Coordinación interasistencial desde atención primaria en la detección precoz y manejo integral de un caso de hipertiroidismo. A propósito de un caso

AUTOR

1. Irish Puértolas Pau. ORCID: 0009-0004-6411-8881. Médica Especialista MFyC. Centro de Salud Jaca (Huesca). España.

RESUMEN

Se expone el caso de una mujer de 43 años que consulta en Atención Primaria (AP) para la emisión de un parte de confirmación de incapacidad temporal por mareos recurrentes. Con antecedentes de esofagitis eosinofílica en seguimiento digestivo, la sintomatología se había atribuido inicialmente a la exacerbación de su patología de base, sin hallazgos objetivos concluyentes. La nueva valoración por la médica de AP permitió, mediante anamnesis dirigida, identificar signos sistémicos (pérdida ponderal, sudoración nocturna, palpitaciones) que orientaron hacia hipertiroidismo. La revisión de pruebas previas reveló TSH suprimida, confirmándose posteriormente Enfermedad de Graves mediante perfil tiroideo completo y anticuerpos TRAb y apoyo de ecografía clínica.

La coordinación entre AP y endocrinología facilitó el inicio precoz de tratamiento con metimazol y propranolol, así como una derivación preferente, logrando estabilización clínica y reincorporación laboral en 23 días. Este caso ejemplifica el rol esencial de AP en la detección precoz, coordinación interasistencial y manejo integral de patologías complejas, optimizando los resultados clínicos y funcionales.

PALABRAS CLAVE

Hipertiroidismo, atención primaria, coordinación asistencial.

ABSTRACT

We present the case of a 43-year-old woman who consulted in Primary Care (PC) for the issuance of a confirmation certificate for temporary work incapacity due to recurrent dizziness. With a history of eosinophilic esophagitis under gastroenterology follow-up, her symptoms were initially attributed to an exacerbation of her underlying condition, without conclusive objective findings. A new evaluation by the PC physician, through targeted anamnesis, identified systemic signs (weight loss, night sweats, palpitations) that suggested hyperthyroidism. A review of previous tests revealed suppressed TSH, and Graves’ disease was subsequently confirmed by a complete thyroid profile, positive TRAb antibodies, and supportive clinical ultrasound findings. Coordination between PC and endocrinology enabled the early initiation of treatment with methimazole and propranolol, along with a prioritized referral, leading to clinical stabilization and return to work within 23 days. This case highlights the critical role of Primary Care in early detection, inter-level coordination, and comprehensive management of complex diseases, thereby optimizing clinical and functional outcomes.

KEY WORDS

Hyperthyroidism, primary care, care coordination.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Graves es una de las causas más comunes de hipertiroidismo y su diagnóstico temprano es crucial para un tratamiento adecuado y la prevención de complicaciones. A pesar de ser una condición autoinmune con manifestaciones clínicas diversas, su identificación en etapas tempranas permite un manejo efectivo, particularmente en el entorno de Atención Primaria (AP). Este caso ilustra cómo una valoración exhaustiva y una coordinación adecuada entre AP y endocrinología pueden asegurar un diagnóstico precoz, un tratamiento oportuno y una gestión integral de la enfermedad, contribuyendo significativamente a la mejora clínica y la calidad de vida del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una mujer de 43 años acude a Medicina de AP para la emisión de un parte de confirmación rutinario, en el marco de un proceso de incapacidad temporal iniciado hace seis meses, asociado a un cuadro clínico inespecífico de «mareo». Esta consulta correspondía a la primera valoración por parte de la facultativa responsable, recientemente incorporada al cupo, lo que motivó la realización de una anamnesis exhaustiva con el fin de contextualizar y reevaluar adecuadamente el cuadro clínico.

La paciente presentaba antecedentes de esofagitis eosinofílica, en seguimiento regular con el servicio de aparato digestivo, con controles trimestrales debido a episodios recurrentes de impactación alimentaria, lo que requería la implementación de una dieta de consistencia túrmix. Aunque inicialmente se atribuyó el cuadro de mareo y astenia inespecífica a una exacerbación del proceso digestivo, el motivo de la incapacidad laboral resultaba discordante, ya que la paciente refería mareos recurrentes y una exacerbación de un cuadro ansioso basal, relacionado con sobrecarga laboral, pero sin hallazgos objetivos claros que justificaran la prolongación de la baja en el contexto de un mareo inespecífico no investigado.

Profundizando en la anamnesis dirigida, la paciente reconoció pérdida ponderal significativa -13 kg en tres meses, además de sudoración nocturna, palpitaciones y nerviosismo generalizado. Negó problemas familiares relevantes y, aunque describió su entorno laboral como estresante, refirió buena relación con sus compañeros. Se reevaluaron retrospectivamente los informes analíticos disponibles realizados en el contexto del seguimiento por aparato digestivo, constatando como no se habían solicitado controles analíticos desde AP en los últimos 24 meses. Entre las pruebas revisadas, destacó un perfil analítico de agosto de 2024, en el que se objetivó una tirotropina (TSH) suprimida (<0.01 mUI/L), hallazgo que no había sido investigado ni ampliado hasta la fecha. A partir del mismo, reorientamos la anamnesis hacia antecedentes familiares, identificándose un antecedente de hipertiroidismo en su padre sin constancia de otras endocrinopatías relevantes en familiares de primer grado.

Se solicitó un control analítico prioritario a las 24 horas, incluyendo perfil tiroideo completo (TSH, T4 libre, T3 libre) y anticuerpos específicos (TRAb, anti-TPO, anti-Tg), gracias a una ampliación validada y previamente consensuada con el laboratorio del centro de referencia. Los resultados mostraron una TSH suprimida (<0.01 mUI/L), junto con una elevación de T4 libre (3.2 ng/dL) y T3 libre (9.1 pg/mL), lo que confirmó la presencia de hipertiroidismo. También se observó un TRAb positivo (15 UI/L), es decir, presencia de anticuerpos antirreceptor de TSH.

Para complementar el diagnóstico, se realizó una ecografía clínica tiroidea que evidenció un bocio difuso, con un aumento homogéneo del tamaño glandular y una textura isoecoica, justificado presumiblemente por la inflamación e hiperactividad glandular características del hipertiroidismo. También se identificó un aumento en la captación en la secuencia Doppler en ausencia de lesiones nodulares.

A pesar de que en la exploración clínica no se evidenciaron signos sugestivos de complicaciones oculares asociadas a oftalmopatía tiroidea, se procedió a realizar un estudio ecográfico de la órbita y de la musculatura extraocular. Los resultados no evidenciaron aumento del volumen muscular ni engrosamiento del tejido retroorbitario, lo que descartó la presencia de inflamación significativa en esta región en la primera asistencia.

Con confirmación diagnóstica de hipertiroidismo autoinmune, específicamente Enfermedad de Graves, y clínica sistémica acompañante a una hiperfunción tiroidea, se inició tratamiento con metimazol 20 mg/día. Dado el cuadro de palpitaciones sintomáticas asociado, se añadió propranolol como tratamiento sintomático para manejar la actividad excesiva del sistema nervioso autónomo. La paciente refirió mejoría evidente a partir del sexto día de tratamiento, especialmente en cuanto a la resolución de los mareos y disminución de la frecuencia cardiaca y palpitaciones autopercibidas, lo que permitió reducir progresivamente hasta suspender definitivamente el beta-bloqueante. La pérdida ponderal se estabilizó en las siguientes semanas, y los síntomas ansiosos disminuyeron claramente una vez controlado el cuadro tiroideo. La evolución favorable permitió reincorporación laboral a los 23 días desde el inicio del tratamiento.

Respecto al seguimiento longitudinal de la paciente y la interconsulta con el servicio de endocrinología, dado que no se trataba de una situación subclínica que podría haber justificado una derivación normal, se optó por una derivación preferente. Esta decisión se basó en la naturaleza clínica activa de la enfermedad y la necesidad de valorar de forma más exhaustiva las opciones terapéuticas a largo plazo. Las estrategias terapéuticas elegidas, como la combinación de metimazol y propranolol, fueron debidamente consensuadas entre los diferentes niveles asistenciales, tomando en cuenta el cuadro clínico y las características individuales de la paciente. La derivación preferente permitió asegurar que la paciente recibiera una valoración especializada para un manejo más adecuado y planificar el seguimiento más apropiado. Mientras tanto, el seguimiento desde AP se centró en evaluaciones periódicas para detectar de manera precoz cualquier complicación emergente o la necesidad de ajuste terapéutico.

DISCUSIÓN

La Enfermedad de Graves es la causa más prevalente de hipertiroidismo primario, con una frecuencia global del 2% en las mujeres y del 0.5% en los hombres. Se trata de una condición autoinmune, en la cual los autoanticuerpos dirigidos contra el receptor de la tirotropina, específicamente los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb), provocan una activación continua de la glándula tiroides, resultando en un aumento en la síntesis y secreción de hormonas tiroideas T4 libre (T4L) y T3 libre (T3L). Este exceso, causa una supresión central de la tirotropina (TSH) como parte del mecanismo de retroalimentación negativa que regula la función tiroidea. El trastorno hormonal en su conjunto, es característico de la enfermedad y se asocia con los síntomas típicos del hipertiroidismo como taquicardia, pérdida de peso y ansiedad entre otros¹.

La elección del tratamiento para el hipertiroidismo debe basarse en la situación clínica del paciente y sus preferencias. Tanto los antitiroideos (AT), el radioyodo (131-I) como la cirugía son opciones seguras y efectivas. Mientras que en Europa los AT se utilizan como primera opción, en Estados Unidos el radioyodo ha sido históricamente el tratamiento preferido².

Acorde a lo expuesto, el manejo inicial de esta patología en nuestro entorno, se basa generalmente en el tratamiento farmacológico con fármacos AT como el metimazol. La posología de este medicamento se ajusta según los niveles de tiroxina libre (T4 libre) en sangre. Para niveles de T4 libre entre 1.8 a 2.7 ng/dL, se recomienda una dosis inicial de 5 a 10 mg por día; para niveles entre 2.7 a 3.6 ng/dL, la dosis se ajusta a 10 a 20 mg por día, y para niveles superiores, se establece una dosis inicial entre 30 a 40 mg por día. Existen dos enfoques terapéuticos fundamentalmente: el régimen de titulación de dosis, que tiene como objetivo alcanzar y mantener el eutiroidismo mediante ajustes progresivos de la dosis del AT, y el régimen de bloqueo-sustitución, en el que se administran dosis elevadas de AT junto con levotiroxina para prevenir el hipotiroidismo asociado. Aunque ambos regímenes podrían ser igualmente eficaces en la consecución de remisiones, el de titulación es de elección dado que conlleva a una menor incidencia de efectos secundarios suponiendo una opción más segura a largo plazo³.

En pacientes con síntomas de tirotoxicosis, especialmente aquellos mayores de 65 años o con frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto, se recomienda el tratamiento sintomático con beta-bloqueantes vía oral, como propranolol (20-100 mg/día), atenolol (25-100 mg/día) o metoprolol (25-50 mg/día), para controlar la frecuencia cardiaca y otros síntomas asociados hasta el inicio de acción de los fármacos antitiroideos⁴.

A largo plazo, como ya se ha adelantado, el tratamiento del hipertiroidismo de Graves puede implicar terapias definitivas, tales como el uso de yodo radiactivo o la tiroidectomía, dependiendo de la respuesta al tratamiento farmacológico y la presencia de complicaciones. Al analizar las desventajas de cada opción terapéutica, se observa que, en el tratamiento farmacológico, la recaída ocurre en más de la mitad de los pacientes adultos una vez suspendidos los fármacos antitiroideos. Por otro lado, los enfoques definitivos como el uso de yodo radiactivo o la cirugía, conllevan a la pérdida de tejido tiroideo funcional precipitando en un hipotiroidismo secundario que requiere tratamiento farmacológico sustitutivo crónico con levotiroxina y por ende a un monitoreo clínico y bioquímico longitudinal⁵. En ambas alternativas terapéuticas, la figura del médico de AP es fundamental para asegurar una buena evolución clínica y para gestionar adecuadamente las complicaciones intercurrentes.

No existe una unificación sistemática que establezca de manera precisa los criterios y procedimientos para la derivación de pacientes con hipertiroidismo a servicios especializados, principalmente endocrinología o en su defecto, a medicina interna. Tras revisar diversas guías de consulta general, se establece que, de manera general, todos los casos de hipertiroidismo, incluidos los subclínicos, deben ser derivados a atención especializada, salvo en situaciones específicas como algunos hipertiroidismos de origen yatrógeno o cuando se sospeche una causa transitoria, como una tiroiditis⁶. La modalidad de derivación, ya sea normal o preferente, dependerá en términos generales de la gravedad clínica del paciente en el momento del diagnóstico; el hipertiroidismo subclínico es la única situación que justificaría una derivación normal, siempre que no se trate de una paciente gestante, mientras que, en la mayoría de los casos, la derivación preferente será la indicada para garantizar una evaluación y manejo adecuados⁷. Por su parte, situaciones de emergencia médica como una crisis tirotóxica -caracterizada por fiebre elevada, taquicardia, agitación, obnubilación o estado comatoso- requieren de una intervención inmediata en un servicio de urgencias debido a la gravedad potencial intrínseca.

Una vez explicada la patología de la Enfermedad de Graves, es clave resaltar el papel de la AP en la integración y coordinación de los cuidados, garantizando una gestión eficiente de enfermedades complejas como la presentada en el caso clínico. La AP, al ser el primer punto de contacto del paciente con el sistema de salud, permite una evaluación exhaustiva de los síntomas y antecedentes clínicos, detectando irregularidades que podrían pasar desapercibidas en otros contextos.

En el caso expuesto, la paciente acudió a AP para renovar su baja laboral, refiriendo mareos recurrentes y un cuadro de ansiedad. La intervención temprana y el análisis detallado de su historia clínica, junto con la revisión de una analítica previa realizada por aparato digestivo, permitieron identificar una TSH suprimida, hallazgo que redirigió el enfoque diagnóstico hacia un posible hipertiroidismo. Gracias a esta detección, se solicitó un perfil tiroideo completo, confirmándose la Enfermedad de Graves. La actividad asistencial desde AP no solo permitió identificar la patología de manera precoz, sino que también facilitó posteriormente la coordinación con endocrinología para una derivación preferente, asegurando el manejo especializado. Esta integración optimizó el tratamiento y evitó retrasos en la evaluación y en la toma de decisiones terapéuticas. Posteriormente, el seguimiento continuo permitió ajustar la medicación y evaluar la evolución de la paciente, garantizando un control adecuado de la enfermedad y su reincorporación laboral en un corto periodo.

Este caso ejemplifica cómo la AP, al integrar los cuidados y coordinar los distintos niveles asistenciales, permite un diagnóstico temprano, un tratamiento oportuno y un seguimiento longitudinal adecuado, mejorando la calidad de vida del paciente y evitando complicaciones potenciales.

BIBLIOGRAFÍA

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