AUTORES
- Sonia Delgado García. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Sergio Lacámara Laborda. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Teresa Gorgojo Molinero. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- María Abadía Labena. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- María Blesa Miedes. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Diego Fernández Velasco. Médico Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN
Se expone un caso clínico acerca de un paciente de 82 años fumador de medio paquete diario de tabaco desde los 20 años, acude a Urgencias tras la presencia de un episodio de síncope brusco mientras subía las escaleras de su casa con recuperación espontánea sin ninguna repercusión. A su vez refiere sensación de disnea y fatiga de esfuerzo de varios meses de evolución. Tras la exploración clínica se objetiva un soplo mesosistólico grado III que se transmite en dirección ascendente a las carótidas y en el electrocardiograma aparece un ritmo sinusal normal con signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Tras la práctica de un ecocardiograma Doppler se diagnostica de estenosis aórtica de causa degenerativa, enfermedad valvular más común en países desarrollados especialmente en adultos mayores.
Su diagnóstico y tratamiento precoz resulta de gran importancia pues en el momento en que se inician los síntomas la supervivencia se reduce de forma considerable con una tasa de mortalidad de hasta 50% en dos años.
PALABRAS CLAVE
Fumador, síncope, disnea, fatiga, soplo mesosistólico, ecocardiograma doppler, estenosis aórtica degenerativa, hipertrofia ventrículo izquierdo.
ABSTRACT
A clinical case is presented involving an 82-year-old patient, a smoker with a history of smoking half a pack of cigarettes daily since the age of 20. The patient visited the emergency department after experiencing a sudden syncopal episode while climbing the stairs at home, with spontaneous recovery and no residual effects. The patient also reported a history of exertional dyspnea and fatigue over several months. Clinical examination revealed a grade III mid-systolic murmur radiating towards the carotids. An electrocardiogram showed normal sinus rhythm with signs of left ventricular hypertrophy. A Doppler echocardiogram confirmed the diagnosis of degenerative aortic stenosis, the most common valvular disease in developed countries, especially among older adults.
Early diagnosis and treatment are crucial, as the onset of symptoms significantly reduces survival, with a mortality rate of up to 50% within two years.
KEY WORDS
Smoker, syncope, dyspnea, fatigue, mid-systolic murmur, Doppler echocardiogram, degenerative aortic stenosis, left ventricular hypertrophy.
INTRODUCCIÓN
Se trata de un paciente de 82 años fumador de aproximadamente medio paquete desde que tenía 20 años, SAOS en tratamiento con CPAC, diabético, dislipémico e hipertenso, con insuficiencia renal crónica grado III (filtrado glomerular de 35, y creatinina de 2,42 mg/dl); portador de varios stents (arteria descendente anterior y circunfleja) a causa de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST) en el año 2008. Además, fue intervenido de una prótesis en rodilla izquierda y hernioplastia inguinal en el año 2005 y 2012.
El paciente se encuentra actualmente en tratamiento con ácido acetil salicílico de 100 mg (1 comprimido en comida), sulfato ferroso 80 mg (1 comprimido en el desayuno), metformina 850 mg (1 comprimido en el desayuno y 1 comprimido en la cena), bisoprolol 2,5 mg (1 comprimido en desayuno y 1 comprimido en la cena), rosuvastatina 20 mg (1 comprimido en la cena), lisinorpril/hidroclotiazida 20 mg/12,5 mg (1 comprimido en desayuno),paracetamol 1 g (si presica),nolotil 575 mg (si precisa), lorazepam (1 comprimido al acostarse)
Paciente independiente para ABVD (actividades básicas de vida diaria), camina de forma continua todos los días o casi todos 1 hora, sin embargo, refiere que desde hace aproximadamente 3 meses presenta sensación de disnea y fatiga cuando hace pequeños esfuerzos, es decir al subir las escaleras de su casa y al caminar más de 10 minutos que le ha dificultado el desempeño de sus actividades básicas.
Hace dos días al terminar de subir las escaleras de su casa, pierde el conocimiento de forma brusca, con recuperación espontánea en segundos sin sufrir ninguna consecuencia.
Tras sufrir este episodio acude a Urgencias, se le realiza una exploración física donde se obtiene una tensión arterial de 100/60 mmHg, una frecuencia cardiaca de 72 lpm, y se ausculta un soplo mesosistólico de eyección que se transmite en dirección ascendente a lo largo de las carótidas, con 2º tono aórtico disminuido.
Ante los signos inminentes de angina de esfuerzo, se le practica un electrocardiograma donde se aprecia un ritmo sinusal normal con signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo.
A continuación, se realiza una radiografía de tórax donde se aprecia un crecimiento ventricular izquierdo y una dilatación postestenósica de la aorta ascendente.
Ante los indicios de estenosis aórtica, se indica la realización de un ecocardiograma-Doppler, considerada la prueba de elección de diagnóstico de estenosis aórtica, objetivándose un engrosamiento valvular con calcificación y una limitación de la apertura sistólica. El Doppler indica un gradiente transvalvular aórtico de 55 mmHg y un área calculada de 0,8 cm2, la fracción de eyección es del 65%.
Ante la presencia de criterios de severidad (gradiente de >40 mmHg, área valvular aórtica <1 cm2) más la presencia de sintomatología, está indicado el tratamiento quirúrgico, sin embargo, al tratarse de un paciente con la presencia de comorbilidades (EPOC, insuficiencia renal, antecedente de IAM, añoso…) no es posible la cirugía convencional y se decide realizar un Implante de Válvula Aórtica Transcáteter (TAVI).
OBJETIVO
El objetivo principal es la explicación de forma detallada de la etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento precoz de esta patología en el contexto de una presentación clínica inespecífica.
MATERIAL Y MÉTODO
La información expuesta corresponde a la obtenida en una revisión bibliográfica en base de datos como Pubmed y Cochrane, de artículos tanto en inglés como en español y consulta de libros de Cardiología especializados.
La manera de exponer el tema de esta forma permite ampliar nuestros conocimientos sobre esta patología, que permitan tener las herramientas para realizar un diagnóstico temprano y a su vez aplicar el tratamiento óptimo en cada caso.
RESULTADOS
La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente actualmente en países occidentales, sobre todo en población adulta, donde la prevalencia aumenta con la edad, debido a la calcificación y degeneración de la válvula aórtica1.
En adultos menores de 65 años, tiene una incidencia baja y suele asociarse a patologías congénitas como la válvula bicúspide donde existe una degeneración temprana de la válvula. En cambio, en edades superiores a 65 años, llega a 3-5% de la población incrementándose a un 12% en mayores de 80 años. Debido al incremento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población, podría haber un incremento de la prevalencia durante los próximos años2.
En cuanto al sexo los varones tienen mayor incidencia de estenosis aórtica calcificada si lo comparamos con las mujeres.
Entre los factores de riesgo se relacionan factores de riesgo cardiovascular: la edad, la presencia de comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, insuficiencia renal crónica, historia previa de fiebre reumática entre otras. Donde en este caso nuestro paciente cumple con casi todas ellas1,2.
Dentro de su fisiopatología, se produce una sobrecarga crónica de presión en el ventrículo izquierdo que termina adaptándose hipertrofiándose, con una disminución de la compliance. Con el paso del tiempo este mecanismo de compensación termina fracasando y se produce una insuficiencia cardiaca izquierda que genera congestión pulmonar con hipertensión pulmonar secundaria en fases avanzadas muy evolucionadas de la enfermedad también degenera en insuficiencia cardiaca derecha.
Por tanto, se trata de una enfermedad progresiva que en estados avanzados se produce una obstrucción de salida del tracto del ventrículo izquierdo generando un descenso de gasto cardiaco, un fallo mecánico que desemboca en la muerte del paciente.
En cuanto a la forma de presentación, existe un periodo de latencia largo (es raro que haya clínica antes de la 4º década). Los síntomas cardinales son3:
- Angina manifestándose en ausencia de enfermedad coronaria siendo el síntoma más frecuente.
- Síncope siendo de esfuerzo de forma más frecuente
- Disnea de esfuerzo, constituyendo el síntoma de peor pronóstico que en caso de no tratarse la supervivencia media tan solo es de 2 años.
La muerte súbita es frecuente (10-20%) siendo raro como debut inicial2,3.
Entre las complicaciones encontradas, hablamos de endocarditis bacteriana (siendo muy frecuente. También el síndrome de Heyde (angiodisplasia de colon que provoca un sangrado digestivo)
Para su diagnóstico resulta imprescindible una evaluación integral de la historia clínica del paciente, la presencia de síntomas, una adecuada explicación física centrada en la auscultación y la búsqueda de signos de insuficiencia cardiaca. De igual manera hay que valorar el estado general del paciente y la presencia de comorbilidades.
El pulso arterial (parvus y tardus) se caracteriza por presentar vibraciones en la última parte del par ascendente en las formas graves. La tensión arterial es normal o disminuida (si hay tensiones de >200 mmHg, se podría descartar casi con seguridad). En cuanto a la presión venosa suele ser normal. En caso de que aumente nos da indicios de fracaso derecho correspondiendo a estenosis aórticas muy evolucionadas y con mal pronóstico4.
En cuanto a la auscultación, lo más destacable es la presencia de un soplo sistólico eyectivo irradiado a las carótidas, primer ruido normal, con click eyectivo y 2º tono aórtico disminuido o único.
En caso de calcificarse la válvula, no se escucha el click eyectivo. Cuanto mayor sea la estenosis, más largo será el soplo y con el máximo más retrasado, no existiendo apenas relación entre la intensidad del soplo y la gravedad. Entre los datos encontrados en la exploración que indican gravedad, están la duración del soplo, la presencia de frémito (IV/V), el pulso parvo y la desaparición del segundo ruido. En personas mayores puede existir estenosis aórtica severa sin pulso débil, por la rigidez arterial
En cuanto a los métodos de imagen empleados para su diagnóstico se pueden emplear varios de ellos entre ellos:
La práctica de un electrocardiograma: donde se pueden apreciar signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo con patrón de sobrecarga sistólica. La presencia de crecimiento de la aurícula izquierda también resulta común5. Sin embargo, estos hallazgos no guardan relación con la gravedad de la estenosis
También se puede realizar una radiografía de tórax donde se podría evidenciar un crecimiento ventricular izquierdo (muy leve al inicio y con los años se hace más evidente). Una dilatación postestenósica de la aorta ascendente junto con una calcificación de la válvula (su ausencia en el adulto nos indica que no es grave)
Sin embargo, tras la exploración clínica la ecocardiografía es la técnica principal para confirmar el diagnóstico, su etiología, mecanismos, función, gravedad y pronóstico. Donde se aprecia un engrosamiento valvular con calcificación y limitación de la apertura sistólica, hipertrofia del ventrículo izquierdo. El espectral de onda a través de la válvula se registra empleando el doppler continuo donde se obtienen datos referidos a velocidad máxima, gradiente medio y área efectiva del orificio.
Entre los criterios ecocardiográficos para definir gravedad encontramos: un gradiente medio superior a 40 mmHg, área efectiva de la válvula aórtica <1 cm2 o un área valvular indexada a la superficie corporal <0,6 cm2/m26.
De igual manera si tenemos datos de área valvular <1cm2 pero gradientes bajos y disfunción ventricular, deberíamos realizar ecocardiograma con dobutamina para diferenciar entre una estenosis aórtica de bajo fujo y bajo gradiente (el gradiente aumentará al mejorar la contractibilidad) y pseudoestenosis aórtica severa (el gradiente no mejorará de forma significativa pero sí mejorará el área valvular7.
Finalmente, la práctica de coronariografía está indicada para evaluar la enfermedad coronaria en caso de planificar un procedimiento quirúrgico o intervencionista con el objetivo de determinar si está indicada la revascularación coronaria.
En cuanto al cateterismo cardíaco permite medir las presiones y el gasto cardiaco o evaluar la función del ventrículo. Actualmente se reserva para casos donde existen dudas con el ecocardiograma siempre y cuando el paciente pueda presentar arterioesclerosis coronaria (angiografía coronaria) y se esté valorando la opción quirúrgica.
Cuando hablamos de tratamiento, debe elegirse de forma multidisciplinar e individualizada, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la presencia de síntomas, la funcionalidad del ventrículo izquierdo y la presencia de comorbilidades. Debido a que no existe tratamiento médico que permita detener la progresión, el tratamiento definitivo será la intervención de la válvula8.
En primer lugar, el manejo médico se basa en la sintomatología del paciente o en el soporte en aquellos candidatos a la cirugía o que están a la espera.
Por una parte, en cuanto al tratamiento médico, si no existe sintomatología se basa en evitar ejercicio físico intenso; si existen ya síntomas de insuficiencia cardiaca se aplica el tratamiento adecuado, sin olvidar la contraindicación de vasodilatadores por el riesgo de hipotensión intensa. Se pueden emplear diuréticos para reducir la congestión pulmonar. También es importante controlar las comorbilidades (es decir tratamiento adecuado de la hipertensión, dislipemias y prevención de endocarditis infecciosas en casos seleccionados)
El tratamiento quirúrgico está reservado en caso de estenosis aórtica severa sintomática y si es asintomática si existe disfunción ventricular.
En cuanto a la cirugía consiste en reemplazar la válvula, que debe realizarse siempre que sea posible antes de la aparición de disfunción ventricular evidente ya que incrementa el riesgo quirúrgico. Este reemplazo se lleva a cabo por prótesis valvulares. Se requiere cirugía a corazón abierto y es la indicación en pacientes que pueden tolerar este tipo de intervención.
Existen prótesis mecánicas 9 caracterizadas por tener una larga duración, logran una adecuada función hemodinámica, sin embargo, presentan un alto potencial tromboembólico, ello implica que requieren anticoagulación de por vida; por otro lado, se encuentran las prótesis biológicas caracterizadas por tener una menor duración, con un deterioro más rápido (insuficiencia valvular progresiva), pues hasta un 30% requiere una sustitución a los 10 años y hasta un 50% a los 15 años. En el caso de pacientes menores de 35 años y con insuficiencia renal sufren estenosis y trombosis con elevada frecuencia a lo largo del segundo y tercer año por lo que están contraindicadas en esta población. Otra característica de estas válvulas son una menor mejoría hemodinámica al ser más obstructivas; sin embargo, tienen una baja incidencia de tromboembolismo, por tanto, no requieren anticoagulación de por vida. De esta forma estas prótesis se indicarán en aquellos pacientes en que esté contraindicada la coagulación, pacientes con insuficiencia hepática o diátesis hemorrágicas.
Por otro lado, la durabilidad es limitada por degeneración calcificación, por tanto, a los 10 años el 30% de válvulas biológicas precisarán sustitución a los 15 años hasta el 50%. Entre sus contraindicaciones encontraríamos a pacientes con tendencia a calcificar materiales protésicos (jóvenes menores de 35 años, insuficiencia renal crónica) y aquellos pacientes con una esperanza de vida mayor a 10-15 años.
Resumiendo, las prótesis biológicas son para población de edad más avanzada o con más contraindicaciones para coagular.
De igual manera que en la estenosis mitral, son los síntomas los que marcan la indicación quirúrgica independientemente de la severidad, exceptuando si existe una disfunción ventricular. En el caso de los niños, es la severidad de la estenosis la que marca el posible desenlace de muerte súbita por lo que se indica la valvulotomía.
Existen otras alternativas menos invasivas para pacientes con alto riesgo quirúrgico, como la valvuloplastia percutánea con balón, alternativa a la cirugía en niños y jóvenes con estenosis aórtica congénita. En ancianos con estenosis calcificada no suele emplearse, aunque puede ser útil como paso previo para la estabilización de cara a una cirugía o al implante de TAVI.
Otra alternativa en pacientes con indicación de intervención sobre a válvula aórtica es el Implante de Válvula Aórtica transcatéter (Transcatheter Aortic Valve Implantation TAVI) 10, para aquellos pacientes que por su comorbilidad no es posible someterlos a una cirugía convencional. Consiste en una técnica novedosa ya realizada en numerosos centros hospitalarios, consiste en implantar una válvula aórtica biológica mediante un catéter, normalmente por vía femoral, aunque se puede emplear la vía axilar o transapical.
Una vez que se llega al sitio del implante se produce la expansión de la válvula biológica.
Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran aquellas, fruto del acceso vascular, bloqueos cardiacos que requiere la implantación de un marcapasos (sobre todo con la válvula autoexpansible), insuficiencia aórtica residual.
Esta técnica se encuentra aceptada en pacientes con riesgo quirúrgico alto o intermedio. Aunque actualmente existen estudios sobre su eficacia en pacientes de bajo riesgo11.
CONCLUSIONES
La estenosis aortica, patología grave, y frecuente tiene un pronóstico favorable con el adecuado manejo. Con el desarrollo de nuevas técnicas de intervención, nuevos procedimientos mínimamente invasivos que han demostrado una gran eficacia y seguridad y una adecuada atención multidisciplinaria se ha conseguido mejorar de forma significativa la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.
Es importante llevar a cabo una detección oportuna y temprana que permita estratificar la gravedad y así planificar el tratamiento oportuno. También es importante controlar las comorbilidades de los afectados, adaptar un estilo de vida saludable con los adecuados seguimientos para prevenir las complicaciones y garantizar mejores resultados a largo plazo.
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