Abordaje fisioterapéutico en el dolor pélvico miofascial.

AUTORES

1. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
2. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico (Zaragoza).
3. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
4. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
6. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El síndrome de dolor pélvico crónico es un trastorno de dolor multifactorial que persiste durante más de seis meses y se localiza en la pelvis anatómica, la pared abdominal anterior por debajo del ombligo y la región lumbosacra o glútea. Este dolor afecta hasta a una de cada cuatro mujeres. La sensibilización central y la disfunción miofascial se pasan por alto en muchos casos, probablemente debido a la falta de formación en la evaluación de la disfunción miofascial. El abordaje fisioterapéutico utiliza diversas estrategias que permiten mejorar significativamente los síntomas relacionados con el síndrome de dolor pélvico miofascial, y como consecuencia el dolor pélvico crónico.

PALABRAS CLAVE

Dolor pélvico crónico, dolor pélvico miofascial, fisioterapia, tratamiento.

ABSTRACT

Chronic pelvic pain syndrome is a multifactorial pain disorder that persists for more than six months and is located in the anatomical pelvis, the anterior abdominal wall below the umbilicus and the lumbosacral or gluteal region. This pain affects up to one in four women. Central sensitisation and myofascial dysfunction are often overlooked, probably due to lack of training in the assessment of myofascial dysfunction. The physiotherapeutic approach uses various strategies to significantly improve symptoms related to myofascial pelvic pain syndrome, and as a consequence chronic pelvic pain.

KEY WORDS

Chronic pelvic pain, myofascial pelvic pain, physiotherapy, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Síndrome de dolor pélvico crónico:

El dolor pélvico crónico (CPP) en la mujer es un síndrome complejo. Se define como un trastorno de dolor multifactorial que se localiza en la pelvis anatómica, la pared abdominal anterior por debajo del ombligo y la región lumbosacra o glútea. Este dolor debe persistir durante al menos seis meses para poder considerarse crónico^1,2.

El síndrome de dolor pélvico crónico (CPPS) afecta hasta una de cada cuatro mujeres (5,7 %–26,6 %) y se asocia con un impacto físico, funcional y psicosocial significativo³.

En el CPPS existen subgrupos, entre los que podemos encontrar la vestibulodinia provocada (PVD) que hace referencia al dolor provocado por el tacto o durante el coito vaginal (dispareunia), el síndrome de vejiga dolorosa (PBS) caracterizado por dolor pélvico y síntomas de almacenamiento de orina (p. ej., urgencia persistente de vacío, nocturia y polaquiuria) y disquecia o dolor al defecar¹.

En algunos pacientes, se puede identificar una patología pélvica estructural subyacente (p. ej., endometriosis, adenomiosis, enfermedad pélvica inflamatoria crónica con adherencias o hidrosálpinx), pero a menudo el dolor es de origen idiopático^2,4.

La sensación y la intensidad del dolor puede no corresponderse con la ubicación de la lesión identificada, apreciándose en otros lugares². Además, las mujeres con CPPS se caracterizan por un sistema de dolor disfuncional expresado por hipersensibilidad de los sistemas de dolor periférico y central, así como modulación disfuncional del dolor y angustia psicológica, que se manifiesta como altos niveles de ansiedad, catastrofización del dolor y depresión^1,2.

Se han sugerido anomalías musculares estructurales y funcionales como elementos clave de la patogenia del CPPS, específicamente hipertonicidad de los músculos del suelo pélvico, puntos gatillo miofasciales (PGM) en el área vulvar y acortamiento de los músculos elevadores¹. Aunque los aspectos físicos son prevalentes en el CPPS, a menudo son subdiagnosticados y subtratados debido a la falta de comprensión sobre su origen y distribución.

El CPPS es un problema de salud complejo y confuso que afecta la calidad de vida de muchas mujeres con varios tipos de trastornos, lo que lleva a los médicos a recetar medicamentos o intervenciones quirúrgicas para corregir o aliviar estos síntomas. Sin embargo, el CPPS con frecuencia es resistente al tratamiento quirúrgico y médico, y parece responder mejor a un enfoque multimodal y holístico centrado en mejorar la calidad de vida del paciente^2,5.

Relación dolor pélvico crónico con dolor pélvico miofascial:

El dolor pélvico miofascial (MFPP) hace referencia al dolor que se encuentra en la musculatura del suelo pélvico y la fascia conectora. El MFPP puede ser una disfunción muscular primaria o consecuencia de la sensibilización periférica y central resultante de otras condiciones de dolor. Este síndrome también se puede relacionar con afectaciones urológicas, ginecológicas, genitourinarias, gastrointestinales u otros problemas musculoesqueléticos-neuronales⁵.De manera que siempre se debe descartar y tratar la patología médica al manejar a estos pacientes.

El dolor pélvico miofascial a menudo se pasa por alto en la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento del dolor pélvico crónico y, por lo tanto, se desconoce su verdadera prevalencia. Las estimaciones de la prevalencia del MFPP varían ampliamente desde el 13 % al 22 % en mujeres con dolor pélvico crónico⁵.

Las mujeres que presentan MFPP pueden describir síntomas en cualquier área de la pelvis y el suelo pélvico, así como en áreas distales del abdomen, la espalda o las piernas. Los síntomas en reposo pueden aparecer y desaparecer, aunque a menudo se desencadenan por un factor agravante específico, como la menstruación, una caminata larga, estar sentado por mucho tiempo, defecar o tener relaciones sexuales. El dolor en este tipo de personas puede ser constante o intermitente⁴.

El síndrome de dolor miofascial se caracteriza por síntomas causados ​​por puntos sensibles y puntos gatillo miofasciales (PGM) en los músculos esqueléticos. Los PGM son nódulos localizados, a menudo extremadamente dolorosos, en los músculos o en el tejido conectivo asociado conocido como fascia y se clasifican como activos o latentes. Los PGM activos producen dolor local o referido y/o alteraciones sensoriales, mientras que los PGM latentes no desencadenan síntomas a menos que sean activados por un estresor físico o emocional⁶. El dolor a menudo se reproduce cuando el músculo se comprime o se estira, lo que se tiene en cuenta a la hora de la valoración física de los músculos del suelo pélvico,⁴.

Los puntos gatillo miofasciales pueden desarrollarse en cualquiera de los músculos del suelo pélvico, y estos puntos gatillo suelen referir el dolor a regiones adyacentes. Alrededor del 60 al 85 % de las pacientes con CPP presentan puntos gatillo en los músculos elevador del ano y obturador interno^7. En un estudio, el 92 % de las mujeres con MFPP tenían un punto gatillo en el elevador del ano, 45 % en el obturador interno, 43% en el iliopsoas y 8% en los músculos piriformes⁸.A pesar de que en pacientes con CPP la mayoría de los puntos gatillos los encontramos en los músculos del suelo pélvico, los grupos musculares de la cadera, extremidad inferior y el torso también deben considerarse como posibles fuentes o contribuyentes a los síntomas de dolor pélvico³.

La disfunción miofascial se pasa por alto en muchos casos, probablemente debido a la falta de formación y consenso en la evaluación de la disfunción miofascial. Hace poco más de una década la fisioterapia para el dolor pélvico era casi inexistente, con pocos estudios que informaran sobre este tema⁶.

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO MIOFASCIAL:

Si bien no hay consenso sobre los criterios de diagnóstico para el MFPP, el examen físico del suelo pélvico parece ser la prueba estándar de referencia para su valoración, ya que es fácil de realizar y la sensibilidad en el examen de individuos asintomáticos se considera un hallazgo poco común. El examen físico de los músculos del suelo pélvico parece reproducible como una herramienta de evaluación con una buena confiabilidad entre evaluadores e intraevaluadores. No obstante, existe un conocimiento limitado sobre la etiología del MFPP y una falta de uniformidad en los criterios diagnósticos⁵.

TRATAMIENTO:

Dado que la sensibilización central y la afectación miofascial pueden contribuir al CPP, los fisioterapeutas utilizan estrategias que abordan el tratamiento de los PGM y las regiones de dolor, especialmente aquellas que han sido probadas clínicamente y mejoradas por estudios científicos.

El objetivo principal del abordaje fisioterapéutico es aumentar la flexibilidad y fuerza de los músculos del suelo pélvico, disminuir el dolor y la tensión relacionados con el PGM y, mejorar el equilibrio y la estabilidad de la región lumbopélvica. Otras estrategias de manejo del dolor, que incluyen ejercicios respiratorios y de relajación, se centran en mejorar las habilidades de autocontrol y autoempoderamiento del paciente^1,6.

Los investigadores han informado que los síndromes de dolor pélvico miofascial se pueden tratar de manera efectiva con una gran variedad de técnicas de fisioterapia que incluyen; terapia manual, ejercicio físico, ejercicios de Kegel, biorretroalimentación, estimulación eléctrica, neuromodulación del tibial posterior y neuromodulación sacra, masaje de Thiele, dilatadores o varitas de los puntos gatillo, la relajación de los músculos pélvicos y el entrenamiento de relajación general^10-14.

La terapia manual implica técnicas basadas en la fisiología de cada tejido específico. Por ejemplo, para facilitar la elongación de un músculo contraído, un fisioterapeuta podría emplear una técnica de contracción/relajación seguida de un estiramiento prolongado. Para liberar la fascia, a menudo se usa una técnica de liberación miofascial que utiliza presiones suaves, lentas y sostenidas y una palpación plana. Otras técnicas pueden incluir liberación de tejido profundo, liberación de tejido conectivo, movilización de la fascia visceral, movilización de articulaciones, terapia craneosacral, y deslizamiento neural para facilitar el movimiento en los nervios restringidos de movimiento⁵.

Por otra parte, se deben evaluar las cadenas cinéticas para poder valorar posibles desequilibrios musculares y planificar un programa de ejercicios individual en consecuencia, ya que se ha observado que la hiperlordosis o rectificación lumbar con una cifosis torácica media e hiperextensión de la cabeza, así como una asimetría de la longitud de los isquiotibiales están presentes en muchas mujeres con CPPS. La postura, la estabilización central, la autoelongación, los ejercicios de coordinación, y la flexibilidad y el fortalecimiento general de la musculatura también deben incluirse en el programa de rehabilitación⁹.

A las mujeres con MFPP a menudo se les puede enseñar técnicas de autocuidado, como el estiramiento de los músculos de las piernas, el tronco y suelo pélvico, y la liberación de los puntos gatillo mediante dilatadores, varitas de puntos gatillo o su propio dedo³.

Por último la relación paciente-fisioterapeuta es una perspectiva adicional importante a tener en cuenta, ya que puede tener efectos terapéuticos que van más allá de la influencia local directa sobre el sistema muscular. Tales relaciones pueden implicar infundir una sensación de control, seguridad y confianza, así como autoeficacia, lo que conlleva a mejorar los resultados clínicos de los trastornos de dolor crónico¹.

La gran mayoría de los investigadores coincide en que la fisioterapia pélvica es segura y eficaz, y puede mejorar drásticamente los síntomas relacionados con el MFPP y el síndrome de dolor pélvico crónico. No obstante, el papel de la fisioterapia para este tipo de pacientes sigue siendo un recurso ampliamente infrautilizado².

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