Hagamos de la primera fractura por fragilidad la última fractura

AUTORES

1. Cristina Tomás Grasa. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
2. María Reyna Flores Ponce. Médico Interno Residente de Neumología. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza, España).
3. Raquel Ruberte Carrasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
4. Marta Blasco Gómez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
5. Victor Acín Garcés. Médico Interno Residente Aparato Digestivo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona, España).
6. Noelia Bueno Loraque. Médico Interno Residente de Geriatría. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).

RESUMEN

La fractura centinela es aquella primera e inofensiva fractura que no siempre se interpreta como señal inequívoca de deterioro del esqueleto y que conduce, de no mediar intervención alguna, a nuevas fracturas más incapacitantes en el futuro. Las fracturas vertebrales son a veces poco expresivas clínicamente salvo por el decremento de talla que conduce a un encorvamiento cifótico característico en la senectud. El incremento de prevalencia de fracturas mayores por fragilidad en nuestro medio reconduce al abordaje asistencial de la osteoporosis, poniendo el foco en evitar segundas fracturas. Las especialidades que se ocupan del metabolismo óseo junto con la atención primaria deben mejorar la selección de pacientes para realizar terapias intensivas, tanto con suplementos de vitamina D y calcio como de medicación antiosteoporótica específica.

PALABRAS CLAVE

osteoporosis, fractura osteoporótica, agentes conservantes de la densidad ósea.

ABSTRACT

A sentinel fracture is a harmless initial fracture that is not always interpreted as a clear sign of skeletal deterioration and, if left untreated, leads to more disabling fractures in the future. Vertebral fractures are sometimes clinically insignificant, except for the decrease in height that leads to a kyphotic curvature characteristic of old age. The increased prevalence of major fragility fractures in our setting leads to a new approach to osteoporosis care, focusing on preventing second fractures. Specialities that deal with bone metabolism, together with primary care, should improve the selection of patients for intensive therapy, bone with vitamin D and calcium supplements and with specific anti-osteoporotic medication.

KEY WORDS

Osteoporosis, osteoporotic fractures, bone density conservation agents.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por la disminución de la densidad mineral ósea y una alteración de la microarquitectura del hueso, con aumento de fragilidad por disminución de la resistencia ósea y aumento de la incidencia de fracturas¹. Desde hace más de una década las sociedades científicas comienzan a establecer protocolos de tratamiento de la osteoporosis a la vista del incremento de su incidencia a partir de los cincuenta años de edad, tanto en hombres como en mujeres².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual: Mujer de 74 años con HTA controlada con enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg. Fumadora activa con una carga tabáquica de 20 paquetes/año. No consume alcohol. Sedentaria. Menopausia a los 48 años. Madre con fractura de cadera a los 70 años. Acude a consulta por dolor lumbar leve de semanas de evolución, sin antecedente de traumatismo.

 Exploración física: Peso de 58 kg, altura 1,60 m, IMC 22,7 Kg/m2. Dolor a la palpación leve de región lumbar media. No tiene déficit neurológico. Marcha estable. Estatura autoreportada 3 cm menor que la actual.

Pruebas complementarias solicitadas:

Bioquímica básica (calcio, fósforo, vitamina D y TSH): calcio 9,1 mg/dl, fósforo 3,35 mg/dl, 25-OH vitamina D 12 picogramos/L, TSH 2,72 mU/L.

Radiografía columna dorso-lumbar muestra fractura por compresión vertebral de L1, con pérdida de altura anterior del cuerpo vertebral de entorno un 30%.

DEXA (densitometría ósea): T-Score -3,2 en cuello femoral,

Impresión diagnóstica: Fractura vertebral por fragilidad L1 en contexto de osteoporosis severa. Hipovitaminosis D moderada.

Se trata de una mujer postmenopáusica con osteoporosis establecida, es decir osteoporosis densitométrica: DMO igual o inferior a -2,5 DE y fractura por fragilidad.

Diagnóstico Diferencial: Se recomienda, junto a la anamnesis y la exploración física, realizar pruebas de laboratorio destinadas a identificar causas secundarias de osteoporosis.  La osteoporosis ha dejado de ser una entidad simplemente relacionada con un cambio hormonal que sufre la mujer tras la menopausia para convertirse en un complejo estado evolutivo del aparato locomotor que requiere una valoración de los hábitos de vida, las deficiencias de nutrientes, especialmente de vitamina D y de enfermedades sistémicas relacionadas con ella. No se trata de una fractura vertebral traumática ya que la paciente no indica dolor agudo ni traumatismo reciente evidente.

Tratamiento:

Medidas no farmacológicas y prevención primaria La realización de ejercicio físico, el tratamiento del déficit de vitamina D, el del déficit visual, eliminar agentes del entorno que favorecen las caídas y la supresión de fármacos hipnóticos o hipotensores son las intervenciones más eficaces³.

Medidas farmacológicas: Los bifosfonatos son los fármacos de elección utilizados en combinación con vitamina D y calcio. Algunos además han demostrado eficacia en prevención de fractura de cadera y en otras localizaciones, por eso son la mejor opción: alendronato y risendronato orales y zolendronato intravenoso^4.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano frente al ligando RANK que se utiliza de manera parenteral cada 6 meses. No está considerado tratamiento de inicio para la mayoría de los pacientes. Se considera una alternativa a los bifosfonatos en algunos casos de incumplimiento, intolerancia a bifosfonatos o insuficiencia renal estadio 4 ⁵.

Fármacos osteoformadores: No son de primera elección, pero sí una alternativa en casos de osteoporosis grave con fractura previa o con T-Score -3.5. La teriparatida ha resultado ser eficaz para aumentar la masa ósea y disminuir fracturas vertebrales. Se administra vía subcutánea a diario con suplementos de calcio y vitamina D durante el tratamiento como máximo 2 años⁶.

Moduladores selectivos del receptor estrogénico (raloxifeno y bazedoxifeno) son una alternativa en casos de contraindicación de bifosfonatos orales en paciente que rechazan el tratamiento parenteral, asumiendo su menor potencia para la presión de fractura de cadera⁷.

Es fundamental comprender que la prescripción de antirresortivos no tiene utilidad en la población general sino en aproximadamente el 15% de los pacientes denominados de alto riesgo. El esfuerzo debe centrarse en la prevención secundaria para el riesgo de nuevas fracturas⁸.

DISCUSIÓN

En este caso la paciente no relata caída. No obstante, es preciso conocer que las caídas son un síndrome geriátrico que tiene una prevalencia anual del 36% en mayores de 65 años, que puede aumentar hasta el 50% en mayores de 80 años y el 60% en los institucionalizados.  Las caídas representan la segunda causa de muerte por lesiones accidentales o no intencionales en personas mayores, a nivel mundial, y un 10% de las caídas van a tener consecuencias graves⁹. Los factores de riesgo de caídas son haber tenido una caída previa (el más importante), la edad, el sexo femenino, la osteosarcopenia, el déficit de Vitamina D y el bajo índice de masas corporal. Otros factores de riesgo ampliamente conocidos son: la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, la hipotensión ortostática, la depresión – deterioro cognitivo y ansiedad, el déficit visual, el mareo, los fármacos, la alteración de la marcha/equilibrio, la fragilidad, la sarcopenia y los factores ambientales³.

Por otra parte, merece la pena reflexionar sobre el déficit de vitamina D como fenómeno muy habitual en la población general. La hipovitaminosis D subclínica se asocia a un estatus de osteoporosis y fragilidad ósea.  En edades avanzadas se produce una escasez de consumo de lácteos o la necesidad de mejorar la dieta con suplementos. Sumado a lo anterior, cuando envejecemos la capacidad de sintetizar colecalciferol a través de la exposición solar disminuye y la falta de actividad física exterior asociada al anciano se sitúa en una posición de riesgo de hipovitaminosis. Se recomiendan dosis de hasta 2000 UI/día de vitamina D3 en pacientes con osteoporosis, fracturas y/o institucionalizados¹⁰.

CONCLUSIÓN

Este caso refleja el manejo integral de la osteoporosis donde la prevención de fracturas es el objetivo primordial. La identificación temprana y el tratamiento adecuado puede mejorar significativamente la calidad de vida y prevenir complicaciones graves.

La atención primaria es el medio idóneo para la detección precoz, especialmente en pacientes con factores de riesgo, como historia familiar de fractura de cadera o menopausia precoz. El manejo de la osteoporosis incluye no solo la farmacoterapia, sino también modificaciones del estilo de vida y prevención de caídas.

BIBLIOGRAFÍA

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