La enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde el punto de vista de la fisioterapia. Artículo monográfico

AUTORES

1. Inés Ruiz Maqueda. Fisioterapeuta. Aragón, España.
2. Víctor Pascual Gracia Paracuellos. Fisioterapeuta. Aragón, España.
3. Mª Luisa Aldana Gallego. Fisioterapeuta. Aragón, España.
4. Marta López Mellado. Fisioterapeuta. Aragón, España.
5. Fernando Jesús Gerente Mas. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta. Aragón, España.

 

RESUMEN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una afección pulmonar inflamatoria que causa obstrucción del flujo de aire, manifestándose principalmente con enfisema y bronquitis crónica. Su etiología incluye factores como el tabaquismo, la contaminación ambiental, la predisposición genética y la exposición a sustancias tóxicas. Los síntomas comunes son la disnea, tos crónica con esputo y fatiga, que progresan con el tiempo. Las exacerbaciones, generalmente causadas por infecciones respiratorias, agravan los síntomas y pueden acelerar el deterioro de la función pulmonar. El diagnóstico se realiza mediante espirometría y una evaluación clínica detallada.

El tratamiento se basa en la prevención, el abandono del tabaquismo y el manejo farmacológico, incluyendo broncodilatadores y esteroides. Además, la fisioterapia respiratoria, como el drenaje de secreciones y los ejercicios de entrenamiento muscular, es crucial para mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. La rehabilitación pulmonar, que incluye programas de ejercicio físico, también es esencial para reducir síntomas como la disnea y mejorar el bienestar general. El automanejo, combinado con educación al paciente, favorece una mejor adaptación a la enfermedad y reduce las hospitalizaciones.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, terapia respiratoria.

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is an inflammatory lung condition that causes airflow obstruction, primarily manifesting as emphysema and chronic bronchitis. Its etiology includes factors such as smoking, environmental pollution, genetic predisposition, and exposure to toxic substances. Common symptoms are dyspnea, chronic cough with sputum, and fatigue, which worsen over time. Exacerbations, typically caused by respiratory infections, intensify symptoms and can accelerate the decline in lung function. Diagnosis is made through spirometry and a detailed clinical evaluation.

Treatment is based on prevention, smoking cessation, and pharmacological management, including bronchodilators and steroids. Additionally, respiratory physiotherapy, such as secretion clearance and muscle training exercises, is essential to improve exercise capacity and quality of life. Pulmonary rehabilitation, which includes physical exercise programs, is also vital to reduce symptoms like dyspnea and enhance overall well-being. Self-management, combined with patient education, promotes better adaptation to the disease and reduces hospitalizations.

KEY WORDS

Pulmonary disease, chronic obstructive, tobacco use disorder, respiratory therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar inflamatoria que provoca la obstrucción del flujo de aire de los pulmones y cursa de forma crónica ¹. Sus principales manifestaciones son el enfisema, caracterizado por la destrucción alveolar, y la bronquitis crónica, definida por una tos persistente con producción de esputo secundaria a inflamación de las vías respiratorias¹.

En la EPOC, los bronquiolos sufren daños y se restringe el intercambio de gases. Varios procesos provocan el estrechamiento de las vías respiratorias, y pueden producirse destrucción de partes de los pulmones, obstrucción de las vías respiratorias a causa de las secreciones e inflamación del epitelio de las vías respiratorias¹.

Los principales efectos sistémicos son la disfunción muscular periférica y la fatiga muscular, que contribuyen a limitar la capacidad al ejercicio de estos pacientes, favorecen el deterioro de su estado de salud y su presencia se traduce en un peor pronóstico. Clínicamente la disnea de esfuerzo es el síntoma principal de la enfermedad, limitando al paciente en las actividades de la vida diaria¹.

ETIOLOGÍA:

El principal factor de riesgo es el tabaquismo siendo prioritario abandonarlo para mejorar el curso de la enfermedad, aunque también intervienen otros determinantes^{2, 3}:

• Contaminación ambiental, especialmente durante la infancia.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Predisposición genética
• Déficit de la proteína alfa-1 antitripsina.
• Exposición laboral a sustancias tóxicas.
• Asma infantil e infecciones respiratorias recurrentes.
• Contaminación del aire en interiores.

 

Además, el curso de la EPOC puede verse afectado negativamente por los siguientes factores³:

• Seguir fumando.
• Insuficiencia respiratoria.
• Mal estado nutricional.
• Comorbilidad.

 

SÍNTOMAS:

Los síntomas de la EPOC suelen aparecer tras un daño pulmonar significativo y progresan con el tiempo, especialmente si la exposición a la causa se mantiene. Entre los más comunes se encuentran^4,5:

• Disnea: Inicialmente durante el ejercicio, pero posteriormente en reposo.
• Tos crónica: Intermitente en fases iniciales, progresando a una forma persistente con producción de mucosidad (esputo)
• Producción de esputo: Aparecen pequeñas cantidades de esputo o moco con la tos; ya sea de forma continua o intermitente (en periodos). Puede ser clara, blanca, amarilla o verdosa.

 

Otros síntomas incluyen sibilancias, opresión torácica, infecciones respiratorias recurrentes y fatiga^4,5.

Además, conforme avanza la enfermedad aparecen otros síntomas y signos relacionados con la EPOC^4,5:

• Falta de energía.
• Pérdida de peso involuntaria o anorexia.
• Hinchazón en tobillos, pies o piernas.
• Síncope. Puede aparecer por aumento de la presión intratorácica en un ataque de tos prolongado.
• Fracturas de costilla.

 

En los pacientes con EPOC, es crucial considerar la aparición de exacerbaciones, que son episodios transitorios caracterizados por un agravamiento del estado clínico. Estas exacerbaciones suelen ser provocadas por infecciones respiratorias, mayoritariamente de origen viral o bacteriano, y factores ambientales como la contaminación del aire o cambios en la temperatura⁶.

Durante estos episodios, se desencadena una inflamación de las vías respiratorias acompañada de alteraciones fisiológicas que intensifican los síntomas principales, como la disnea, el aumento de la purulencia y el volumen del esputo, así como síntomas secundarios, como sibilancias, dolor de garganta, tos, fiebre, fatiga y alteraciones del sueño. En estas circunstancias, es necesario instaurar un tratamiento adicional ⁶.

A medida que la enfermedad avanza, las exacerbaciones contribuyen a un deterioro acelerado de la función pulmonar y a una disminución significativa de la calidad de vida, dificultando cada vez más la realización de actividades cotidianas. Además, estas crisis están asociadas a un incremento de la mortalidad⁶.

EPIDEMIOLOGÍA:

La EPOC es la tercera causa de mortalidad a nivel mundial, siendo responsable de 3,23 millones de muertes en 2019. Más del 80% de estas se registraron en países de ingresos bajos y medianos. Generalmente, afecta a hombres mayores de 40 años, fumadores o exfumadores que residen en entornos urbanos².

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN:

La presencia de estos síntomas debe ser considerada en cualquier paciente como indicativo para el diagnóstico de la EPOC. Sin embargo, es fundamental confirmar la patología mediante una prueba objetiva. La espirometría se destaca como el método más fiable y reproducible para determinar la limitación persistente del flujo aéreo⁵.

La evaluación de la enfermedad se centra en analizar la gravedad de los síntomas, los resultados de la espirometría y la frecuencia de exacerbaciones, factores clave para estimar los riesgos futuros. Este análisis permite establecer el grado de limitación del flujo aéreo, el impacto de la EPOC en la calidad de vida del paciente y el riesgo de complicaciones⁵.

El proceso diagnóstico y evaluativo incluye la recopilación de una historia clínica detallada, un examen físico exhaustivo, la realización de espirometrías y la aplicación de cuestionarios específicos para valorar síntomas y riesgos de exacerbaciones⁵.

Adicionalmente, se pueden realizar pruebas complementarias para descartar otras patologías y evaluar riesgos asociados. Estas pruebas incluyen radiografías de tórax, oximetría y análisis de la actividad física ⁵.

Entre los cuestionarios más utilizados se encuentran el Medical Research Council (MRC), el COPD Assessment Test (CAT) y el Cuestionario Respiratorio de Saint George (CRSG), los cuales permiten una evaluación más completa del estado del paciente ⁵.

A partir de esta evaluación, se establece el tratamiento más adecuado para cada caso⁵.

TRATAMIENTO:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) requiere un tratamiento ajustado a la evolución de los síntomas en cada etapa. Según las recomendaciones actuales, es fundamental realizar un seguimiento continuo y redefinir los parámetros terapéuticos ante exacerbaciones o cambios clínicos³.

Tras finalizar una terapia o durante el tratamiento de mantenimiento, se recomienda evaluar periódicamente el estado del paciente, con intervalos de 4 a 6 meses, para reiniciar el tratamiento en caso de deterioro clínico. El tratamiento inicial puede retomarse si se observa un empeoramiento significativo de los síntomas, una disminución de la actividad física (1500 pasos diarios o más) o una reducción de la capacidad funcional (45 metros o más en la prueba de marcha de seis minutos)³.

La prevención juega un papel crucial en el manejo de la EPOC. La reducción de factores de riesgo, especialmente el abandono del tabaquismo es clave para modificar la progresión de la enfermedad. Esto puede lograrse mediante intervenciones farmacológicas y estrategias conductuales (preguntar, avisar, evaluar, ayudar y realizar un seguimiento). Asimismo, la vacunación contra la gripe y el neumococo es esencial para reducir la gravedad de la enfermedad, hospitalizaciones y mortalidad, particularmente en personas mayores de 65 años⁵.

El tratamiento farmacológico es una de las principales formas, teniendo como objetivos aliviar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar la salud del paciente incluyendo la tolerancia al ejercicio⁵.

Existen diversos medicamentos que se utilizan en los pacientes con EPOC: SABA (short acting beta-agonist), LABA (long acting beta-agonist), SAMA (short acting anticholinergics), LAMA (long acting anticholinergics), corticosteroides (por inhalación). A ellos se les suma los broncodilatadores, utilizados normalmente de forma regular para prevenir o reducir los síntomas⁵.

La elección del tratamiento farmacológico depende de la gravedad de la limitación funcional, la disponibilidad y el coste de los medicamentos, así como de la evaluación de los beneficios frente a los posibles efectos adversos⁵.

En casos avanzados, el tratamiento puede incluir oxigenoterapia, soporte ventilatorio, intervenciones quirúrgicas o cuidados paliativos⁷.

El tratamiento fisioterapéutico constituye una parte fundamental en la atención de los pacientes con EPOC. Actualmente, se desarrollan programas que combinan técnicas clásicas de fisioterapia respiratoria, como el drenaje de secreciones, la relajación y la reeducación respiratoria, con ejercicios de entrenamiento muscular, dirigidos tanto a la musculatura general como a los músculos respiratorios⁸.

Aunque se han realizado numerosos estudios, el impacto específico de técnicas como la respiración diafragmática (DB) en la rehabilitación de la EPOC sigue siendo incierto, ya que a menudo se evalúan en combinación con otras intervenciones, dificultando atribuir resultados a una técnica en particular⁹.

Entre las intervenciones de fisioterapia respiratoria, el drenaje autógeno ha mostrado beneficios al mejorar parámetros como la capacidad vital forzada, el volumen y flujo espiratorio, la oxigenación arterial, el desempeño físico y la percepción de disnea durante el ejercicio. 20Por otro lado, las técnicas de drenaje postural y percusión han caído en desuso debido a la limitada evidencia que respalda su eficacia^10,11.

En comparación con el ejercicio físico, la fisioterapia respiratoria ha demostrado una efectividad más limitada en el manejo de la EPOC. Sin embargo, ambas intervenciones son complementarias, y la rehabilitación pulmonar debe formar parte integral del tratamiento¹².

Respecto a la rehabilitación pulmonar, se debe incluir en el programa de tratamiento para los pacientes con EPOC. Su objetivo es minimizar los síntomas de la EPOC, mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y aumentar la participación física y emocional en la vida cotidiana⁷.

Los beneficios de esta intervención incluye mejoras significativas en la disnea, la fatiga, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y el estado emocional. Además, reduce las tasas de reingreso hospitalario y optimiza el uso de recursos médicos^8,13.

Los programas de rehabilitación se diseñan para toda la evolución de la enfermedad, aunque los estudios generalmente abarcan periodos específicos de entre 4 y 12 meses. Estos programas incluyen actividades personalizadas, como entrenamiento físico, educación sanitaria y estrategias de autogestión, adaptadas a las necesidades y capacidades individuales de cada paciente.

Entrenamiento con ejercicio físico:

El ejercicio terapéutico, proporcionado a través de un programa de rehabilitación basado en ejercicios, es reconocido como componente esencial en el abordaje de personas con EPOC y cuenta con evidencia en la mejora de la capacidad de esfuerzo. Disminuye síntomas como disnea y fatiga, y mejora la calidad de vida relacionada con la salud. Además, se ha demostrado que los programas de rehabilitación basados ​​en ejercicios bien implementados, integrados en rehabilitación pulmonar, dan como resultado una reducción de las hospitalizaciones y beneficios económicos a largo plazo³.

Según se muestra en la revisión sistemática, a día de hoy se pueden incluir ejercicios alternativos a los programas de ejercicio terapéutico tradicionales, como el ejercicio por intervalos de alta intensidad en cicloergómetro. Este, cuando se prescribe con la misma intensidad absoluta que el ejercicio continuo, permite lograr mayor cantidad de trabajo en las personas con EPOC, provoca una hiperinflación menos dinámica, menor desaturación y les causa menos dificultad para respirar³.

Entrenamiento de fuerza: se lleva a cabo siempre que el paciente tenga una capacidad física limitada, cuando se esté recuperando de una exacerbación o cuando el entrenamiento de resistencia sea casi imposible debido a una función muscular inadecuada y / o disnea severa⁷.

La frecuencia debe ser 2-3 días a la semana, realizando un número de series que varía entre 2-5 series de 8-15 repeticiones por ejercicio con al menos un descanso de 2 minutos después de cada ejercicio⁵. La intensidad del trabajo no debe superar una puntuación de 4-6 en la Escala de Borg³.

En el entrenamiento de fuerza se deben trabajar los grupos de músculos grandes, tanto de la extremidad inferior como de la superior. También se pueden incluir ejercicios en equipo y / o ejercicios funcionales¹⁰.

El entrenamiento de los músculos respiratorios, especialmente los músculos inspiratorios (IMT), en pacientes con EPOC induce una mejora en la fuerza y ​​resistencia de dichos músculos, capacidad de ejercicio, disnea y calidad de vida. El enfoque más común para entrenar los músculos respiratorios utiliza dispositivos de respiración resistiva, como Threshold ™ Inspiratory o PowerBreathe, y se considera como una mezcla de entrenamiento de fuerza y ​​resistencia. La intensidad del entrenamiento generalmente se establece en un 30% de la presión máxima inspiratoria¹⁴.

Otros estudios demostraron que el entrenamiento de alta intensidad de los músculos inspiratorios es factible en pacientes con EPOC de moderada a grave combinado con espiratorio específico mejora la fuerza de los músculos respiratorios más que las IMT solamente¹⁴.

Como trabajo de la espiración, la acción de los músculos abdominales es imprescindible para poder realizar espiraciones forzadas. Se suelen incluir en los programas de entrenamiento ya que en la mayoría de los pacientes con EPOC se encuentran débiles².

Entrenamiento de resistencia o entrenamiento por intervalos: la atrofia y la debilidad muscular son frecuentes en pacientes con EPOC y el entrenamiento de resistencia tiene gran efecto en ambos problemas. El ejercicio de resistencia progresiva a corto plazo mejoraba significativamente la fuerza muscular, lo que podría aplicarse en las actividades diarias¹⁴.

Además, el entrenamiento de fuerza combinado con la resistencia produce mejoras en la potencia muscular y rendimiento de resistencia y previene el deterioro cognitivo y las comorbilidades asociadas¹⁴.

El ejercicio aeróbico se debe realizar durante 20-60 min en total; siendo el entrenamiento por intervalos de 30-60 segundos con un descanso de 1-2 minutos entre series y el entrenamiento de resistencia en una sesión de al menos 10 minutos consecutivos³.

La frecuencia de entrenamiento es de 3-4 días a la semana durante el tratamiento inicial, para aumentar su capacidad física/resistencia, y posteriormente a largo plazo, realizarlo durante 1-2 días a la semana con el fin de mantener los resultados obtenidos³.

Si el paciente realiza el entrenamiento de resistencia de forma continua se recomienda una intensidad de trabajo que oscile entre el 60-80% de su capacidad máxima, evaluada previamente. Sin embargo, si la forma de trabajar es mediante intervalos debe trabajar al 85% de su capacidad máxima. El paciente podrá variar esa intensidad en base a los síntomas que presente, siempre y cuando obtenga una puntuación de 4-6 en la Escala de Borg del 0 al 10 tras finalizar el ejercicio³.

El ejercicio elegido dependerá del objetivo del paciente, pero preferiblemente se realizará en una cinta de correr o bicicleta estática³.

La aplicación de estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) mejora la fuerza y ​​la resistencia del cuádriceps y de los músculos periféricos, así como la capacidad de ejercicio. Sin embargo, hay poca evidencia que sugiera que la combinación de NMES con un programa de entrenamiento tradicional proporciona beneficio adicional al que se lograría haciendo únicamente el ejercicio físico⁵.

Se pueden aplicar diferentes tipos de corrientes como baja frecuencia, corriente de frecuencia media, pulsos unipolares y bipolares en función si es un caso de EPOC disneica, exacerbación aguda de EPOC o de las diferentes etapas¹⁴.

Hidroterapia: El ejercicio en el agua se ha propuesto como una alternativa al ejercicio en tierra para aquellos que experimentan malestar al caminar y / o andar en bicicleta debido a condiciones comórbidas. Estos ejercicios son efectivos para mejorar tanto la capacidad de ejercicio como la CVRS siendo la magnitud de este cambio similar al observado con el entrenamiento físico en tierra³.

Terapias activas de movimiento cuerpo-mente como el Tai Chi. Un estudio en personas con EPOC informó que, aunque sin comparación con otros ejercicios, un programa de 12 semanas de Tai Chi realizado dos veces por semana, aumentó tanto la CVRS, como la resistencia y distancia de marcha. Sin embargo, agregar Tai Chi a un programa de ejercicio tradicional no parece proporcionar algún beneficio adicional³.

Por otra parte, el yoga es una terapia complementaria adecuada en los pacientes con EPOC porque consiste en movimientos coordinados de la respiración y el entrenamiento físico de bajo impacto¹⁴.

Educación:

El objetivo de educar a los pacientes durante la rehabilitación pulmonar es aumentar la eficacia de la misma. Se emplean herramientas didácticas que favorecen la toma de conciencia y la participación de los pacientes y que, además, promueven la adherencia a la medicación, el abandono del tabaco, el seguimiento de una buena dieta, la adopción del correcto patrón respiratorio y el incremento de la actividad física¹².

Para que el aspecto educativo del tratamiento sea realmente efectivo, además de impartir información, se requiere la participación activa del paciente¹².

La mejora de la función muscular y la capacidad de rendimiento físico logradas con la rehabilitación pulmonar, no tienen un efecto de mejora inmediato. Por ello, la motivación y adopción del ejercicio a su vida cotidiana toman un papel fundamental en la mejora de los pacientes. Es precisamente la parte educativa del tratamiento, mediante la que se consiguen cambios comportamentales que perduran más allá del tiempo de duración de la intervención, y que acaban convirtiéndose en hábitos adquiridos. De ahí la relevancia de la educación del paciente con EPOC^12,15.

Además, es importante dar la información de manera individualizada, de modo que se ajustará mejor a las necesidades de cada paciente y favorecerá la implicación¹².

Automanejo:

El automanejo en los pacientes EPOC debe ser adaptado a cada paciente. Es una intervención multidimensional que incluye la motivación y adaptación del paciente a hábitos saludables y al desarrollo de técnicas que él mismo podrá desarrollar para el manejo de su enfermedad¹⁵.

Las intervenciones de automanejo se asocian con mejoras en la calidad de vida, medida con el SGRQ, y una menor probabilidad de ingresos hospitalarios¹⁶.

Por razones de seguridad, los planes de acción de autocuidado deben tener en cuenta que el paciente de EPOC no presente morbilidad asociada, ya que se ha registrado un aumento de la mortalidad en pacientes EPOC con comorbilidades en los que se desarrolla la intervención de automanejo sin habérselas tratado previamente sus factores agravantes^11,16.

Por todo ello, este tipo de intervención resulta muy beneficiosa para el paciente con EPOC. Sin embargo, en caso de que presente comorbilidades, estas deberán tratarse en primer lugar, y después se instruirá en las técnicas de automanejo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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