Diagnóstico y valoración clínica del síndrome del túnel carpiano

AUTORES

1. Celia Burón Iglesias. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más frecuente de las extremidades superiores, y consiste en la compresión, con consiguiente lesión nerviosa, del nervio mediano a su paso por el túnel de carpo en la muñeca. Se genera un cuadro clínico progresivo con presencia de parestesias, dolor y calambres a lo largo del recorrido del nervio mediano en la mano, afectando a la cara volar de la mano y los tres primeros dedos, además de debilidad, atrofia muscular y pérdida de funcionalidad a largo plazo. El tratamiento puede ser convencional o quirúrgico, dependiendo de la gravedad, por lo que es imprescindible llevar a cabo una valoración completa y adecuada. El diagnóstico viene determinado por el cuadro clínico y la exploración física, completándose con pruebas de imagen y de electrodiagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, neuropatía mediana, diagnóstico clínico.

ABSTRACT

Carpal tunnel syndrome is the most common entrapment neuropathy of the upper extremities. It involves compression, resulting in nerve injury, of the median nerve as it passes through the carpal tunnel in the wrist. It generates a progressive clinical picture with paresthesia, pain, and cramps along the course of the median nerve in the hand, affecting the volar aspect of the hand and the first three fingers, in addition to weakness, muscle atrophy, and long-term loss of function. Treatment can be conventional or surgical, depending on the severity, so a complete and appropriate assessment is essential. The diagnosis is determined by clinical picture and physical examination, complemented by imaging and electrodiagnostic tests.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, median neuropathy, clinical diagnosis.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome del túnel carpiano (STC) es un cuadro clínico producido por el atrapamiento del nervio mediano a su paso por el canal del carpo en la muñeca, bajo el ligamento anular del carpo, que genera, de forma progresiva, dolor y parestesias de los tres primeros dedos y debilidad y/o atrofia de la musculatura inervada.

Se trata de la neuropatía por atrapamiento más frecuente del miembro superior y la más común del nervio mediano, siendo el cuadro no traumático más prevalente de la mano. Su incidencia se encuentra entre el 0.1 y el 10% de la población general, apareciendo con mayor frecuencia en mujeres entre la cuarta y la quinta década de la vida^1,2.

El STC se produce por la compresión del nervio mediano, bien por anomalías óseas anatómicas o bien por alteraciones del contenido del túnel o del ligamento anular del carpo, que generan lesiones de la microcirculación, lesión de la vaina de mielina y del axón, compresión del tejido conectivo e hipertrofia del tejido sinovial^1,3.

Si bien puede existir una causa traumática (luxaciones de los huesos del carpo, fracturas de radio consolidadas en mala alineación de muñeca…) o puede ser secundaria a otras patologías (quistes, artritis reumatoide…), la causa más habitual es la idiopática^1,2. Existen diversos factores de riesgo que favorecen la aparición del STC, como son²:

• Sexo: mayor prevalencia en las mujeres respecto a los hombres, con una ratio 3:1 o, incluso, 10:1 según la edad.
• Obesidad.
• Diabetes.
• Hipotiroidismo.
• Carencia de vitamina B12.
• Presencia de otras patologías: artritis reumatoide, esclerodermia, EPOC, nefropatías, neuropatías…
• Factores hormonales: mayor prevalencia en el embarazo y en la menopausia.
• Factores laborales u ocupacionales: el STC se asocia a esfuerzos manuales intensos ya sea por una alta frecuencia de repetición y/o con una alta demanda de fuerza, además de relacionarse con el apoyo prolongado sobre el canal del carpo; movimientos repetitivos extremos, posiciones mantenidas de hiperflexión o hiperextensión de muñeca o exposición a vibraciones se relacionan con un mayor riego de padecer esta patología.

El tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro clínico por lo que es imprescindible realizar una valoración y exploración completas. El tratamiento conservador será el escogido en etapas iniciales y medias, mientras que en etapas avanzadas y en los casos en que éste no sea efectivo se recurrirá al tratamiento quirúrgico.

CLÍNICA^2,3:

La lesión del nervio mediano se produce generalmente de forma progresiva y va desde la aparición de un edema ligero hasta la estrangulación del nervio con presencia de engrosamiento y degeneración walleriana.

Aparece dolor en la cara volar, con irradiación hacia los tres primeros dedos y la primera mitad del cuarto dedo, de tipo punzante, espasmódico o eléctrico, de predominio nocturno y/o tras el trabajo o el uso repetido de la mano, pudiendo irradiarse también al codo o, incluso, hasta el hombro. Además, es característica la presencia de parestesias, con sensación de entumecimiento u hormigueo, y pérdida de sensibilidad en los tres primeros dedos. Con el avance de la degeneración se producen síntomas motores, apareciendo de forma progresiva debilidad o atrofia de la musculatura inervada por el nervio mediano, especialmente del abductor corto y el oponente del pulgar, dificultando la pinza y afectando a la realización de AVDs.

Existe un tipo de STC denominado dinámico, en el que la sintomatología aparece únicamente durante la realización de la actividad.

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN:

El diagnóstico se realiza inicialmente por la clínica, que debe tener en cuenta que los signos clínicos pueden ser confusos al inicio del cuadro, por lo que es necesario realizar una buena anamnesis y una adecuada exploración física^2,3,4:

• Cuadro clínico: presencia de entumecimiento, hormigueo y/o dolor, predominante por la noche o con la actividad, en la cara volar de la mano, con irradiación a los tres primeros dedos; en fases avanzadas debilidad muscular y atrofia de la eminencia tenar.
• Hipoestesia en los tres primeros dedos.
• Alteraciones sensitivas, con presencia característica de braquialgia nocturna que provoca intensas parestesias en el recorrido del nervio mediano que despiertan al paciente y que mejora al sacudir con fuerza la mano.
• Alteraciones motoras del pulgar, con dificultad para los movimientos de abducción y oposición y alterando la capacidad de pinza y agarre. El sigo de la botella, en el que el pliegue cutáneo entre primer y segundo dedos no se amolda al borde de una botella al agarrarla, permite valorar el abductor corto del pulgar.
• Pueden aparecer alteraciones vasomotoras, con cambios en el patrón de la sudoración de las manos.

A través de la clínica se pueden establecer una escala de gravedad¹:

• Etapa 0: no hay presencia de sintomatología.
• Etapa 1: presencia de parestesias nocturnas.
• Etapa 2: presencia de parestesias diurnas.
• Etapa 3: aparece déficit sensitivo.
• Etapa 4: aparecen alteraciones motoras, con hipotrofia y déficit motor de la musculatura inervada por el nervio mediano.
• Etapa 5: presencia de alteraciones motoras graves, con atrofia completa o parálisis de la musculatura inervada por el nervio mediano.

El cuestionario de Boston, validado al castellano, supone una herramienta útil para el diagnóstico del STC. Éste consta de 11 ítems que hacen referencia al dolor (dolor nocturno, despertares nocturnos por el dolor, dolor diurno, frecuencia y duración del dolor), pérdida de sensibilidad y hormigueo (presencia, nocturno y que producen despertares nocturnos), debilidad y pérdida de función, existiendo una correlación entre la puntuación obtenida y los datos obtenidos con técnicas de electromiografía⁵.

Existen numerosos test o signos clínicos para la valoración y diagnóstico del STC, si bien suelen ser inespecíficos y, en ocasiones, estar ausentes^2,3,4,6:

• Signo de Hoffmann-Tinel: consiste en la percusión sobre el nervio mediano a nivel del túnel del carpo, siendo positiva la presencia de dolor y parestesias en el recorrido del nervio.
• Signo de Phalen: se realiza una flexión palmar máxima a 90º mantenida 60 segundos, siendo positiva la aparición de sintomatología, que puede producirse en pocos segundos en los casos graves. La posición en hiperextensión de las muñecas, o Phalen invertida, en ocasiones también puede producir síntomas.
• Signo de Durkan: se presiona de forma mantenida con el pulgar el túnel del carpo, siendo positiva la aparición de clínica antes de 30 segundos. Es el test más sensible y específico.
• Signo de Flick: en presencia de síntomas (tras maniobras de provocación o en los despertares nocturnos), estos se alivian al sacudir fuertemente la mano.
• Test del colapso (Scratch collapse test): con los codos a 90º y pegados al cuerpo se resiste al intento de juntar las manos, presionando a continuación el túnel carpiano, siendo positiva la debilidad del antebrazo.
• Pruebas funcionales del pulgar: se valora la incapacidad de tocar con la yema del pulgar la yema del meñique o deslizar el pulgar sobre la palma de la mano.
• Prueba de Semmes-Weinstein o de discriminación entre dos puntos: permite valorar la sensibilidad táctil, siendo positiva una distancia mayor a 6 mm para la discriminación estática entre dos puntos.
• Test de Moberg: valora la alteración de la secreción sudoral por lesión de las fibras vegetativas del nervio.

El diagrama de Katz consiste en una representación esquemática de las caras palmar y dorsal de mano y antebrazo donde el paciente marca la localización de sus síntomas, permitiendo valorar la relación, o no, de estos con el recorrido del nervio mediano.

Dentro de las pruebas de imagen para el diagnóstico del STC la radiografía puede resultar útil en casos postraumáticos o cuando pueda estar relacionado con otras patologías que producen afectación articular, pues permite ver anomalías óseas en el carpo, mientras que la ecografía permite valorar posibles engrosamientos del ligamento anular del carpo y aumentos del área de sección del nervio. La resonancia magnética nuclear, por su parte está indicada en casos de intervención quirúrgica y ante casos con resultados clínicos y electromiográficos confusos^2,4.

La electromiografía (EMG) tiene una alta sensibilidad (80-92%) y especificidad (80-99%) para el diagnóstico del STC, permite determinar el daño nervioso a nivel local y ayuda a determinar la gravedad y el tratamiento más conveniente⁴. A través de esta prueba se mide la velocidad de conducción, sensitiva y motora, del nervio mediano a nivel de la muñeca. En caso de atrapamiento del nervio habrá aumento del tiempo de latencia y retraso en la velocidad de conducción. En función de los datos de la EMG se puede establecer una escala de gravedad de tres niveles que se pueden correlacionar con la clínica¹:

• Leve: latencia sensitiva aumentada y latencia motora normal o mínimamente aumentada.
• Moderado: latencias sensitiva y motora aumentadas y disminución de la amplitud (retraso en la velocidad de conducción).
• Severo: latencias sensitivas y motoras muy prolongadas, amplitud disminuida (retraso en la velocidad de conducción) y/o evidencia de denervación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez, A. M. (2019). Síndrome del túnel carpiano: Revisión no sistemática de la literatura. Revista Médica Sanitas, 22(2), 58-65. Disponible en: https://revistas.unisanitas.edu.co/index.php/rms/article/view/436/353
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6. Cañellas Trobat A, Fernández Camacho FJ, Cañellas Ruesga A. Síndrome del túnel carpiano: Valoración anatomo-clínica. Actualización en su diagnóstico y tratamiento. Medicina Balear 2010; 25(3):27-35.