Doctor, ¿Qué tengo en mis talones?

22 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Alvaro Aragues-Milagros. MIR 1º año Cirugía Ortopédica y Traumatología.
  2. Francisco Javier Miguel Bielsa. MIR 3º año Cirugía Ortopédica y Traumatología.
  3. Luis Lerena Pérez-Aradros. MIR 3º año Cirugía Ortopédica y Traumatología.
  4. Sara España Fernández de Valderrama. MIR 3º año Cirugía Ortopédica y Traumatología.
  5. María Sánchez Salamero. MIR 3 año Medicina Familiar y Comunitaria.
  6. Germán Puyuelo Martínez. MIR 2º año Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las talalgias son la causa de dolor en extremidad inferior más frecuentemente vista en los Servicios de Urgencias en la población joven, por detrás de las gonalgias. Si nos centramos en los pacientes que acuden de forma reiterada aquejando este dolor de forma crónica, generalmente asociada al ejercicio, debemos descartar que se trate de un Síndrome de Haglund. Este síndrome es una causa de atrapamiento tendinobursal posterior del talón, producida por una exostosis posterosuperior del calcáneo, que origina una tendinitis aquílea crónica y una bursitis retrocalcánea. A fecha de hoy, se sigue desconociendo su patogenia. A pesar de que el manejo suele ser conservador, cediendo la talalgia con el empleo de AINEs y/o tratamiento ortopédico, se presenta un caso tratado en nuestro servicio que requirió cirugía1,2.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Haglund, tendón de Aquiles, talalgia, exostosis.

ABSTRACT

Heel pain is the most frequently seen cause of lower extremity pain in Emergency Departments in the young population, behind back pain. If we focus on patients who come repeatedly, leaving this pain chronic, generally associated with exercise, we must rule out Haglund Syndrome. This syndrome is a cause of posterior tendinobursal entrapment of the heel, produced by a posterosuperior exostosis of the calcaneus, which causes chronic Achilles tendinitis and retrocalcaneal bursitis. To date, its pathogenesis remains unknown. Although management is usually conservative, with the heel pain subsiding with the use of NSAIDs and/or orthopedic treatment, there is a case treated in our service that required surgery1.

KEY WORDS

Haglund’s syndrome, Achilles tendon, heel pain, bony outgrowth.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Haglund fue descrito por primera vez en 1928, por el cirujano ortopédico Patrick Haglund, asociando la triada de tendinitis aquílea, bursitis retrocalcánea y la deformidad de Haglund. Su patogenia es desconocida, aunque se han descrito algunos factores mecánicos predisponentes, como el uso de calzado ajustado, el uso de tacones o aquellas situaciones que favorezcan el roce entre el tendón aquello y el hueso.

La deformidad de Haglund es una alteración en la morfología del calcáneo, que forma una prolongación ósea vertical en la tuberosidad posterosuperior. Debe realizarse un diagnóstico diferencial con otras entidades, como la xantomatosis, espondiloartropatías seronegativas – como el síndrome de Reiter – o con la artritis gotosa o reumatoide.

El objetivo principal de este artículo es presentar un caso de una paciente con el síndrome de Haglund que presenta una calcificación recidivante intratendinosa que no respondió al tratamiento con antiinflamatorios, parches de capsaicina, infiltraciones ni magnetoterapia, requiriendo intervención quirúrgica.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 61 años sin otros antecedentes clínicos de interés, intervenida 2 años antes de tendinitis calcificante aquílea izquierda, que consulta por persistencia de dolor en la cara posterior del talón y claudicación de la marcha ocasional.

En la exploración física, destacaba un engrosamiento en el tercio distal del tendón de Aquiles, presentando una maniobra de Thompson negativa y con un balance articular de tobillo conservado. Al solicitar una radiografía lateral de tobillos1, se encontró una opacificación redondeada de unos 2 centímetros de diámetro, en la zona posterosuperior del calcáneo izquierdo; así como una exostosis a dicho nivel.

Se instauró en primera instancia, tratamiento con antiinflamatorios – tanto con inhibidores no selectivos de la COX, como con inhibidores selectivos de la COX2 – y unos parches de capsaicina, citando a revisión a la paciente al mes, para valorar la evolución. La paciente comentó que el dolor no había cedido prácticamente, y se propuso avanzar en la escalera terapéutica, añadiendo al tratamiento de base, infiltraciones intratendinosas de betametasona cada y se inició magnetoterapia. Se volvió a citar a la paciente a los 3 y a los 6 meses, sin encontrar mejoría. Se acordó con la paciente proceder a intervenirla quirúrgicamente informando a la paciente de que hay una alta probabilidad de recidiva si no se amplía la cirugía resecando la bursa retrocalcánea y la deformidad de Haglund, al no estar actuando sobre la patogenia del cuadro. La paciente sólo aceptó que se le realizará la exéresis de la calcificación.

Se realizó el abordaje mediante una incisión en la piel correspondiente a la zona anatómica donde se encuentra el tercio distal del tendón de Aquiles, disecando los tejidos hasta localizar la inserción del mismo en el calcáneo. Mediante control escópico directo, se visualiza la calcificación, de unos 2×2 centímetros, localizada en el espesor del tendón en contacto con la pared posterosuperior del calcáneo; procediéndose a su retirada2. Se reexplora todo el tercio distal del tendón, tanto manual como radiológicamente para comprobar que no ha quedado ningún fragmento, ni hay otras calcificaciones de menor tamaño. Para la reinserción del tendón3, se realizó una tunelización del calcáneo para fijar en este punto las fibras tendinosas por medio de los sistemas Fibertape y Fiberware. La intervención concluyó colocándose una férula de yeso en flexión plantar a unos 20º.

En el seguimiento posterior en consultas, se retira la férula de yeso a las 3,5 semanas, colocando una ortesis tipo Walker, e iniciando una rehabilitación basada en ir aumentando progresivamente los grados de flexión plantar hasta un el rango de movimiento previo a la cirugía. La paciente refiere la completa mejoría de la sintomatología3.

CONCLUSIÓN

El síndrome de Haglund es una causa de dolor en retropié de origen mecánico que se acompaña de un característico aumento de las partes blandas del talón. Ante la tríada del síndrome de Haglund, se debe proceder a la realización de una radiografía lateral de tobillo para buscar la exostosis. Se han descrito múltiples parámetros radiográficos para diagnosticar este síndrome, pero muestran poca especificidad. Yves Tourné et. al, en 2018 propusieron medir la longitud del calcáneo (C) y la de su tuberosidad (T), ya que en su estudio encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con síndrome de Haglund (con una ratio C/T menor de 2.5) y el grupo control.

El tratamiento inicial debe ser conservador, saliendo ser efectivo en la mayoría de casos, motivo por el cual habitualmente es subsidiaria de ser diagnosticada y atendida en Atención Primaria. Éste se basa en el uso de zapatos planos y anchos o de ortesis plantares que eleven el arco plantar, antiinflamatorios orales, cremas o parches de capsaicina, infiltraciones peritendinosas con corticoides y fisioterapia – especialmente mediante magnetoterapia -. Este tratamiento debe mantenerse al menos durante 6 meses antes de plantear la intervención quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico consiste en un procedimiento abierto, mediante el cual se retira la bursa retrocalcánea y se reseca la deformidad de Haglund.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Yuen WLP, Tan PT, Kon KKC. Surgical Treatment of Haglund’s Deformity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2022 Jul 31;14(7): e27500. doi: 10.7759/cureus.27500. PMID: 36060327; PMCID: PMC9424834
  2. Vaishya R, Agarwal AK, Azizi AT, Vijay V. Haglund’s Syndrome: A Commonly Seen Mysterious Condition. Cureus. 2016 Oct 7;8(10):e820. doi: 10.7759/cureus.820. PMID: 27843738; PMCID: PMC5101401.
  3. Maffulli N, Denaro V, Loppini M. Haglund’s deformity. Foot Ankle Int. 2012 Sep;33(9):807-8; author reply 808. doi: 10.3113/FAI.2012.0807. PMID: 22995274.

 

ANEXOS

Imagen 1:

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Imagen 2:

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Imagen 3:

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