión y rapidez en la medición de signos vitales durante el triaje⁴.

Parámetros Clínicos Básicos en el Triaje: Rango de Normalidad y Significación Clínica:

Profundizando en los parámetros clínicos que debemos valorar en cualquier estación de triaje encontramos algunas diferencias entre ellos:

1. Nivel de conciencia: Escalas como la Glasgow Coma Scale (GCS) o evaluaciones simples del estado mental permiten identificar alteraciones neurológicas críticas.
2. Dolor: La intensidad del dolor se mide mediante escalas visuales o numéricas para determinar su impacto en el estado del paciente.
3. Sintomatología específica: Dependiendo de los síntomas predominantes (por ejemplo, dolor torácico, dificultad respiratoria, sangrado activo), se aplican algoritmos específicos para determinar la urgencia como el algoritmo de dolor torácico o hemorragia grave.
4. Signos vitales: Se determinan la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno, la temperatura y la frecuencia respiratoria.

 

Frecuencia Cardíaca (FC):

La frecuencia cardíaca refleja el estado del sistema cardiovascular y se mide mediante palpación de pulsos periféricos o dispositivos electrónicos como un pulsioxímetro digital. Consideramos que su rango normal se encuentra entre 60-100 latidos por minuto (lpm) en adultos, mientras que en niños, los valores normales son más elevados (por ejemplo, 100-160 lpm en neonatos). Una FC >100 lpm (taquicardia) puede ser debida a hipovolemia, fiebre, ansiedad o infarto agudo de miocardio; y, por otro lado, una FC <60 lpm (bradicardia) puede observarse en deportistas entrenados o ser signo de hipotiroidismo, hiperkalemia o bloqueo cardíaco pero ambas modificarán en nivel de prioridad asignado durante el triaje.

La American Heart Association subraya que los pacientes con taquicardia y signos de hipoperfusión requieren intervenciones inmediatas, como la administración de líquidos o soporte vasopresor⁵.

Presión Arterial (PA):

La presión arterial es un indicador crítico del estado hemodinámico y se mide utilizando esfigmomanómetros manuales o electrónicos. La hipertensión se define como valores ≥140/90 mmHg y la hipotensión como <90/60 mmHg y ambas son signos de inestabilidad hemodinámica del paciente.

Un artículo en Journal of the American College of Cardiology destaca que la hipotensión inicial en el triaje se correlaciona con peores resultados en pacientes con infarto agudo de miocardio⁶.

Saturación de Oxígeno (SpO2)

La saturación de oxígeno refleja la eficiencia del intercambio gaseoso pulmonar y se mide mediante un pulsioxímetro digital. Es importante conocer las patologías del paciente para determinar si su valor es patológico o no: suele considerarse normal si es de ≥95% en adultos sanos pero en pacientes con enfermedad pulmonar crónica valores ≥88% pueden ser aceptables.

Un artículo en Chest enfatiza la importancia de la medición de SpO2 en el triaje de pacientes con COVID-19 para identificar hipoxemia silenciosa⁷.

• Temperatura Corporal:

 

Una temperatura ≥38.0 °C indica fiebre y puede sugerir infección o inflamación sistémica. Por otro lado, una temperatura <35 °C indica hipotermia, que puede ser secundaria a exposición al frío o insuficiencia tiroidea.

Un análisis en JAMA demostró que la fiebre en el triaje de pacientes con síntomas respiratorios es un marcador temprano de infecciones virales graves⁸.

• Evaluación del Nivel de Conciencia:

 

El estado de conciencia se evalúa mediante herramientas como la Escala de Coma de Glasgow, que puntúa al paciente en función de la apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Una puntuación de 15 indica estado de alerta normal mientras que si es ≤8 indica estado crítico y es una emergencia que puede requerir intubación orotraqueal. La GCS ha sido validada ampliamente en emergencias como predictor de mortalidad en pacientes con traumatismos craneoencefálicos⁹.

Frecuencia Respiratoria (FR):

La frecuencia respiratoria es uno de los parámetros más sensibles para detectar alteraciones sistémicas, aunque a menudo es subestimado u obviado en las estaciones de triaje. Su evaluación consiste en contar el número de respiraciones por minuto, idealmente cuando el paciente está en reposo.

Para ello debemos comenzar observando un ciclo respiratorio completo (inspiración y espiración) y, si es difícil determinarlo mediante la observación, podemos usar la palpación poniendo la palma de la mano sobre el tórax sin ejercer presión o la auscultación con fonendoscopio, método recomendado en pediatría. Tras identificar la fase del ciclo respiratorio en al que nos encontramos debemos mirar el segundero y determinar la frecuencia respiratoria, es decir el número de ciclos ventilatorios completos que se producen durante 60 segundos. Además, podemos observar la profundidad y la regularidad de los mismos, si se oyen ruidos respiratorios y si el usuario tiene que realizar esfuerzo para respirar. Si durante la toma, el paciente tose, habla o experimenta algún cambio que pueda alterar el parámetro, debemos volver a realizar la medición.

Cabe destacar que diversos estudios señalan la importancia de este parámetro para valorar el estado de un paciente, como el de Cretikos publicado en Critical Care señala que demuestra que la taquipnea persistente es un predictor independiente de mortalidad en pacientes sépticos¹⁰.

La FR refleja de manera directa la función respiratoria y metabólica del organismo: su alteración puede ser un indicador temprano de hipoxia, hipercapnia, o trastornos metabólicos. Por ejemplo, un aumento en la FR (taquipnea) puede indicar insuficiencia respiratoria, sepsis o acidosis metabólica, mientras que una disminución (bradipnea) puede ser señal de depresión respiratoria secundaria a sobredosis de opioides, lesión cerebral o fatiga respiratoria en estados críticos¹¹.

Además, la FR tiene una fuerte correlación con la mortalidad: según un estudio publicado en Critical Care, una FR anormal, particularmente superior a 25 respiraciones por minuto, está asociada con un aumento significativo del riesgo de deterioro clínico y muerte¹⁰. Este hallazgo subraya la necesidad de monitorear de manera precisa este parámetro en los pacientes, especialmente en aquellos con enfermedades agudas o crónicas descompensadas.

En adultos, la FR normal se encuentra entre 12 y 20 respiraciones por minuto. Sin embargo, desviaciones de este rango pueden ser indicativas de patologías subyacentes:

1. Taquipnea (>20 respiraciones por minuto):
   • Causas comunes: Hipoxia, fiebre, sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía, embolia pulmonar.
   • Implicaciones clínicas: La taquipnea persistente puede llevar a fatiga muscular respiratoria y eventual insuficiencia respiratoria aguda por claudicación si no se trata a tiempo¹².
2. Bradipnea (<12 respiraciones por minuto):
   • Causas comunes: Sobredosis de fármacos sedantes, daño neurológico central, hipotiroidismo severo.
   • Implicaciones clínicas: Una FR demasiado baja puede resultar en hipoventilación, hipercapnia y acidosis respiratoria, condiciones que requieren intervención inmediata¹³.

 

Importancia en la evaluación de pacientes críticos:

En el entorno de cuidados intensivos y urgencias, la FR es una de las primeras señales que debe evaluarse para determinar la estabilidad hemodinámica y la gravedad del paciente ya que, junto con otros parámetros como la saturación de oxígeno (SpO2) y el intercambio de gases arteriales, la FR permite identificar rápidamente condiciones potencialmente letales, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o el shock séptico.

Un artículo en Journal of Clinical Monitoring and Computing enfatiza que la monitorización continua de la FR, especialmente mediante tecnologías avanzadas como sensores inalámbricos o capnografía, puede prevenir el deterioro no detectado en pacientes hospitalizados¹⁴. Estas herramientas permiten detectar patrones irregulares, como la respiración de Cheyne-Stokes o apneas intermitentes, que podrían pasar desapercibidos en una evaluación manual intermitente.

La FR en sistemas de triaje:

En los sistemas de triaje, la FR es un componente esencial para clasificar a los pacientes según su gravedad. Por ejemplo, el Sistema de Alerta Temprana Modificado (MEWS) utiliza la FR como uno de los parámetros clave para puntuar la condición clínica del paciente. Una puntuación alta de MEWS, debido a una FR elevada, puede llevar a una atención prioritaria y a la activación de un equipo de respuesta rápida en el hospital¹⁵.

De manera similar, el National Early Warning Score (NEWS), empleado ampliamente en el Reino Unido, asigna puntos específicos a valores anormales de FR. Una FR mayor a 25 respiraciones por minuto genera una alerta inmediata para evaluar el riesgo de deterioro clínico grave.

Limitaciones en la medición de la frecuencia respiratoria

A pesar de su importancia, la FR es uno de los signos vitales menos evaluados con precisión en la práctica clínica. Los métodos manuales, como contar las respiraciones durante 30 segundos y multiplicar por dos, son propensos a errores, especialmente en ambientes ocupados como los servicios de urgencias. Un estudio en Resuscitation encontró que la medición manual de la FR tiene una precisión del 70-80% en comparación con métodos automatizados¹⁶.

Para superar estas limitaciones, se han desarrollado dispositivos de monitoreo continuo que utilizan tecnologías como la bioimpedancia, el análisis de movimiento torácico y la capnografía. Estos dispositivos no solo mejoran la precisión, sino que también permiten una evaluación en tiempo real, especialmente útil en pacientes con condiciones fluctuantes.

Nuevos Dispositivos para Medir la Frecuencia Respiratoria y sus Usos en Medicina:

En los últimos años, se han desarrollado nuevos dispositivos tecnológicos diseñados para medir la FR de manera más precisa, continua y en tiempo real que, no solo mejoran la calidad del monitoreo clínico, sino que también amplían las aplicaciones de la FR en distintas áreas de la medicina. Entre ellos destacan los sensores portátiles y dispositivos vestibles.

Los dispositivos vestibles, como parches adhesivos y bandas torácicas, que tilizan sensores de bioimpedancia o acelerómetros para detectar movimientos torácicos asociados con la respiración, se han convertido en herramientas clave para medir la FR. Un estudio publicado en Sensors destaca que los parches adhesivos, como el HealthPatch de VitalConnect, proporcionan mediciones continuas y precisas de la FR, incluso en pacientes ambulatorios o durante actividades físicas¹⁷.

Otra tecnología prometedora es la integración de sensores en dispositivos de uso común, como relojes inteligentes: algunos modelos emplean algoritmos basados en datos de acelerómetros y giroscopios para estimar la FR de forma pasiva. Aunque estas herramientas todavía no están completamente validadas para su uso clínico generalizado, tienen un gran potencial en la monitorización de pacientes crónicos o en investigación médica.

En pacientes hospitalizados en unidades de anestesia y cuidados intensivos se utiliza ampliamente la Capnografía y dispositivos basados en CO2 que miden el dióxido de carbono (CO2) exhalado para estimar la FR. Los capnógrafos portátiles, como el Capnostream de Medtronic, han demostrado ser altamente eficaces en la monitorización de pacientes con insuficiencia respiratoria, especialmente en el contexto de emergencias y transporte intrahospitalario¹⁸. Además, los avances en miniaturización han permitido desarrollar capnógrafos compactos que pueden ser utilizados en entornos extrahospitalarios.

Las cámaras termográficas detectan los cambios de temperatura en las fosas nasales durante la inspiración y la espiración, proporcionando mediciones de FR sin contacto físico. Han sido evaluadas en contextos como la pandemia de COVID-19, donde las mediciones remotas minimizan el riesgo de transmisión y varios estudios como el de Scientific Reports evidencian que estas cámaras ofrecen precisión comparable a los métodos convencionales, siendo ideales para la monitorización en áreas de aislamiento o en situaciones de alta carga asistencial^1,19.

También encontramos dispositivos que combinan tecnologías avanzadas, como sensores de presión y cámaras de video, con algoritmos de IA para analizar patrones respiratorios. Por ejemplo, sistemas basados en visión computacional pueden detectar y analizar los movimientos del tórax y el abdomen para calcular la FR de forma precisa. Estos sistemas son particularmente útiles en pacientes pediátricos o neonatos, donde las mediciones manuales son difíciles de realizar²⁰.

CONCLUSIONES

El triaje es una actividad continua en los servicios de urgencias y dada la relevancia de la FR en la evaluación de la gravedad del paciente se recomienda integrarla como un parámetro obligatorio e indispensable protocolos de triaje y monitoreo. La capacitación del personal sanitario sobre la importancia de este parámetro, junto con la implementación de tecnologías avanzadas de medición, podría mejorar significativamente la calidad de la atención al paciente crítico.

Aunque las nuevas tecnologías ofrecen avances significativos, aún enfrentan desafíos: el coste de algunos dispositivos y su precisión, además de la integración de estas herramientas en la práctica diaria, que requiere protocolos estandarizados y validación clínica exhaustiva, son las principales limitaciones.

En el futuro, se espera que la combinación de sensores avanzados, algoritmos de IA y plataformas de datos en la nube permita una integración más completa de la FR en sistemas de alerta temprana y gestión automatizada de pacientes para mejorar los resultados clínicos y optimizar la eficiencia de los sistemas de salud.

 

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