AUTORES
- Álvaro Morella Barreda, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Javier Luna Ferrer, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Javier Ordovás Sánchez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Carlos Moreno Gálvez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Luis Corbatón Gomollón, Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
- Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El síndrome piriforme es una causa común de dolor lumbar y de cadera, a menudo confundido con otras patologías. Se produce por la compresión del nervio ciático por el músculo piriforme, causando dolor, entumecimiento y hormigueo en la nalga y la pierna. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física, con pruebas específicas para tensar el músculo piriforme. El manejo en atención primaria se centra en el tratamiento conservador, incluyendo reposo, modificación de la actividad, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, y el uso de frío o calor. Los analgésicos y los AINEs pueden ayudar a controlar el dolor. La derivación a especialistas se considera en casos de dolor persistente, intenso o con señales de alarma neurológicas. La educación del paciente sobre el autocuidado y la prevención de recurrencias es fundamental para un manejo exitoso.
PALABRAS CLAVE
Dolor musculoesquelético, síndrome del músculo piriforme, atención primaria.
ABSTRACT
Piriformis syndrome is a common cause of buttock and hip pain, often mistaken for other conditions. It occurs when the piriformis muscle compresses the sciatic nerve, causing pain, numbness, and tingling in the buttock and leg. Diagnosis is based on clinical history and physical examination, with specific tests to strain the piriformis muscle. Management in primary care focuses on conservative treatment, including rest, activity modification, stretching and strengthening exercises, and the use of cold or heat. Analgesics and NSAIDs can help control pain. Referral to specialists is considered in cases of persistent, severe pain or with neurological warning signs. Patient education on self-care and recurrence prevention is essential for successful management.
KEY WORDS
Musculoskeletal pain, piriformis muscle syndrome, primary care.
INTRODUCCIÓN
El síndrome piriforme constituye una causa reconocida de dolor lumbar y de cadera que puede impactar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Fisiopatológicamente, se caracteriza por la compresión del nervio ciático por el músculo piriforme, lo que provoca dolor, entumecimiento u hormigueo en la nalga, la cadera y la parte superior de la pierna. Las estimaciones de prevalencia de este síndrome varían considerablemente, oscilando entre el 0,3% y el 6% de los casos de dolor lumbar. Sin embargo, algunas fuentes sugieren que su contribución al dolor de espalda podría ser mayor, llegando hasta un tercio de todos los casos. A menudo, esta condición se diagnostica erróneamente debido a su similitud con otras patologías que cursan con dolor en la región lumbar y la extremidad inferior. Esto subraya los desafíos inherentes al diagnóstico de esta condición y la posibilidad tanto de sobrediagnosticarlo como de infradiagnosticarlo. Una comprensión exhaustiva y un manejo eficaz del síndrome piriforme en el ámbito de la Atención Primaria pueden contribuir a reducir derivaciones innecesarias a especialistas y a mejorar los resultados clínicos para los pacientes.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 38 años que acude a consulta en su Centro de Salud por presentar un cuadro de dolor glúteo profundo e irradiado a la cara posterior del muslo izquierdo, irruptivo, a brotes, desde hace cuatro meses. Refiere que el dolor comenzó de forma progresiva, sin un desencadenante claro, y ha ido en aumento en las últimas semanas. Lo describe como un dolor sordo y ocasionalmente ardiente, que empeora con la sedestación prolongada y al subir escaleras. También menciona episodios de hormigueo en la pierna izquierda, sin debilidad ni alteraciones esfinterianas. Entre sus antecedentes personales destacan dislipidemia en tratamiento con atorvastatina y una meniscectomía en la rodilla derecha hace 10 años. Es ciclista aficionado y entrena 4-5 veces por semana. No fuma ni consume alcohol.
La inspección no muestra deformidades ni atrofia muscular evidente. A la palpación, se identifica sensibilidad localizada sobre el músculo piriforme en la escotadura ciática mayor. Se observa dolor reproducible con la prueba de FAIR (flexión, aducción y rotación interna de cadera) y signos positivos en las pruebas de Freiberg (dolor con rotación interna forzada del muslo extendido) y Pace (dolor con abducción resistida de la cadera). No hay signos de afectación neurológica ni compromiso radicular.
Ante la sospecha de síndrome piriforme, se establece un manejo conservador con modificación temporal de la actividad física, evitando períodos prolongados en sedestación y reduciendo la carga de entrenamiento. Además, se recomendó un programa de estiramientos específicos para el músculo piriforme, isquiotibiales y flexores de cadera. Farmacológicamente, se le recetó ibuprofeno 400 mg V.O. según su necesidad.
En la revisión a las cuatro semanas, el paciente reporta mejoría significativa, con reducción del dolor y recuperación progresiva de la actividad física. Se refuerzan las recomendaciones sobre ejercicios de prevención y mantenimiento.
DISCUSIÓN
Se han propuesto diversos mecanismos fisiopatológicos para explicar el desarrollo del síndrome piriforme. La compresión del nervio ciático puede ocurrir debido a la inflamación, los espasmos musculares, la cicatrización o la hipertrofia del músculo piriforme. Además, las variaciones anatómicas en la relación entre el músculo piriforme y el nervio ciático pueden predisponer a ciertos individuos a desarrollar este síndrome1,2. En la mayoría de las personas, el nervio ciático pasa por debajo del músculo piriforme y sale inferiormente a él. Sin embargo, en una proporción significativa de la población, el nervio puede pasar directamente a través del músculo o incluso dividirse a su alrededor. Esta variabilidad anatómica sugiere que algunas personas pueden ser intrínsecamente más susceptibles a desarrollar el síndrome piriforme1,2.
El síndrome piriforme puede clasificarse en primario y secundario según su origen. El síndrome piriforme primario se debe a variaciones anatómicas, como un músculo piriforme dividido, un nervio ciático bifurcado o una trayectoria anómala del nervio ciático, y representa menos del 15% de los casos1,3. Por otro lado, el síndrome piriforme secundario es mucho más frecuente y puede originarse por diversos factores. Entre ellos, destacan los traumatismos en la cadera o región glútea (caídas, accidentes automovilísticos, heridas penetrantes), el sobreuso o la tensión repetitiva (correr, montar en bicicleta, permanecer sentado por períodos prolongados, subir escaleras, levantar pesas), los espasmos musculares debidos a lesiones o irritación, y la inflamación o cicatrización1. También pueden influir la falta de actividad física, estiramientos inadecuados y los desequilibrios musculares. Otras posibles causas incluyen isquemia local, discrepancia en la longitud de las extremidades, irritación de la articulación sacroilíaca o de la cadera y el embarazo. Dado el amplio espectro de causas secundarias, es fundamental realizar una historia clínica detallada para identificar los posibles factores desencadenantes y orientar el tratamiento.
La presentación clínica del síndrome piriforme se caracteriza por síntomas cardinales como dolor en la nalga, que a menudo se describe como un dolor sordo, ardiente o punzante. Este dolor puede irradiarse hacia la pierna, siguiendo el trayecto del nervio ciático (ciatalgia), extendiéndose por la parte posterior del muslo, la pantorrilla y, en ocasiones, hasta el pie. Además del dolor, los pacientes pueden experimentar parestesias, como entumecimiento, hormigueo o una sensación de «alfileres y agujas» en la nalga y a lo largo de la pierna2,3.
Las características del dolor son importantes para orientar el diagnóstico. El dolor del síndrome piriforme a menudo empeora con la sedestación prolongada, al subir escaleras o cuestas, al correr y con otras actividades que involucran el movimiento de la cadera o aumentan la tensión del músculo piriforme. Algunos pacientes pueden sentir alivio al acostarse boca arriba, flexionar la rodilla o caminar, aunque otros solo encuentran alivio al caminar. A la exploración física, es común encontrar sensibilidad en la nalga, especialmente sobre la escotadura ciática mayor1,4.
El diagnóstico, clínico, se basa en la identificación de varios signos clínicos relevantes. Puede haber una limitación en el rango de movimiento de la articulación de la cadera. El dolor puede agravarse con maniobras que aumentan la tensión del músculo piriforme, como la prueba de FAIR (flexión, aducción, rotación interna). Otras pruebas que pueden ser positivas incluyen la prueba de Freiberg (dolor con la rotación interna forzada del muslo extendido), el signo de Pace (dolor con la abducción y rotación externa resistidas del muslo) y la prueba de Beatty (dolor glúteo profundo en decúbito lateral con la rodilla flexionada elevada). En algunos casos, se puede observar una marcha claudicante o una pierna en rotación externa en el lado afectado (signo de piriforme positivo o pie plano). También se puede palpar sensibilidad sobre el músculo piriforme, ya sea externamente sobre la escotadura ciática mayor o internamente (por vía vaginal o rectal). La elevación de la pierna recta puede estar limitada. La combinación de síntomas característicos y hallazgos específicos en la exploración física es fundamental para el diagnóstico clínico en atención primaria1,2,3.
Es crucial realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de dolor lumbar y ciatalgia. El síndrome piriforme puede simular la ciática causada por otras afecciones, como la hernia de disco o la estenosis lumbar. Es importante descartar otras condiciones que pueden causar síntomas similares, la disfunción de la articulación sacroilíaca, la lesión de los isquiotibiales, la radiculopatía lumbosacra, la bursitis trocantérea, la artropatía facetaria, la sacroilitis o la patología de la articulación de la cadera (desgarros labrales, pinzamiento femoroacetabular)3.
El papel de las pruebas de imagen y electrofisiológicas en el diagnóstico primario del síndrome piriforme es limitado. No existe una prueba específica para diagnosticar definitivamente esta condición. Los estudios de imagen como las radiografías, la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) se utilizan principalmente para descartar otras afecciones. La neurografía por resonancia magnética podría mostrar irritación del nervio ciático. La electromiografía (EMG) y los estudios de conducción nerviosa (ECN) no se utilizan típicamente para el diagnóstico primario, pero pueden ayudar a excluir otros problemas de compresión nerviosa o en entornos de investigación. Algunos estudios han explorado los hallazgos de la EMG en posiciones específicas (FAIR) como ayuda diagnóstica. La ecografía puede utilizarse para inyecciones guiadas o para visualizar el músculo piriforme3,4. Por lo tanto, el diagnóstico del síndrome piriforme sigue siendo en gran medida clínico, lo que subraya la importancia de una historia clínica y una exploración física exhaustivas.
El manejo conservador en Atención Primaria es a menudo la primera línea de tratamiento. Las recomendaciones iniciales incluyen un corto periodo de reposo relativo y evitar las actividades que desencadenan el dolor.
Los ejercicios y estiramientos terapéuticos son un componente fundamental del manejo. Algunos ejemplos prácticos incluyen el estiramiento de rodilla al hombro (acostado boca arriba, llevar una rodilla hacia el hombro opuesto), el estiramiento de tobillo sobre rodilla (acostado boca arriba con las rodillas flexionadas, cruzar un tobillo sobre la rodilla opuesta y de la tibia hacia el pecho) y el estiramiento del piriforme desde la posición de piernas rectas (acostado boca arriba, levantar una pierna y flexionar la rodilla, luego tirar suavemente de la rodilla hacia el hombro opuesto). Además de estirar el piriforme, es importante estirar los músculos circundantes, como los isquiotibiales, los rotadores de la cadera y los flexores de la cadera1,2,4.
Los ejercicios de fortalecimiento de los abductores de la cadera (por ejemplo, elevaciones laterales de la pierna) y los músculos del tronco (por ejemplo, los puentes lumbares y el fortalecimiento abdominal inferior) pueden ayudar a estabilizar la pelvis y reducir la tensión sobre el piriforme1,4.
La aplicación de frío y calor puede ayudar a reducir el dolor y la inflamación. El hielo se recomienda a menudo para reducir la hinchazón, si bien las prácticas más actualizadas sugieren posponerlo durante la fase aguda. El calor, por su parte, puede disminuir la tensión muscular local. El masaje terapéutico, especialmente el masaje de tejido profundo o la liberación miofascial, puede ayudar a relajar el músculo piriforme. Los pacientes incluso pueden realizar automasajes utilizando una pelota de tenis o un rodillo de espuma.
La educación del paciente sobre el autocuidado y la prevención de recurrencias es fundamental. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten estar sentados durante períodos prolongados, que tomen descansos regulares para levantarse y estirarse, que mantengan una postura adecuada, que calienten y estiren antes de la actividad física y que aumenten gradualmente la intensidad del ejercicio.
En cuanto al manejo farmacológico, se pueden considerar analgésicos de venta libre como el paracetamol para aliviar el dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) orales, como el ibuprofeno o el naproxeno pueden ayudar a reducir el dolor y la inflamación, si bien al igual que el frío, se recomienda posponerlos a una fase más subaguda. Los relajantes musculares como el baclofeno y la ciclobenzaprina pueden recetarse para aliviar los espasmos musculares y el dolor. Sin embargo, se deben considerar los posibles efectos secundarios, como la somnolencia y la sedación. En casos seleccionados, se puede considerar la opción de inyecciones de corticosteroides o toxina botulínica, si bien estas técnicas no son comunes en la práctica de Atención Primaria1,4.
CONCLUSIONES
El síndrome piriforme es una entidad clínica multifactorial cuya fisiopatología implica la compresión del nervio ciático debido a inflamación, espasmos musculares, cicatrización o hipertrofia del músculo piriforme. Las variaciones anatómicas en la relación entre el músculo piriforme y el nervio ciático pueden predisponer a ciertos individuos a desarrollar este síndrome, aunque en la mayoría de los casos es secundario a factores mecánicos, posturales o traumáticos.
El diagnóstico del síndrome piriforme sigue siendo esencialmente clínico, basado en la historia del paciente, la exploración física y la identificación de pruebas semiológicas características. Aunque las pruebas de imagen pueden ser útiles para descartar otras patologías, no existen métodos específicos para confirmar el diagnóstico.
El manejo inicial en Atención Primaria debe centrarse en medidas conservadoras, incluyendo modificaciones en la actividad, ejercicios terapéuticos de estiramiento y fortalecimiento, y el uso de terapias físicas como calor, frío y masaje. En casos seleccionados, el tratamiento farmacológico con analgésicos, antiinflamatorios o relajantes musculares puede ser de utilidad. La educación del paciente sobre estrategias de prevención y autocuidado es clave para reducir la recurrencia de los síntomas.
A pesar de su alta prevalencia y el impacto en la calidad de vida de los pacientes, el síndrome piriforme sigue siendo una condición subdiagnosticada. Se requieren más estudios para mejorar su reconocimiento clínico y optimizar las estrategias terapéuticas.
BIBLIOGRAFÍA
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