Proceso de atención de enfermería a un paciente con tromboembolismo pulmonar

 

AUTORES

1. Ana Izquierdo Royo. Enfermera en Hospital de Alcañiz, España.
2. Sheila Minguillón Montes. TCAE en Hospital de Alcañiz, España.
3. Aranzazu Ariño Borraz. Enfermera en Hospital de Alcañiz, España.
4. Marta Villanueva Camús. Enfermera en Hospital de Alcañiz, España.
5. Celia Biel Guerrero. Enfermera en Hospital de Alcañiz, España.
6. Edurne Ferrer García. Enfermera en Hospital de Alcañiz, España.

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar es una obstrucción parcial o total de las arterias pulmonares, causada por materiales como trombos, grasa, gas o tumores que se desplazan desde distintas partes del cuerpo hasta los pulmones, impidiendo la circulación sanguínea y el intercambio de gases. Esta condición puede generar complicaciones severas e incluso la muerte, siendo un grave problema de salud pública debido a su alta incidencia y morbimortalidad. Esta enfermedad puede ser asintomática o incluir disnea, ortopnea, dolor torácico, tos, hemoptisis, edema en extremidades, taquicardia, fiebre y diaforesis.

El rol de la enfermería es fundamental en la atención del TEP, desde la identificación temprana de signos y síntomas hasta la implementación de cuidados especializados y el seguimiento del tratamiento. Enfermería debe administrar de forma segura los anticoagulantes, monitorizar complicaciones, educar al paciente sobre la prevención de caídas y promover estilos de vida saludables para reducir el riesgo de trombosis.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) permite una atención sistemática y centrada en el paciente, facilitando la identificación de problemas de salud, el establecimiento de diagnósticos y la planificación de intervenciones eficaces. La valoración inicial debe considerar factores de riesgo como inmovilización prolongada, cirugías recientes o antecedentes de trombosis. La evaluación continua de la respuesta al tratamiento mejora la seguridad del paciente y su pronta recuperación.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Pulmonary embolism is a partial or complete blockage of the pulmonary arteries, caused by materials such as clots, fat, gas, or tumors that travel from different parts of the body to the lungs, hindering blood circulation and gas exchange. This condition can lead to severe complications and even death, being a serious public health problem due to its high incidence and morbidity-mortality rates. The disease may be asymptomatic or include symptoms such as dyspnea, orthopnea, chest pain, cough, hemoptysis, edema in the extremities, tachycardia, fever, and diaphoresis.

The role of nursing is crucial in the care of pulmonary embolism, from the early identification of signs and symptoms to the implementation of specialized care and monitoring of treatment. Nursing must safely administer anticoagulants, monitor complications, educate the patient on fall prevention, and promote healthy lifestyle changes to reduce the risk of thrombosis.

The Nursing Care Process (NCP) allows for systematic, patient-centered care, facilitating the identification of health problems, establishing diagnoses, and planning effective interventions. The initial assessment should consider risk factors such as prolonged immobilization, recent surgeries, or a history of thrombosis. Continuous evaluation of the response to treatment improves patient safety and promotes timely recovery.

KEY WORDS

Pulmonary thromboembolism, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN:

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una afección caracterizada por la obstrucción parcial o total, de una o más arterias pulmonares. Esta obstrucción puede estar causada por un trombo, aire, grasa o fragmentos tumorales que migran desde otras partes del cuerpo, comprometiendo la circulación sanguínea y el intercambio gaseoso adecuado. El TEP constituye una urgencia médica potencialmente mortal, y representa un grave problema de salud pública debido a su elevada incidencia, morbilidad y mortalidad. Su diagnóstico precoz continúa siendo un reto clínico relevante¹.

La presentación clínica puede variar desde formas asintomáticas hasta manifestaciones como disnea en reposo o de esfuerzo, ortopnea, dolor torácico pleurítico, tos, hemoptisis, edema o dolor en extremidades inferiores, taquipnea, taquicardia, fiebre, diaforesis o ingurgitación yugular, entre otras².

En esta patología la atención enfermera exige una intervención integral, abarcando desde la identificación temprana de signos y síntomas hasta la implementación de cuidados especializados y el seguimiento del tratamiento médico. El papel de enfermería es fundamental no solo en la administración segura de tratamientos anticoagulantes, sino también en la vigilancia estrecha de las posibles complicaciones, la educación del paciente sobre la prevención de recaídas, y la promoción de estilos de vida saludables que reduzcan el riesgo trombótico.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una herramienta que permite ofrecer cuidados sistematizados, individualizados y centrados en el paciente. En este caso, el PAE se convierte en una guía para identificar problemas reales o potenciales de salud establecer diagnósticos enfermeros precisos, planificar intervenciones eficaces y evaluar continuamente los resultados obtenidos. La aplicación de este proceso permite no solo mejorar la calidad del cuidado, sino también contribuir a una recuperación más segura y eficiente del paciente.

La valoración inicial debe enfocarse en detectar signos y síntomas. Asimismo, es esencial considerar factores de riesgo como inmovilización prolongada, cirugía reciente, antecedentes de trombosis, uso de anticonceptivos hormonales o enfermedades oncológicas. A partir de esta valoración, se formulan diagnósticos enfermeros y a su vez las intervenciones, que están orientadas tanto al monitoreo clínico y apoyo respiratorio como a la educación del paciente sobre la importancia del cumplimiento terapéutico, signos de alarma y medidas preventivas, incluyendo el uso de medias de compresión, movilización temprana y seguimiento médico periódico. La evaluación continua permite ajustar las acciones del plan de cuidados, promoviendo la seguridad del paciente y previniendo recurrencias.

El manejo enfermero del tromboembolismo pulmonar requiere de un enfoque integral y dinámico, que combine conocimientos científicos, habilidades clínicas y una actitud empática y proactiva. La correcta implementación del proceso de atención de enfermería no solo mejora el pronóstico del paciente, sino que también fortalece el rol profesional de la enfermería como pieza clave en el equipo de salud.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 87 años que acude a urgencias remitida por Atención Primaria debido a edemas maleolar de varias semanas de evolución, sin mejoría con tratamiento farmacológico. No refiere disnea a medianos esfuerzos ni empeoramiento de su ortopnea habitual. No síndrome miccional, ni clínica de infección.

Constantes en urgencias: Tensión Arterial: 155/89 Frecuencia Cardiaca: 83 latidos por minuto Temperatura: 36’3ºC Saturación O2: 95% basal. Glasgow 15. Edema de extremidades inferiores hasta la rodilla. Le realiza Analítica Sanguínea, sedimento de orina, electrocardiograma, radiografía de tórax y TAC de Tórax. En estas dos últimas pruebas se realiza un hallazgo de un trombo parcial en una de las arterias pulmonares, por lo que se decide ingresar en planta de Medicina Interna con diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar.

Antecedentes personales:

• Polimialgia reumática.
• Dislipemia.
• Diabetes mellitus tipo II.
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad Renal Crónica.
• Uveítis.
• Faquectomía

 

Alergias: No conocidas hasta el momento.

Tratamiento de receta electrónica:

• Omeprazol 40 mg ,1 comprimido (cp) en DE, Vía Oral (VO).
• Cinitaprida 1 mg ,1 cp en CO, VO.
• Demilos 6oo mg/1000, 1 cp en DE, VO.
• Enoxaparina 40 mg, 1 pluma en CO, Subcutánea (SC).
• Tardyferon 80 mg, 1 cp DE, VO.
• Ácido fólico 5 mg, los domingos tras la administración de metotrexato.
• Seguril 40 mg 1 cp en DE, VO.
• Ameride 5/50 mg, 1 cp DE, VO.
• Enalapril 20 mg 1 cp en DE, VO.
• Provisacor 10 mg 1 cp en DE, VO.
• Prednisona 10 mg 1 cp en DE, VO.
• Metotrexato 15 mg pluma precargada los sábados, SC.
• Alopurinol 100 mg 1 cp en CO, VO.
• Alendrónico 70 mg 1 cp los miércoles, VO.
• Tapentadol 100 mg 1 cp en DE y 1 cp en CE, VO.
• Metamizol 575 mg 1 cp cada 12h, VO.
• Paracetamol 1 g 1 cp de DE, 1 cp en CO y 1 cp en CE, VO.
• Orfidal 50 mg a1 cp antes de acostarse, VO.
• Deprax 100 mg 1 cp en CE, VO.

 

Tratamiento en el hospital:

• Atorvastatina 40 mg 1 cp en CE, VO.
• Bemiparina 7500 UI pluma precargada en CE, SC.
• Calcio carbonato/ colecal 1000 mg/ 880 UI en CE, VO.
• Sintrom 4 mg en ME, según pauta hematología.
• Enalapril 20 mg en DE, VO.
• Insulina rápida, SC según glucosa.
• Tapentadol 25 mg 1 cp en DE y 1 cp CE, VO.
• Seguril 40 mg, 1 cp en DE, VO.
• Bisoprolol 2.5 mg, 1 cp en DE y en CE, VO.
• Omeprazol 20 mg, 1 cp en DE, VO.
• Prednisona 10 mg, 1 cp en DE, VO.
• Ceftriaxona 1 g, en ME, Intravenoso (IV).
• Alopurinol 100 mg, 1 cp en CO, VO.
• Paracetamol 1 g Si Precisa (SP)
• Metamizol 2 g, 1 cp en DE, CO y CE, VO.
• Trazodona 100 mg, 1 cp en CE, VO.

 

Exploración física:

• Orientada en tiempo y espacio y alerta.
• Tensión arterial: 129/77 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 74 lpm.
• Saturación de oxígeno: 96% basal.
• Temperatura: 36’7ºC.
• Glucosa: 165 mg/dl.
• Peso: 86 kg.
• Talla: 168 cm.
• IMC: 30,47 (Obesidad tipo I).
• Índice de Barthel: 100 (Independencia total para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria)³.
• Escala de riesgo de UPP- Norton: 20 (No existe riesgo de Úlceras Por Presión)⁴.
• Cribado nutricional- Mini Nutritional Assessment (MNA): 12 (Estado nutricional normal)⁵.
• Escala de riesgo de caídas – Downton: 4 (Riesgo alto de caídas)⁶.

 

VALORACIÓN BASADA EN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1-Respirar:

Saturación de 96% basal, no precisa de oxigenoterapia. Ruidos respiratorios normales.

2-Comer y beber:

No precisa ayuda para comer. Dieta diabética sin sal, presenta todas las piezas dentales, realiza la ingesta completa de todas las comidas. Líquidos sin espesantes, ingiere 1,5 L diarios. Mientras se administra el antibiótico que se administra diluido en 100ml SF cada 24h. Carece de alergias alimentarias.

3-Eliminación:

No presenta incontinencia urinaria ni fecal. Usa dispositivos como compresas. Realiza una deposición diaria de características normales.

4- Moverse:

Movilidad conservada.

5- Reposo/Sueño:

Precisa de ayuda farmacológica para dormir: en casa usa orfidal 50 mg y en el hospital se sustituye por trazodona 100 mg.

6- Vestirse:

La paciente necesita ayuda para colocarse medias de calcetín por el edema de las EEII.

7- Temperatura:

Afebril (36,7ºC).

8- Higiene/ Piel:

No precisa ayuda para asearse. Presenta la piel íntegra.

9- Evitar peligros/seguridad:

No tiene alergias conocidas El resultado de la escala Downton indica un riesgo alto de caídas.

10- Comunicación:

Se comunica de forma normal y comprende lo que se le dice.

11- Creencias/ Valores:

Comunica abiertamente que es católica, de escuchar la Santa Misa los domingos en la televisión

12- Trabajar/ Realzarse:

La paciente ha sido siempre ama de casa y la principal cuidadora de sus hijos, sus padres, sus suegros y actualmente de su marido.

13- Recrearse:

Escucha la Misa en la televisión y le gusta hacer ganchillo.

14- Aprender:

Pregunta sobre su salud, se interesa por su proceso de sanación y cómo realizar sus cuidados en casa, ya que insiste en irse a su casa con su marido.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NOC (RESULTADOS) Y NIC (INTERVENCIONES)⁷

Necesidad 1: RESPIRAR

NANDA [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz, relacionada con disminución del flujo sanguíneo periférico, manifestado por edemas en extremidades inferiores.

NOC: [0407] Perfusión tisular: periférica: Indicadores:

• [040715] Llenado capilar de los dedos de las manos.
• [040716] Llenado capilar de los dedos de los pies.
• [040710] Temperatura de extremidades caliente.
• [040727] Presión sanguínea sistólica.
• [040728] Presión sanguínea diastólica.
• [040712] Edema periférico.
• [040746] Rotura de la piel.

 

NIC: [3590] Vigilar la piel: Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
• Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
• Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

 

NIC: [4066] Cuidados circulatorios: Insuficiencia venosa: Actividades:

• Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
• Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
• Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente.
• Administrar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, según sea conveniente.
• Enseñar al paciente a cuidarse los pies adecuadamente.
• Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.

 

Necesidad 3: ELIMINACIÓN

NANDA [00026] Exceso de volumen de líquidos, relacionado con Insuficiencia cardíaca, manifestado por edema en las extremidades inferiores, especialmente en tobillos y pies.

NOC [0603] Severidad de la sobrecarga de líquidos: Indicadores:

• [060304] Edema de tobillo
• [060305] Edema de pierna
• [060317] Aumento de la presión sanguínea
• [060318] Aumento de peso
• [060319] Disminución de la diuresis

 

NIC: [4120] Manejo de líquidos Actividades:

• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Realizar sondaje vesical, si es preciso.
• Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
• Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
• Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
• Administrar terapia i.v. según prescripción.
• Administrar líquidos, según corresponda.
• Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
• Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.
• Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.

 

NIC: [0590] Manejo de la eliminación urinaria: Actividades:

• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
• Identificar los factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
• Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda.
• Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según corresponda.
• Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la micción al primer signo de reaparición de los síntomas y signos de infección.
• Restringir los líquidos, si procede.

 

Necesidad 9: EVITAR PELIGROS

NANDA [00206] Riesgo de sangrado, relacionado con efectos secundarios del tratamiento anticoagulante.

NOC [1908] Detección de riesgo. Indicadores:

• [190801] Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos
• [190802] Identifica los posibles riesgos para la salud

 

NIC: [2380] Manejo de la medicación: Actividades:

• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
• Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
• Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
• Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
• Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.
• Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

 

NIC: [6680] Monitorizar signos vitales: Actividades:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

 

Necesidad 14: APRENDER

NANDA [00161] Disposición para mejorar el conocimiento, manifestado por interés en el aprendizaje.

NOC [1823] Fomento de salud: Indicadores:

• [182314] Conductas para prevenir lesiones no intencionadas
• [182316] Control seguro de medicamentos
• [182319] Estrategias para control del peso.

 

NIC: [5520] Facilitar el aprendizaje: Actividades:

• Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
• Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente.
• Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
• Adaptar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognitivas, psicomotoras y/o afectivas del paciente.
• Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
• Organizar la información de simple a compleja, conocida a desconocida o concreta a abstracta, según corresponda.
• Relacionar la información con los deseos y necesidades personales del paciente.
• Utilizar un lenguaje familiar.
• Explicar la terminología que no sea familiar.
• Fomentar la participación activa del paciente.
• Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible.
• Utilizar demostraciones y pedir al paciente que las realice él, siempre que sea posible.
• Proporcionar oportunidades de práctica, si procede.

 

NIC: [5616] Enseñanza: Medicamentos prescritos: Actividades:

• Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
• Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
• Enseñar al paciente a aliviar y/o prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso.
• Instruir al paciente acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa, y dónde depositar los recipientes con objetos afilados en su comunidad.
• Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito.
• Instruir al paciente sobre cómo seguir las prescripciones, según corresponda.
• Incluir a la familia/allegados, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

El tromboembolismo pulmonar puede llegar a ser una patología grave y potencialmente mortal que requiere una atención sanitaria inmediata, integral y multidisciplinar. El papel de enfermería resulta fundamental en todas las fases del proceso: desde la detección precoz de signos y síntomas, hasta la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería, que permite ofrecer cuidados individualizados y basados en la evidencia. A través de la valoración sistemática, como la que se realiza en el caso expuesto utilizando el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, se identifican problemas reales y potenciales, permitiendo una planificación y ejecución de intervenciones efectivas. Este caso clínico refleja la importancia de una valoración exhaustiva, la vigilancia continua y la educación sanitaria como pilares fundamentales para reducir la morbimortalidad asociada al TEP.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Arias-Rodríguez FD, Armijos-Quintero DA, Beltrán-Vinueza PA, Córdova-Macías DV, Guadamud-Loor JX, Osejos-Moreira WD, et al. Diagnóstico y tratamiento de tromboembolia pulmonar. Revisión bibliográfica. Revista mexicana de angiología. septiembre de 2022;50(3):96-109.

2. Revista Española de Cardiología. Revista Española de Cardiología [Internet]. [citado 20 de abril de 2025]; Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-guia-esc–para-el-diagnostico-y-tratamie-articulo-S0300893220301500-pdf

3. indice-barthel.pdf [Internet]. [citado 29 de abril de 2025]. Disponible en: https://doctorpeset.san.gva.es/documents/d/alicante/indice-barthel

4. Formación E. ESHE Formación. [citado 29 de abril de 2025]. ¿Qué es la Escala de Norton y qué mide? Disponible en: https://www.esheformacion.com/blog/36/que-es-la-escala-de-norton-y-que-mide

5. PT2_EvalNutricMNA.pdf [Internet]. [citado 29 de abril de 2025]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2019/PT2_EvalNutricMNA.pdf

6. EscaladeRiesgodecaidas.pdf [Internet]. [citado 29 de abril de 2025]. Disponible en: https://campusvirtual.farmacoterapia-sanidadmadrid.org/CURSOS/logic/Consejeria_sanidad/osteoporosis/educacion_salud/pdf/EscaladeRiesgodecaidas.pdf

7. NNNConsult [Internet]. [citado 29 de abril de 2025]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/alumno