Valoración de las úlceras venosas en atención primaria. Artículo monográfico

 

AUTOR

1. Andrés Pardos Camacho. Enfermero. Centro de Salud de Alcañiz. Teruel. España.

 

RESUMEN

La úlcera venosa representa la manifestación clínica final de la insuficiencia venosa crónica, una patología caracterizada por alteraciones en la hemodinámica venosa de las extremidades inferiores. La fisiopatología subyacente involucra mecanismos de insuficiencia valvular, obstrucción venosa y disfunción de la bomba muscular, que conducen a hipertensión venosa, aumento de la permeabilidad capilar y extravasación de eritrocitos, resultando en edema, pigmentación y daño tisular.

La clasificación CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) se emplea para estandarizar la evaluación clínica y fisiopatológica, permitiendo una caracterización precisa de la enfermedad. La evaluación clínica incluye la identificación de signos de insuficiencia venosa, como edema, telangiectasias, dermatitis de estasis, lipodermatoesclerosis y atrofia blanca, además de la localización, tamaño, bordes y características de las úlceras. El análisis etiológico distingue entre causas primarias, secundarias (postrombóticas, alteraciones del sistema linfático) y congénitas. La evaluación anatómica segmenta el sistema venoso en superficial, profundo y perforantes, mediante técnicas de imagen como el eco-doppler, que permite detectar reflujo y obstrucciones. La fisiopatología se centra en la presencia de reflujo venoso y/o trombosis, que determinan la gravedad y el pronóstico de la lesión.

La anamnesis y exploración física son fundamentales para identificar factores de riesgo (sedentarismo, obesidad, ortostatismo prolongado, antecedentes trombóticos) y caracterizar la lesión. La valoración de la úlcera incluye su localización, tamaño, forma, bordes, exudado y signos de infección o complicaciones.

La evaluación clínica complementada con estudios de imagen en atención especializada si fuera necesario permite una adecuada estratificación del riesgo, planificación terapéutica y seguimiento de las úlceras venosas, optimizando los resultados clínicos y la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, trombosis venosa, insuficiencia venosa, edema, atención primaria de salud.

ABSTRACT

Venous ulcer represents the final clinical manifestation of chronic venous insufficiency, a condition characterized by alterations in venous hemodynamics of the lower limbs. The underlying pathophysiology involves mechanisms such as valvular insufficiency, venous obstruction, and muscle pump dysfunction, which lead to venous hypertension, increased capillary permeability, and extravasation of red blood cells, resulting in edema, pigmentation, and tissue damage.

The CEAP classification (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) is used to standardize clinical and pathophysiological assessment, allowing for precise characterization of the disease. Clinical evaluation includes identifying signs of venous insufficiency, such as edema, telangiectasias, stasis dermatitis, lipodermatosclerosis, and white atrophy, as well as the location, size, borders, and characteristics of the ulcers. Etiological analysis distinguishes between primary, secondary (post-thrombotic, linphatic system disorders) and congenital causes. Anatomical assessment segments the venous system into superficial, deep, and perforator veins, using imaging techniques like Doppler ultrasound, which can detect reflux and obstructions. The pathophysiology focuses on the presence of venous reflux and/or thrombosis, which determine the severity and prognosis of the lesion.

History taking and physical examination are essential to identify risk factors (sedentary lifestyle, obesity, prolonged standing, thrombotic history) and to characterize the lesion. The evaluation of the ulcer includes its location, size, shape, borders, exudate, and signs of infection or complications.

The clinical evaluation complemented with imaging studies in specialized care if necessary allows for proper risk stratification, therapeutic planning, and monitoring of venous ulcers, optimizing clinical outcomes and the patient’s quality of life.

KEY WORDS

Varicose ulcer, venous thrombosis, venous insufficiency, edema, primary health care.

DESARROLLO DEL TEMA

La valoración de las úlceras venosas en atención primaria constituye un componente clave en la detección precoz, el diagnóstico diferencial y la instauración de estrategias terapeúticas dirigidas a acelerar la cicatrización de estas lesiones que son muy tendentes a la cronificación y las recidivas.

La insuficiencia venosa crónica es una entidad con una prevalencia alta en la edad adulta. Diversos estudios epidemiológicos indican que afecta aproximadamente entre el 20 y 30 % de la población mayor de 50 años en Europa con tasas del 20 – 25 % en mujeres y del 10 – 15 % en hombres, siendo más prevalente en individuos con antecedentes de obesidad, sedentarismo, embarazo o historia familiar y/o personal de enfermedad venosa¹. En un estudio en Estados Unidos se encontró que la prevalencia de úlceras venosas en personas mayores de 65 años es del 1 – 2 %, pero esta cifra puede llegar hasta el 5% en pacientes institucionalizados o con comorbilidades asociadas². Además, las úlceras venosas representan alrededor del 70 – 80 % de las lesiones ulcerosas vasculares³, lo que subraya su relevancia clínica y epidemiológica.

La correcta evaluación en atención primaria permite identificar características específicas de las úlceras venosas (localización distal, bordes irregulares, exudado moderado o abundante y presencia de signos de insuficiencia venosa) facilitando decisiones terapéuticas tempranas y evitando complicaciones secundarias. La implementación de protocolos sistemáticos que integren anamnesis detallada, exploración física minuciosa y técnicas diagnósticas básicas es fundamental para optimizar el manejo integral de las lesiones.

FISOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA VENOSA:

La úlcera venosa constituye el estadío final de una enfermedad progresiva denominada insuficiencia venosa crónica⁴. Se define como una pérdida de integridad cutánea secundaria a hipertensión en las venas de las piernas. Suele aparecer por una o más de las siguientes causas:

1. INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA: Existe una afectación en la estructura de las venas superficiales y perforantes. La pared venosa es más delgada y elástica que la arterial, de tal forma que se dilata con más facilidad cuando la presión venosa es constantemente alta. En esta situación las hojuelas de las válvulas venosas se estiran y no llegan a ocluir la luz venosa con lo que se produce un flujo retrógrado (contrario al sentido habitual) dando lugar a una hipertensión venosa que, en última instancia, provoca una mayor filtración de líquido hacia tejidos adyacentes generando el edema.
2. POSTROMBÓTICA: Hay una desestructuración del sistema venoso profundo fruto de una obstrucción trombótica anterior. En estos casos, existe un antecedente de trombosis venosa profunda previa que origina lo que se denomina síndrome postflebítico; la alteración del sistema venoso profundo da lugar a una estasis venoso crónico que produce edema, pigmentación alterada de la piel, a veces dolor, dermatitis y, en los casos más avanzados, ulceración. Las úlceras surgen a raiz de la dilatación y rotura de venas superficiales de poco calibre. Al romperse liberan eritrocitos que pasan a los tejidos adyacentes donde generan la pigmentación típica de la dermatitis ocre de la insuficiencia venosa (coloración rojiza de la piel que va evolucionando hacia manchas marrones especialmente en cara interna de tobillos y tibia).
3. ESTASIS VENOSA: En estos casos las válvulas están funcionantes y no hay desestructuración de los sistemas venosos superficial y profundo. El problema ocurre cuando hay un déficit del funcionamiento de la bomba muscular del pie y la pantorrilla producido por hipomovilidad articular del tobillo, sedentarismo o edemas crónicos por disfunción del sistema linfático.

 

El inicio típico ocurre tras un traumatismo o en una situación de edema reagudizado, eritema e incremento de la temperatura local que hace que pueda confundirse con celulitis. Es frecuente que la lesión debute en forma de ampolla. Una vez establecida, la úlcera suele ser muy exudativa, a veces bastante extensa y con bordes indeterminados, frágiles y de color púrpura por la congestión y la inflamación local⁴.

CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS VENOSAS:

Para estandarizar los diferentes grados de insuficiencia venosa crónica se usa la clasificación CEAP ( Clinical- Etiology- Anatomy- Pathophysiology ). Diferencia la enfermedad según 4 variables; clínica ( C ), etiología ( E ), anatomía ( A ) y fisiopatología ( P )⁵.

C (Clínica): Se usa frecuentemente de manera aislada:

• C₀: ausencia de signos visibles o palpables.
• C₁: telangiectasias (venas de menos de <1mm), venas reticulares (1-3 mm de diámetro).
• C₂: venas varicosas (>3mm).
• C₃: edema.
• C₄: alteraciones cutáneas secundarias:
  • C4a: pigmentación, eccema, o ambos.
    • La pigmentación es una coloración marrón- rojiza de la piel debido a depósitos de hemosiderina por extravasación de eritrocitos. Suele presentarse en el tobillo, pero puede afectar a pie y resto de pierna.
    • El eccema es una dermatitis eritematodescamativa, que puede cursar con vesículas y exudado.
  • C4b: lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, o ambos:
    • La lipodermatoesclerosis es el resultado del edema y la inflamación crónica, con el consiguiente engrosamiento y fibrosis de la piel y tejido celular subcutáneo.
    • La atrofia blanca (Atrophie blanche) es una área circular o estrellada de aspecto cicatrical, deprimido, de coloración blanco-nacar, rodeada por capilares dilatados e hiperpigmentación.
• C₅: úlcera cicatrizada.
• C₆: úlcera abierta (frecuentemente en zona del tobillo).

 

La clasificación C se completa con la presencia o ausencia de sintomatología (dolor, prurito, piernas pesadas, calambres, otros):

• A: asintomática.
• B: sintomática. 

 

E (Etiológica)

• E_p: primaria (se desarolla independientemente de otras patologías).
• E_c: congénita (presente al nacimiento o se desarrolla en la infancia).
• E_s: secundaria; si aparece como consecuencia de otra patología, como trauma o trombosis (síndrome post-trombótico).
• E_n: ausencia de etiología venosa identificada.

 

 A (Anatómica): el sistema venoso está conformado por un sistema venoso superficial y un sistema venoso profundo. Las venas que unen vasos dentro del mismo sistema se denominan venas comunicantes, mientras que las que conectan las superficiales con las profundas se llaman perforantes. Para localizar el punto exacto donde se encuentra la anomalía venosa, se ha dividido el sistema venoso en 18 segmentos anatómicos, dentro de la clasificación general de venas superficiales (A _s), profundas (A_D) y perforantes (A_P). Hay ocasiones en las que no se puede determinar el segmento afectado (A _n).

• A_S1-5: sistema venoso superficial.
  • A_s1: telangiectasias.
  • A_s2: safena mayor sobre la rodilla.
  • A_s3: safena mayor bajo la rodilla.
  • A_s4: safena menor.
  • A_s5: vena no safena.
• A_D6-16: sistema venoso profundo (D= Deep).
  • A_D6: vena cava inferior.
  • A_D7 : vena ilíaca común.
  • A_D8: vena ilíaca interna.
  • A_D9 : vena ilíaca externa.
  • A_D10: pélvicas.
  • A_D11: vena femoral común.
  • A_D12: vena femoral profunda.
  • A_D13: vena femoral.
  • A_D14: vena poplítea.
  • A_D15: vena tibial anterior, tibial posterior, venas peroneas.
  • A_D16: musculares (gastrocnemio, sóleo).
• A_p17-18: venas perforantes.
  • A_p17: muslo.
  • A_p18: gemelo.
• A_n: localización anatómica no identificada.

 

P (Fisiopatología): se refiere a la existencia de reflujo venoso u obstrucción.

El flujo venoso de la sangre está determinado por el drenaje desde el sistema superficial al profundo, gracias a la contracción muscular que vence la gravedad y a la prevención de su reflujo por el cierre de las válvulas venosas.

• P_R: Reflujo.

 

Las alteraciones valvulares, congénitas o secundarias (trauma, trombosis), pueden producir diferentes grados de flujo retrógrado (patológico si dura más de 0.5 segundos, detectado por eco-doppler). Normalmente el reflujo en el sistema venoso profundo se asocia con los síntomas clínicos más graves. Sin embargo, también es posible la aparición de úlceras con reflujo venoso superficial aislado.

• P_O: Obstrucción.

 

Las trombosis venosas superficiales y profundas causan una obstrucción que impide el flujo venoso. Las venas superficiales se vuelven tortuosas y se generan vías alternativas de drenaje. A pesar de que el trombo se puede reabsorber parcial o totalmente, el daño del segmento de pared y válvulas es permanente.

• P_R,O: reflujo/obstrucción.
• P_n: fisiopatología venosa no identificada.

 

En la práctica, en atención primaria se recomienda seguir los grados según el apartado clínica ( C ) de forma aislada para establecer el diagnóstico clínico de la insuficiencia venosa crónica. Cuanto más avanzada esté la enfermedad mayor será el riesgo de desarrollar úlceras (ANEXO 1).

ANAMNESIS:

En la entrevista clínica se indagará sobre la presencia de factores de riesgo de enfermedad venosa crónica; sexo femenino, multiparidad, sedentarismo, ortostatismo prolongado, obesidad y estreñimiento crónico. Buscar también antecedentes personales de trombosis venosa profunda o flebitis.

EXPLORACIÓN FÍSICA. CARACTERÍSTICAS DE LAS ÚLCERAS VENOSAS

Suelen presentarse edemas maleolares que desaparecen con el decúbito y signos de insuficiencia venosa crónica; telangiectasias en arco plantar, venas reticulares y varicosas, dermatitis de estasis, lipodermatoesclerosis o atrofia blanca.

Pueden aparecer también signos protrombóticos tardíos como zona cicatricial rodeando el tercio distal de la pierna produciendo edema en la zona superior.

Dado que el pilar principal en el tratamiento de las úlceras venosas es la aplicación de compresión mediante diversos dispositivos (vendas inelásticas, vendas elásticas, medias compresivas, sistemas de compresión autoajustables con velcro) resulta esencial hacer una valoración previa de la perfusión arterial de la pierna mediante la palpación de los pulsos pedios y tibial posterior así como una determinación del índice tobillo-brazo (ITB)⁶. En general, se señala como referencia para indicar que un paciente no es apto para un vendaje compresivo fuerte un ITB menor de 0.8. Si los pulsos están presentes, no hay signos de arteriopatía y el ITB es mayor o igual de 0.8 se descarta compromiso del flujo arterial y la terapia compresiva se puede aplicar de forma segura ( nivel de evidencia 3 ) ⁷ .

Se deberá evaluar el estado de la piel porque niveles elevados de presión puede deteriorar una piel friable y frágil. La presencia de neuropatía supone también un factor que incrementa el riesgo de daño por presión debajo del vendaje.

La insuficiencia cardiaca descompensada es una de las principales contraindicaciones para la aplicación de terapia compresiva por lo que es fundamental revisar signos típicos como disnea, intolerancia al ejercicio, edemas en extremidades inferiores, ortopnea o disminución de la diuresis.

Las características de las úlceras venosas son:

– Normalmente surgen en el tercio distal de la pierna, zona supramaleolar interna aunque también pueden situarse en la parte externa o la zona media anterior de la pantorrilla.

– La piel perilesional muestra los signos típicos de enfermedad venosa crónica; dermatitis ocre, cianosis, hiperqueratosis, atrofia blanca.

– No suelen ser dolorosas salvo que estén infectadas.

– El inicio suele ser frecuentemente un traumatismo o tras sobreinfeccón de la piel, habitualmente reseca, descamada y con signos de deshidratación.

– Tamaño variable, desde pequeñas a muy extensas y de formas redondeadas u ovaladas.

– Bordes suaves, de color rojo (púrpura fruto de la inflamación) y a veces brillantes. Conforme se cronifica la lesión tienden a ser más pálidos.

 

CONCLUSIONES

La valoración exhaustiva de las úlceras venosas es fundamental para establecer un diagnóstico preciso y planificar un tratamiento adecuado. La evaluación clínica debe incluir la inspección detallada de la lesión, la medición del tamaño, la profundidad y el grado de destrucción tisular, así como la identificación de signos de infección o complicaciones asociadas. Además, es importante valorar factores sistémicos y locales que puedan influir en la cicatrización, como la presencia de insuficiencia venosa, hipertensión venosa crónica, comorbilidades y estado nutricional.

Es imprescindible estratificar el grado de insuficiencia venosa crónica mediante la clasificación CEAP.

El uso de técnicas sencillas, como la palpación de pulsos distales, la determinación del índice tobillo-brazo y la observación del estado general del paciente, junto con una historia clínica detallada, facilita la detección de comorbilidades asociadas como la enfermedad vascular periférica que pueden condicionar el tratamiento.

En resumen, una valoración cuidadosa y sistemática en atención primaria es clave para mejorar los resultados en pacientes con úlceras venosas, promoviendo una cicatrización más rápida y reduciendo el riesgo de recurrencias mediante un abordaje integral y preventivo. Es muy importante también la educación del paciente sobre cuidados básicos y detectar complicaciones mayores que requieran derivación para asistencia especializada.

 

BIBLIOGRAFÍA

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   5. Conde Montero E. Clasificación CEAP de los trastornos venosos crónicos: Hablemos todos el mismo idioma. (Internet). Febrero 2015. (citado el 01/2/2025). Disponible en https://elenaconde.com/clasificacion-ceap-de-los-trastornos-venosos-cronicos-hablemos-todos-el-mismo-idioma/
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   9. Raffetto JD, Mannello F. Pathophysiology of venous leg ulcers; a review. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017; 5 (4): 567 – 574.

 

ANEXOS

ANEXO 1:

Clasificación de los trastornos venosos según la clínica. Extraído del blog Dra. Conde Montero. https://elenaconde.com/clasificacion-ceap-de-los-trastornos-venosos-cronicos-hablemos-todos-el-mismo-idioma/