Analgesia intravenosa controlada por el paciente y dolor postoperatorio

 

AUTORES

1. Sonia Delgado García. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Sergio Lacámara Laborda. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Teresa Gorgojo Molinero. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. María Abadía Labena. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. María Blesa Miedes. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Diego Fernández Velasco. Médico Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

 

RESUMEN 

Uno de los retos fundamentales en los cuidados postoperatorios consiste en el control del dolor eficaz con el objetivo de incrementar la calidad de vida y el confort de los pacientes logrando disminuir la morbilidad de los pacientes e incluso en algunas ocasiones la estancia hospitalaria.

Para ello se requiere una actuación multidisciplinar entre los diferentes profesionales sanitarios implicados y un conocimiento de las bases fisiopatológicas del mismo.

En la década de los 70 surgen dos hechos importantes para el tratamiento del dolor, en primer lugar, se evidencia un tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio con fármacos y métodos tradicionales; por otro lado, surge el concepto de PCA (analgesia controlada por el paciente).

Factores como la variabilidad en la respuesta a mórficos, el miedo a sus efectos colaterales y el hábito de la analgesia a demanda por vía intramuscular, así como aspectos socioculturales del paciente hacen variable la necesidad de analgésicos y el control del dolor.

La PCA se trata de un sistema conceptual de administrar analgesia, mediante la autoadministración por parte del paciente de pequeños ¨bolus¨ de un analgésico determinado a intervalos fijados por el médico de acuerdo a sus necesidades. La PCA no se restringe a una sola clase de analgésicos ni a una sola vía de administración, aunque se aplique de forma común a opiáceos intravenosos a demanda.

PALABRAS CLAVE

Dolor postoperatorio, confort, actuación multidisciplinar, PCA, analgésico, intravenoso a demanda.

ABSTRACT

One of the fundamental challenges in postoperative care is the effective management of pain, aiming to improve patients’ quality of life and comfort while reducing morbidity and, in some cases, hospital stay duration. 

This requires a multidisciplinary approach among various healthcare professionals involved and an understanding of the pathophysiological basis of pain. 

In the 1970s, two important developments occurred in pain management. First, inadequate postoperative pain treatment using traditional drugs and methods became evident. Second, the concept of PCA (patient-controlled analgesia) emerged. 

Factors such as variability in opioid response, fear of side effects, reliance on on-demand intramuscular analgesia, and the patient’s sociocultural background contribute to variability in analgesic needs and pain control. 

PCA is a conceptual system for administering analgesia, allowing patients to self-administer small «boluses» of a specific analgesic at intervals predetermined by the physician, according to their needs. PCA is not limited to a single class of analgesics or administration route, although it is commonly applied to on-demand intravenous opioids. 

KEY WORDS

postoperative pain, comfort, multidisciplinary approach, PCA, analgesic, on-demand intravenous. 

DESARROLLO DEL TEMA

CONCEPTO DEL DOLOR: 

El dolor según Merkesey & Bogduk se puede definir como ¨una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial, o descrita en términos de tal lesión¨¨respaldada por la IASP (International Association for the Study of Pain), esta definición se aplica tanto a dolor agudo como crónico¹.

Se conoce como dolor agudo aquel de reciente comienzo y duración probablemente limitada, generalmente con una relación causal y temporal con lesión o enfermedad. A diferencia del dolor crónico el cual persiste a lo largo de periodos más allá del tiempo de cicatrización de la lesión sin una causa claramente identificable.

La existencia de diferentes tipos de dolor puede comprenderse a través del conocimiento de diferentes conceptos, entre ellos nocicepción, percepción del dolor y conducta ante el dolor. Detrás de cada una de las categorías clínicas existen sustratos anatómicos, fisiológicos y psicológicos específicos².

DOLOR POSTOPERATORIO:

El organismo reacciona ante el dolor postoperatorio de diferentes maneras por un lado de forma física evitando todo tipo de movimiento, y por otro lado llevando a cabo una respuesta fisiológica más compleja, que incluye miedo y/o angustia ³. La traducción clínica de estas respuestas frente a la agresión incluye complicaciones como: respiratorias, cardiocirculatorias, digestivas, metabólicas, psicológicas entre otras.

Por ello se requiere un adecuado control de este dolor, sin embargo, resulta de gran complejidad debido a diferentes razones entre las cuales la dificultad de medición del dolor y en particular el dolor agudo; la variabilidad debida a factores físicos, psíquicos; los efectos colaterales de los analgésicos; la mecánica de la analgesia ¨a demanda¨ o del ¨si precisa¨.

Durante muchos años el tratamiento del dolor postoperatorio ha consistido en la prescripción de un analgésico vía intramuscular motivo por el que numerosos autores han considerado como un mecanismo de control inadecuado⁴. Una de las razones era la vía intramuscular, asociada con una absorción irregular y la obtención de concentraciones plasmáticas variables y efectos inconstantes.

Por este motivo se comenzó a hablar en los años 60 del concepto PCA intravenosa como veremos a continuación.

PERSPECTIVA HISTÓRICA DE LA PCA INTRAVENOSA:

En 1968, Sehzer inició el concepto a partir de evaluar la respuesta analgésica obtenida mediante la administración intravenosa de pequeñas dosis de mórficos a demanda asegurando en primer lugar la vigilancia por parte de una enfermera y años más tarde mediante un aparato⁵. Así se consiguió un control del dolor más eficaz y con una dosis acumulada más débil.

A causa de los resultados satisfactorios obtenidos, se impulsó la creación de aparatos capaces de suministrar fármacos de forma automática.

No fue hasta el año 1976 cuando se comercializó el primer aparato para la PCA intravenosa (Analgesia Controlada por el paciente) capaz de administrar una perfusión basal del fármaco para completar las administraciones a demanda requeridas por el paciente dotados con circuitos de seguridad evitando así errores en la administración.

Con el paso del tiempo estos sistemas han vivido un desarrollo constante de sofisticación hasta llegar a los dispositivos conocidos actualmente, es decir bombas de perfusión controladas electrónicamente y reguladas por uno o dos microprocesadores^6,7.

La PCA mejora la calidad de la analgesia porque la intensidad del dolor es evaluada por el propio paciente y es capaz de controlarlo gracias a este sistema, lo cual es un factor de eficacia; sin embargo, existe un efecto placebo conllevando así a un sesgo de evaluación de eficacia⁷.

BASES CONCEPTUALES PCA: 

A nivel farmacocinético, un fármaco administrado de forma intravenosa se acumula hasta alcanzar su estado de equilibrio y concentraciones estables cuando finaliza su redistribución. En ese momento la tasa de administración (TA) será igual a la de eliminación.

Como la TA= Cl x Cpe, donde Cl es el aclaramiento y Cpe la concentración plasmática en estado de equilibrio y como la concentración estable que nos interesa es la MEAC el ritmo de perfusión será TA= Cl x MEAC ⁸.

Sin embargo, hay que tener en cuenta, que los opiáceos se eliminan según un proceso de primer orden y la acumulación seguirá la misma cinética y no se eliminará hasta que no transcurra un periodo de tiempo de 4 o 5 vidas medias. Por tanto, el estado de equilibrio no se alcanza hasta un tiempo determinado el cual será diferente según la vida media de cada opiáceo.

La mayoría de los estudios realizados han considerado administrar inicialmente el analgésico hasta conseguir el nivel adecuado previo a instaurar PCA de mantenimiento. Por tanto, la dosis inicial se administra en forma de ¨bolo¨ o dosis de carga. Teniendo en cuenta que las concentraciones plasmáticas caen rápidamente tras esta dosis a causa del proceso de redistribución haciendo necesario instaurar un ritmo de perfusión de acuerdo con la respuesta farmacodinámica⁹.

MODALIDAD DE PERFUSIÓN:

En primer lugar, hay que tener en cuenta a pacientes óptimos para su uso pues deben poseer facultades mentales que permitan comprender la técnica a emplear, las instrucciones, a la vez que el tipo de fármaco a usar.

Deben comprender que el principal objetivo es conseguir el confort, no el alivio completo del dolor; aconsejar su uso de forma profiláctica¹⁰.

1. Dosis de carga: adaptada a las necesidades de cada paciente. La mayoría de las bombas de PCA permiten liberarla, aunque esta dosis no impide que todavía exista demanda.
2. Dosis demanda: es la dosis autoadministrada por el paciente cuando existe dolor normalmente en forma de bolo. Por ello se habla de una dosis ¨óptima ¨o zona de dosis óptima para cada fármaco donde los pacientes ajustarán la frecuencia de demanda para acomodarse a los cambios en su percepción dolorosa y llegar así a su concentración plasmática analgésica.
3. Intervalo de dosis: con el objetivo de evitar la acumulación o sobredosificación del fármaco. Por tanto, en este tiempo no se administra el fármaco. Tiempo suficientemente largo que permita al paciente apreciar el efecto de la dosis autoadministrada pero no muy largo para evitar que caiga la concentración plasmática del fármaco.
4. Infusión continua: con el objetivo de mantener una tasa continua del fármaco. Se justifica por la reducción de dosis de demanda y el mantenimiento de tasas estables de analgésico entre las dosis. La situación ideal sería de disponer de infusión continua con dosis variable en función de algoritmos que reflejen la demanda del paciente o de ciertos efectos secundarios.
5. Dosis máxima: aunque la mayor parte de bombas cuentan con un sistema que permita fijar la dosis máxima muchos autores lo consideran como un límite de seguridad filosófico.

 

ELECCIÓN DEL ANALGÉSICO: 

Las características fundamentales de los fármacos a elegir serán: potencia alta, inicio rápido, duración intermedia, ausencia de efectos secundarios, no causar tolerancia o dependencia entre otras.

Además, para la elección se tiene en cuenta la manejabilidad, donde la morfina es un fármaco muy empleado a causa de su buena relación entre duración de acción e índice terapéutico¹¹.

El uso de opioides a través de este sistema es cada vez menos empírico y hay que buscar una base científica que determinen las variables de administración en las diferentes modalidades de PCA.

CONDUCTA PRÁCTICA:

En función de la bomba de infusión y la modalidad de programación será diferente.

En términos generales es preferible recurrir PCA con ¨bolus¨de autodemanda altos y tiempos de cierre más espaciados en lugar de bolos pequeños y menos tiempo pues lo pacientes así perderían la confianza del sistema si no obtienen el alivio del dolor con los bolos administrados.

No hay que olvidar que por usar bolos altos no implica mayor dosis pues los pacientes al obtener el alivio reducen la autodemanda.

Para su puesta en marcha hay que monitorizar la frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión arterial y niveles de analgesia obtenidos. Mientras los pacientes permanecen ingresados en la URPA se mantiene monitorización la saturación de oxígeno.  En algunas ocasiones se realizan controles gasométricos para determinar la repercusión del dolor sobre la función respiratoria ¹².

Una vez se inicia la puesta en marcha de la bomba, no se suelen administrar otros opioides salvo si es necesario y se pauta tratamiento de posibles complicaciones en caso necesario; si náuseas, vómitos metoclopramida y ondansetrón intravenoso; dexclorfeniramina intravenoso para el prurito entre otros.

En el caso del Servicio de Anestesia y Reanimación se realizan controles diarios por parte de la UDA (Unidad de Dolor Agudo) donde se evalúa la calidad analgésica, la dosis, la aparición de efectos secundarios con posibles cambios en caso necesario (disminuir la dosis, incrementarla etc).

El momento de retirada del mismo se realiza cuando disminuye la demanda o bien con la aparición de alguna nueva incidencia (retirada de vía, fallo mecánico, petición del paciente, aparición de efectos secundarios)

Las reacciones adversas y efectos secundarios de la PCA suelen deberse a propiedades innatas de los fármacos administrados más que a fallos en el sistema PCA.

Los fallos debido a la bomba representan una incidencia muy baja, aproximadamente un 1,6%, lo que verifica la alta seguridad del sistema y se pueden resumir en varios puntos¹³:

1. Fallos en la programación de la misma, normalmente sobredosificación
2. Errores por parte del enfermo debido a no compresión del funcionamiento de la misma e incluso abuso de forma intencionada.
3. Problemas mecánicos, muy poco frecuentes: fallos en sistemas de alarma o códigos de seguridad, rotura de jeringas, líneas de perfusión…

 

VENTAJAS E INCONVENIENTES: 

Entre los puntos positivos podemos destacar¹⁴:

-El alivio satisfactorio del dolor con dosis menores a las empleadas de forma habitual

-Individualización de las dosis analgésicas.

-Disminuye exacerbaciones del dolor causadas por la actividad del paciente.

-Permite un mejor control del dolor y por consiguiente disminuye la ansiedad del paciente.

-Disminuye las complicaciones asociadas al empleo de opiáceos.

-Requiere menor dedicación y control por parte de enfermería, se trata de una técnica de fácil manejo.

-Mejor calidad asistencial con una menor estancia hospitalaria.

Entre sus inconvenientes a destacar:

-Se requiere la participación activa del paciente con su comprensión de la técnica y del funcionamiento de esta.

-Requiere una adecuada supervisión y seguimiento

-Es de alto coste y no se puede aplicar a todos los pacientes.

 

EVALUACIÓN DE RESULTADOS: 

La individualización de la terapia analgésica es crucial si se espera un perfeccionamiento del control del dolor postoperatorio, para ello el camino a seguir será la observación de respuestas individuales.

Para ello hay que saber que la magnitud del dolor postoperatorio es variable, influenciada por numerosos factores.

Entre ellos encontramos el factor del sexo donde existe una relación controvertida. Mientras que algunos autores sostienen que no existe relación entre el alivio del dolor y el sexo; autores como McQuay o Miranda¹⁵ apuntan a que las mujeres presentan una media de dolor inferior a los hombres precisando menor dosis de analgesia y menor necesidad de rescates.

Otro factor influenciable es la edad; en edades extremas (neonatos, ancianos) existen alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.

En el caso de ancianos, la alteración del clearance, vida media de eliminación, de la actividad metabólica hepática, de la excreción renal junto con una disminución del número de receptores, propicia a presentar un mayor alivio del dolor, con mayor duración de efectos analgésicos y mayor satisfacción que la población adulta.

Sin embargo, las observaciones clínicas pueden no reflejar en este caso una alteración de la percepción dolorosa, si no, una menor reactividad emocional frente al dolor. Ello explica que en estos pacientes el tratamiento a seguir debe ser tan enérgico como en el resto, aunque ajustando la dosis a las características de estos pacientes¹⁶.

Otro factor influenciable es el tipo de intervención quirúrgica, pues es muy variable en función del tipo, la localización, la incisión y la técnica anestésica realizada. En el caso de cirugías sobre tórax y abdomen el dolor es más intenso.

En un estudio realizado con 750 pacientes¹⁷ donde se les aplicó PCA intravenosa y sometidos a cuatro tipos de intervenciones (colecistectomía, gastrectomía, histerectomía, y amputación abdomino-perineal), se estudiaron la influencia de factores comentados anteriormente como edad, sexo y tipo de intervención. Donde los resultados demostraron de forma significativa que los hombres precisaban más analgesia, y durante más tiempo; que los ancianos precisaban menos dosis, que en el caso de colescistectomía e histerectomía el dolor es menor que en el caso de las intervenciones de recto y estómago; que en las cirugías de abdomen superior es más difícil conseguir una calidad analgésica adecuada; que en cuanto a la aparición de efectos secundarios las mujeres presentaban mayores náuseas y vómitos que los hombres, donde el sexo era un factor determinante; la mayoría de los pacientes consiguieron una situación de confort y de alivio del dolor y que la retirada de bomba fue causada en la mayoría de los casos por cese del dolor en 1% fue por fallo mecánico de la bomba por tanto en la mayoría de los casos se logró satisfacción en cuanto al alivio del dolor en comparación con otra modalidad analgésica.

Por todo ello el grado de satisfacción en los pacientes, la efectividad para el control del dolor y la ausencia de complicaciones graves confirman así la seguridad de la PCA intravenosa pues además de conseguir un alivio superior a las técnicas tradicionales contribuyendo así a lograr mayor calidad asistencial¹⁸.

Según lo acontecido anteriormente, la técnica PCA consigue lograr un control analgésico del enfermo, siendo el propio paciente el que evalúa la intensidad del dolor y capaz de controlarlo en el momento. Por ello uno de los principales beneficios de esta técnica es la rapidez y efectividad, con la menor dosis y su mantenimiento continuo de forma eficaz, segura y flexible.

Por otra parte, es necesario un control y un seguimiento que permita informar e instruir a Servicios implicados, estableciéndose así la Unidad del Dolor Agudo (UDA) dirigida por el Servicio de Anestesiología y Reanimación.

Por otro lado, antes de aplicarla debemos de considerar la situación estable y segura del paciente, por todo ello la dosis de carga debe pautarse bajo vigilancia estrecha en la URPA (Unidad de Recuperación Postanestésica).

Hay que tener en cuenta que, a la hora de la elección del analgésico, no existe un analgésico idóneo, por tanto, hay que individualizar en cada paciente según las necesidades y posibles efectos secundarios. No obstante, se puede realizar una combinación de fármacos opioides con AINES, capaces de disminuir los requerimientos de opiáceos y disminuir la incidencia de efectos secundarios.

Otro aspecto fundamental es adecuar la PCA al tipo de intervención. En el caso de pacientes sometidos a cirugía abdominal se han obtenido excelentes resultados en comparación con modalidades tradicionales.

Los protocolos estándar para PCA intravenosa ayudan a asegurar que los cuidados sean adecuados y a eliminar errores en las órdenes prescitas. Sin embargo, no hay que olvidar que los resultados pueden variar entre los diferentes centros hospitalarios y población aplicada. Para ello hay que realizar estudios multicéntricos sobre un gran número de pacientes¹⁹.

Actualmente el principio de la PCA está en pleno uso para la vía de administración epidural (PCEA) empleada para numerosas cirugías consiguiendo un alivio óptimo del dolor postoperatorio.

La PCA conoce importantes desarrollos de aplicación en diferentes áreas, empleando variedad de analgésicos y progresivas indicaciones de utilización en el tratamiento del dolo agudo.

Además, la analgesia con el método PCA respeta mejor que cualquier otra alternativa los principios básicos a tener en cuenta a la hora de plantear el dolor postoperatorio: paciente, fármaco y vía de administración. Donde el paciente se administra el analgésico no solo en función de su dolor físico si no de sus características psicosociales (de forma flexible e individualizada.

 

CONCLUSIONES

La introducción de la PCA debe ser progresiva, con una planificación previa, con disposición del personal para su atención sin requerir una monitorización y vigilancia previa a la habitual.

El coste que supone su implantación se ve compensado por la mejora sustancial de la analgesia postoperatoria producida en los pacientes y la gran aceptación por los servicios quirúrgicos.

La PCA respeta rigurosamente la farmacocinética del fármaco utilizado, que a su vez se aplica por la mejor vía de administración. Por otra parte, obligatoriamente hace constar el fármaco, la dosis y tiempo de administración.

Por tanto, su implantación ha hecho una disminución sostenible de la incidencia del dolor severo durante el postoperatorio.

 

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