Intervención de fisioterapia en osteopatía de pubis. A propósito de un caso

AUTORES

1. Victor Aparicio Úbeda. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Ángela Andrés Lorente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Elena Calvo Santacruz. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. María Magdalena Gaudioso Anguas. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Mar Sanz Martinez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Leticia Izquierdo Valiente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La osteopatía dinámica de pubis, osteopatía de pubis, también conocida como pubalgia es una condición inflamatoria y dolorosa de la sínfisis del pubis y la fascia que rodea a los músculos abdominales y aductores.

En este caso se presenta un hombre de 38 años, deportista, con dolor en zona hipogástrica e inguinal de larga evolución con progresiva incapacidad para realizar actividad física. La patología es valorada mediante la escala EVA, inspección visual, palpación, balance muscular y los test de extensibilidad, GAP, Patrick o FABERE y Gillet.

El tratamiento de fisioterapia se desarrolla en sesiones 2 veces a la semana hasta realizar 12 sesiones que se organizan en 3 etapas; antálgica, funcional y reeducación. El seguimiento final arroja resultados positivos.

PALABRAS CLAVE

Pubalgia, osteopatía de pubis.

ABSTRACT

Osteitis pubis also known as pubalgia, is an inflammatory and painful condition of the pubic symphysis and the fascia that surrounds the abdominal and adductor muscles.

This case presents a 38-year-old man, an athlete, with long-standing pain in the hypogastric and inguinal area with progressive inability to perform physical activity. The pathology is assessed using the VAS scale, visual inspection, palpation, muscular balance and the extensibility test, GAP, Patrick or FABERE and Gillet.

The physiotherapy treatment is developed in sessions 2 times a week up to 12 sessions that are organized in 3 stages; antalgic, functional and reeducation. The final follow-up shows positive results.

KEY WORDS

Pubalgia, osteitis pubis.

INTRODUCCIÓN

La osteopatía dinámica de pubis, osteopatía de pubis, también conocida como pubalgia (término más inespecífico porque solo se refiere a dolor de pubis) es una condición inflamatoria y dolorosa de la sínfisis del pubis y la fascia que rodea a los músculos abdominales y aductores¹.

La etiología no es concreta, es decir, no es un problema que se presente siempre por las mismas causas. Se trata de una patología que depende de multitud de factores biomecánicos que aumentan la fuerza de cizallamiento sobre la sínfisis púbica. Los factores biomecánicos más destacados que aumentan la fuerza de cizallamiento sobre las sínfisis del pubis son:

• Cambios en la curvatura lumbar (aumento o disminución de la lordosis lumbar fisiológica).
• Cambios en la posición pélvica (posicionamiento de la pelvis en anteversión o retroversión).
• Disfunción ilíaca (desequilibrio o alteración del funcionamiento entre los dos huesos ilíacos).
• Disfunción de cadera (desequilibrio o alteración en la articulación de la cadera).
• Dismetría de extremidades inferiores.
• Desequilibrio entre la musculatura abdominal (recto anterior, oblicuo interno, oblicuo externo y transverso del abdomen) y los músculos aductores de cadera (aductor mayor, mediano, menor, pectíneo y recto interno)¹.

Todos estos factores biomecánicos repercuten sobre la sínfisis del pubis provocando microtraumatismos de repetición a través de los sistemas musculares y fasciales. Los microtraumatismos de repetición provocan un inicio insidioso, dando lugar a un proceso inflamatorio que destruye los tejidos afectos y vecinos^1,2.

La lesión se manifiesta mediante un dolor intenso pélvico en sínfisis del pubis, músculos abdominales inferiores y periné que también puede irradiarse por la cara interna del muslo, sobre los aductores. Este dolor se agrava cuando el paciente realiza cualquier actividad que requiere de un esfuerzo de la zona abdominal; desde andar, toser, estornudar o agacharse^3,4.

Esta patología afecta a un grupo muy heterogéneo de la población. Afecta tanto a mujeres después del parto como a deportistas⁵. El tiempo medio de recuperación está en torno a los 27 días¹.

El individuo que la sufre suele tener una edad entre 20 y 40 años, siendo más frecuente en hombres que en mujeres. La población con mayor incidencia son los deportistas y atletas, con especial atención a los deportes en los que se asocia el gesto deportivo de la patada o golpeo con el pie a un balón.

Otros factores que parecen determinantes en el desarrollo de la patología son:

• Práctica de deporte con una preparación física insuficiente.
• Práctica de deporte de manera muy intensa.
• Práctica de deporte con gran exigencia de saltos, subidas y bajadas.
• Comportamiento o gesto deportivo extraño.
• Medidas higiénico-dietéticas, condiciones ambientales.
• Superficies de entrenamiento muy duras.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

En la anamnesis se obtienen los siguientes datos:

Datos de Filiación: Paciente de 38 años, hombre.

Ocupación: Trabajos de vendedor en una cadena de tiendas de panadería y repostería.

Aficiones: Practica running y trail-running, 4-5 días a la semana, en su mayoría realiza media y larga distancia en tiempos que podrían considerarse semi-profesionales.

No presenta antecedentes de lesión destacables.

El motivo por el que acude a fisioterapia es dolor en zona hipogástrica e inguinal de larga evolución con progresiva incapacidad para realizar actividad física. Refiere que no recuerda un evento desencadenante de la lesión, sino que el dolor fue aumentando progresivamente.

Establece el inicio de las molestias aproximadamente dos meses antes de realizar su primera visita a la consulta. El motivo por el que acude a consulta es que no puede practicar deporte sin dolor.

El dolor aumenta al realizar los actos expulsivos (tos, estornudos, defecar), al agacharse y realizar cualquier actividad que active la faja abdominal.

VALORACIÓN DE FISIOTERAPIA

Para la valoración en fisioterapia realizamos la exploración física, pruebas de control y test de movilidad que se enumeran a continuación:

• Escala EVA del Dolor⁶.
• Inspección Visual Estática, Dinámica y de la Marcha.
• Palpación de la sínfisis del pubis⁷.
• Balance Muscular en flexión de tronco y aducción de caderas⁸.
• Test de Extensibilidad de los aductores de cadera⁹.
• GAP test de la sínfisis del pubis^1,4.
• Test de Patrick o FABERE¹⁰.
• Test de Gillet o Prueba de las espinas ilíacas¹⁰.

En la valoración destacan los siguientes hallazgos:

• Dolor en Escala EVA 7/10.
• Disminución de la curvatura lumbar, limitación de flexión máxima de cadera derecha por dolor.
• Marcha de Pato^4,11,12.
• Palpación dolorosa de la sínfisis del pubis.
• Balance muscular 4/5 en flexión de tronco y 3/5 en aducción de cadera por dolor.
• Test de Extensibilidad de aductores positivo en lado derecho.
• GAP test de la sínfisis del pubis positivo.
• Test de Patrick o FABERE positivo con bloqueo sacroilíaco.
• Test de Gillet o Prueba de las Espinas Iliacas positivo por bloqueo sacroilíaco.

En caso de disponer de radiografías, se puede observar cambios erosivos en la superficie de la sínfisis del pubis, diastasis, osteolisis y tejido denso alrededor de la articulación^11,13.

Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías de gran importancia que afectan a la anatomía cercana al pubis y que comparten un cierto número de síntomas que pueden confundir en el diagnóstico^1,4,12. Ver Tabla 1 en Anexos.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

El tratamiento de fisioterapia se desarrolla en sesiones 2 veces a la semana hasta realizar 12 sesiones.

Los objetivos generales que se desean obtener al final del tratamiento son:

• Recuperar la funcionalidad de la cintura pelviana, de modo que se consiga reestablecer una capacidad para el movimiento indolora.
• Conseguir que el paciente sea capaz de volver a realizar la actividad física previa a la lesión.

Los objetivos específicos que se buscan en las diferentes sesiones son:

• Reducir el dolor presente en la encrucijada del pubis, zona abdominal e inguinal.
• Corregir las disfunciones en los diferentes sistemas osteoarticulares afectados.
• Aumentar el rango de movimiento articular, la masa muscular y la fuerza muscular de manera progresiva.
• Realizar una reequilibración de la musculatura implicada en la patología.
• Realizar un plan de prevención, una reeducación propioceptiva y del gesto deportivo para prevenir recidivas.

Para lograr los objetivos, las sesiones son agrupadas en 3 fases; antálgica, funcional y reeducación.

• Fase Antálgica: Es la fase inicial, en la que se utilizan técnicas para reducir el dolor, para que en fases posteriores se puedan realizar terapias más directas sobre las articulaciones comprometidas en el proceso. Se combinan técnicas articulares de manipulación y movilización sacroilíaca, fibrólisis con gancho en aductores, punción seca en aductores¹⁴, masoterapia y estiramientos.
• Fase Funcional: Una vez que el dolor ha disminuido lo suficiente, se realizan técnicas más directas sobre las articulaciones implicadas para conseguir un efecto más potente. Es una fase en la que el objetivo es restablecer la función de modo que sea indolora o bajo un mínimo dolor que tolere la actividad física. Para ello se combinan técnicas de movilización y manipulaciones articulares sacroilíacas más potentes, técnicas directas como el shotgun de pubis y se incorpora ejercicio terapéutico indoloro. Se continúan los ejercicios anteriores para eliminar completamente el dolor.
• Fase Reeducación: En esta última fase se introducen técnicas de prevención de recidivas, higiene postural, reeducación del gesto deportivo y propiocepción de carrera y saltos, autoestiramientos de flexores de tronco, aductores de cadera y de extremidades inferiores en general¹⁵.

El seguimiento final de la evolución arroja los siguientes resultados: Dolor EVA 0, marcha normal, balance muscular completo en flexión de tronco y aduccion de cadera, test de extensibilidad de aductores negativo, test GAP de la sínfisis del pubis negativo, test de Patrick o FABERE negativo y test de Gillet o Prueba de las Espinas Iliacas negativo.

DISCUSIÓN

Al realizar una revisión de la bibliografía se encuentran algunas discrepancias entre autores en determinados apartados de la patología:

• En cuanto a la etiología de la patología, hay autores con una concepción más clásica que la atribuyen a un desequilibrio entre músculos abdominales y aductores de cadera, justificado por un papel fásico de los primeros frente a un papel tónico de los segundos respectivamente¹⁶. En su misma línea los músculos abdominales y aductores de cadera actúan de manera antagónica, predisponiendo a la sínfisis del pubis a microtraumatismos de repetición por la tracción de estos músculos¹. Por otro lado, en una concepción más holística, Busquet realiza otras observaciones; el pubis no es una zona de debilidad al estar reforzado por los abdominales, que en el caso de los deportistas están hipertónicos y ejercen gran fuerza en el pubis⁹.
• La Intervención quirúrgica también es una opción a tener en cuenta en deportistas de élite por el rápido alivio de los síntomas y mayor capacidad de movilidad precoz¹². A pesar de ello, la mayoría de los autores prefieren un tratamiento conservador, quedando la intervención quirúrgica relegada a un mínimo de pacientes que presentan gran dolor e inestabilidad^11,13.

CONCLUSIONES

La osteopatía dinámica del pubis es una inflamación no infecciosa que provoca dolor en el pubis y la ingle que aumenta con la actividad física. Es una patología con predominancia en deportes de impacto con desaceleración y gesto de patada.

A pesar de ser una dolencia común, es un proceso poco diagnosticado que en ocasiones pasa desapercibido. Es muy importante un diagnóstico correcto para establecer un tratamiento precoz que corrija los problemas biomecánicos que afectan al pubis.

Al final del tratamiento se recomienda una prevención mediante; higiene postural, reeducación del gesto deportivo, propiocepción, y autoestiramientos, ya que es una patología con tendencia a la recidiva.

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ANEXOS