Caso clínico: colestasis intrahepática en el embarazo.

AUTORES

1. Mª Ángeles Elizondo Lugo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Elena López Gregorio. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
3. Jorge Belanche Bartolomé. Enfermero en Centro Médico de Especialidades Ramón y Cajal. Zaragoza, España.

RESUMEN

La colestasis intrahepática del embarazo (ICP), que también se conoce como colestasis obstétrica, es una enfermedad hepática del embarazo asociada con ácidos biliares séricos elevados y mayores tasas de resultados fetales adversos.

Las características clínicas son prurito materno en ausencia de exantema y alteración de las pruebas de función hepática, incluidos niveles elevados de ácidos biliares séricos.

Un seguimiento analítico en la semana 34 de gestación y la interrupción del embarazo a las 36-37 semanas es el punto común para reducir la incidencia de muerte fetal.

PALABRAS CLAVE

Colestasis, Colestasis intrahepática del embarazo, colestasis obstétrica, Ácido ursodesoxicólico.

ABSTRACT

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP), which is also known as obstetric cholestasis, is a liver disease of pregnancy associated with elevated serum bile acids and higher rates of adverse fetal outcomes.

The clinical features are maternal pruritus in the absence of rash and abnormal liver function tests, including elevated serum bile acid levels.

An analytical follow-up at week 34 of gestation and termination of pregnancy at 36-37 weeks is the common point to reduce the incidence of fetal death.

KEY WORDS

Cholestasis, Intrahepatic cholestasis of pregnancy, obstetric cholestasis, Ursodeoxycholic acid.

INTRODUCCIÓN

La colestasis intrahepática del embarazo (ICP), que también se conoce como colestasis obstétrica, es una enfermedad hepática del embarazo asociada con ácidos biliares séricos elevados y mayores tasas de resultados fetales adversos.

La ICP fue descrita originalmente en 1883 por Ahlfeld como ictericia recurrente en el embarazo que se resolvía después del parto. El prurito no se mencionó en este informe, pero en informes de casos posteriores publicados en la década de 1950, se informó prurito intenso con o sin ictericia junto con la afección, además de una resolución completa después del parto y altas tasas de recurrencia en embarazos posteriores¹.

Las características clínicas son prurito materno en ausencia de exantema y alteración de las pruebas de función hepática, incluidos niveles elevados de ácidos biliares séricos.

La colestasis intrahepática del embarazo se asocia con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos, incluido el parto prematuro espontáneo, la tinción de meconio del líquido amniótico y la muerte fetal².

Su etiología incluye factores genéticos y ambientales. Los altos niveles de ácidos biliares en sangre materna son diagnósticos. Numerosos estudios coinciden en que el ácido ursodesoxicólico es el tratamiento de elección, ya que mejora los niveles de ácidos biliares y el prurito, aunque difieren sobre si reduce la morbilidad y la mortalidad perinatal^3-9.

Otros medicamentos como la rifampicina, que puede inhibir la recaptación de ácidos biliares por parte de los hepatocitos y mejorar la desintoxicación, fortalece la eficacia del ácido ursodesoxicólico. La goma guar y la S-adenosil-L-metionina mostraron un éxito discreto⁵.

Un seguimiento analítico en la semana 34 de gestación y la interrupción del embarazo a las 36-37 semanas es el punto común para reducir la incidencia de muerte fetal^3-7.

La ICP puede reaparecer en futuros embarazos y se asocia con un mayor riesgo de futuras enfermedades hepatobiliares, inmunomediadas y cardiovasculares. Los niños nacidos de madres con ICP tienen un desarrollo normal pero pueden tener riesgo de enfermedad metabólica subsiguiente⁸.

Las mujeres con ICP tienen mayor riesgo de cáncer hepatobiliar posterior y enfermedades inmunomediadas y cardiovasculares¹⁰.

OBJETIVOS

• Realizar un plan de cuidados de enfermería para una paciente embarazada diagnosticada de colestasis intrahepática.
• Hacer más visible una enfermedad común entre gestantes.

METODOLOGÍA 

Se ha realizado una revisión bibliográfica no sistemática de artículos relacionados con Colestasis intrahepática en el embarazo. Se hizo una búsqueda de artículos individuales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías a través de Pubmed y Scielo.

La búsqueda se realizó con los siguientes términos MESH: Cholestasis; Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Obstetric cholestasis; Ursodeoxycholic acid.

Los idiomas utilizados han sido castellano e inglés.

Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería basándose en el proceso enfermero de Virginia Henderson con sus cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

La taxonomía enfermera empleada es NANDA, NOC y NIC^11,12,13.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

VALORACIÓN:

Mujer de 32 años en su segundo embarazo, primer parto normal sin complicaciones en la semana 38. Acude al servicio de Urgencias en su semana 31.5 de gestación, por prurito intenso, incapacitante, de predominio nocturno y fundamentalmente en plantas de manos y pies que “no le deja dormir”.

163cm 55kg TAS 131/85 FC 105. Sin antecedentes clínicos de interés. G2 P1.

A la exploración, aspecto ligeramente ictérico, leve dolor abdominal a la palpación, disuria, y picor generalizado visualizado con huellas de rascado. Signos vitales dentro de la normalidad, FC discretamente alta.

Feto en posición longitudinal, cefálico, con FC 152 latidos/min. Signo de Murphy negativo. Cuello uterino sin cambios. En analítica: Perfíl hepático alterado, con elevación de transaminasas AST-TGO y ALT-TGP, fosfatasa alcalina, bilirrubinemia.

Hemoglobina glicosilada normal, Serologías negativas. UC contaminado, probable Escherichia coli.

En la Ecografía se observa placenta y líquido amniótico sin alteraciones, ligera inflamación de hígado y vías biliares, vesícula con signos sugestivos de colesterolosis.

ID: Colestasis intrahepática del embarazo, infección de vías urinarias. Sospecha de macrosoma.

Debido al cuadro de síntomas, se decide finalizar la gestación en la semana 37 induciendo el parto. Se realiza la inserción de supositorio de prostaglandina (Dinoprostona). Monitorización fetal externa e interna. Parto eutócico con anestesia epidural, sin complicaciones. Peso del RN: 3160 grs. APGAR al 1’ fue: 9 y a los 5’: 10. Sexo: Varón. Presentó desgarro perineal de 1er grado corregido tras la expulsión.

NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1.RESPIRAR NORMALMENTE:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Frecuencia respiratoria normal. Buena mecánica respiratoria y saturación de oxígeno (98%).

2.COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Se inicia dieta baja en sal y ácidos grasos.

3.ELIMINACIÓN:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Sufre alguna pérdida pequeña de orina debido al embarazo.

4.MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Reposo relativo. No levantar peso, caminar al menos 1h diaria.

5.DORMIR Y DESCANSAR:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: La paciente mejora tras la toma de 10 mg Loratadina cada 24h. Es capaz de descansar una vez superados los picores.

6.VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Es capaz de vestirse por sí misma.

7.MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Normotermo. Temperatura: 36.8 ºC.

8.MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE CORPORAL:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Independiente. Estado de piel y mucosas con claras huellas de rascado. Se aplica Aloe Vera tras el baño.

9.EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: La paciente se encuentra motivada con su ritmo de vida.

10.COMUNICACIÓN:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: No tiene Limitaciones cognitivo – perceptuales. Se expresa con naturalidad y fluidez.

11.CREENCIAS RELIGIOSAS:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Católica no practicante. No identificamos valores, creencias o expectativas que puedan suponer un riesgo para su salud.

12.TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Ahora de baja por maternidad. Tras la lactancia de los 6 primeros meses, compaginará el trabajo con ayuda de su marido y familia.

13.PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DE ENTRETENIMIENTO/OCIO:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Su mayor entretenimiento es las escapadas en tiempo libre a paisajes naturales con su marido e hijos. Piensa retomar clases de patinaje y pilates.

14.APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER SU CURIOSIDAD: Es una persona activa, comprometida con su salud. Cualquier duda, se podrá poner en contacto con su matrona o su enfermera/MAP.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

00214 Disconfort m/p prurito intenso generalizado.

NOC:

• Bienestar.
• Nivel de comodidad.
• Autocuidado efectivo.
• Autoestima.

NIC:

• Acuerdo con el paciente.
• Manejo de la medicación: si no fuera eficaz, consultar a su MAP.
• Aumentar el afrontamiento.
• Modificación de la conducta: evitar los rascados.
• Apoyo emocional.
• Manejo del autocuidado.
• Enseñanza.
• Favorecer la implicación familiar.
• Terapia de relajación.
• Manejo ambiental: entorno.

00095 Deterioro del patrón de sueño r/c prurito intenso generalizado.

NOC:

• Bienestar.
• Descanso.
• Sueño.
• Conservación de la energía.

NIC:

Manejo de energía.

Educación sanitaria.

Manejo nutricional.

00155 Riesgo de caídas r/c último trimestre del embarazo m/p deterioro de la movilidad física.

NOC:

• Conducta de prevención de caídas.
• Equilibrio.
• Nivel de movilidad.
• Autocuidado: AVD.

NIC:

• Manejo ambiental: seguridad.
• Prevención de caídas.
• Mejora en la comunicación:
• Manejo de la medicación
• Informe de incidencias.
• Fomento de la implicación familiar.

00017 Incontinencia urinaria de estrés r/c incremento de presión abdominal m/p embarazo.

NOC:

• Continencia urinaria.
• Eliminación urinaria.
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

• Cuidados de la incontinencia urinaria.
• Ejercicios de suelo pélvico.
• Manejo de la eliminación urinaria.
• Cuidados perineales.
• Manejo de la incontinencia urinaria.

00004 Riesgo de infección r/c parto m/p desgarro perineal.

NOC:

Conocimiento: control de la infección.

Control del riesgo: proceso infeccioso. Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir la amenaza de una infección.

Curación de la herida: por primera intención.

NIC:

Protección contra las infecciones. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Manejo de la inmunización/vacunación. Control del estado de inmunización, facilitando el acceso a las inmunizaciones y suministro de vacunas para evitar enfermedades contagiosas.

Control de infecciones. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Cuidados de las heridas. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de estas.

EVALUACIÓN

Se realiza una valoración global con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se formulan los diagnósticos con sus objetivos e intervenciones que favorecen a nuestro paciente.

Dada la mejoría respecto al prurito, y su situación actual de puerperio, se le da de alta y se le dará cita para un seguimiento por su matrona de área. Se recomienda mantener un suplemento de yodo durante la lactancia.

La paciente será capaz de descansar adecuadamente, identificar signos de alarma de infección, mantener la piel hidratada.

CONCLUSIÓN

La colestasis intrahepática en el embarazo es una enfermedad relativamente frecuente en las mujeres embarazadas, sobre todo en el segundo y tercer trimestre de gestación. Un diagnóstico precoz que permita el tratamiento adecuado y la finalización del parto alrededor de la semana 37 de gestación, evitan posibles complicaciones tanto en el feto como en la mujer embarazada. Por ello es importante reconocer los síntomas tempranamente, especialmente el prurito en palmas de las manos y en plantas de los pies.

Esta enfermedad puede reaparecer en futuros embarazos y se asocia con un mayor riesgo de futuras enfermedades hepatobiliares, autoinmunes y cardiovasculares. Los niños nacidos de madres con colestasis intrahepática tienen un desarrollo normal, pero pueden tener riesgo de enfermedad metabólica subsiguiente.

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