Manejo anestésico perioperatorio en duodenopancreatectomía cefálica (Whipple)

AUTORES

1. Marta Teresa Gimeno Soler. Hospital Universitario Basurto, Bilbao. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. España.
2. Paula García-Belenguer. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Adjunto. España.
3. Carlos Aisa Sancho. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Adjunto. España.
4. Eva Vega Cuesta. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. España.
5. Laura Núñez Sánchez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. España.

RESUMEN

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC), o procedimiento de Whipple, es una cirugía mayor compleja para tratar tumores en la cabeza del páncreas y zonas cercanas. Implica la resección de varias estructuras digestivas y la reconstrucción con anastomosis. Tiene alta morbilidad, por lo que requiere un manejo anestésico meticuloso y multidisciplinar¹.

Es clave una valoración preoperatoria completa, con corrección del estado nutricional y metabólico. Durante la cirugía se necesita monitorización avanzada, control hemodinámico cuidadoso, prevención de sangrado y manejo estricto de la glucemia. La analgesia postoperatoria debe ser eficaz y multimodal, adaptada a cada paciente. Las complicaciones más graves son la hemorragia y la fístula pancreática, especialmente en pacientes desnutridos o sépticos. La vigilancia en UCI tras la cirugía es fundamental para una buena evolución².

PALABRAS CLAVE

Pancreatectomía cefálica, manejo anestésico, perioperatorio.

ABSTRACT

Cephalic pancreaticoduodenectomy (CPD), or the Whipple procedure, is a complex major surgical procedure for treating tumors in the head of the pancreas and surrounding areas. It involves the resection of several digestive structures and reconstruction with anastomosis. It has a high morbidity rate and therefore requires meticulous and multidisciplinary anesthetic management.

A thorough preoperative assessment is essential, including correction of nutritional and metabolic status. During surgery, advanced monitoring, careful hemodynamic control, bleeding prevention, and strict glycemic control are required. Postoperative analgesia must be effective and multimodal, tailored to each patient. The most serious complications are hemorrhage and pancreatic fistula, especially in malnourished or septic patients. ICU monitoring after surgery is essential for a good outcome.

KEY WORDS

Cephalic pancreatectomy, anesthetic management, perioperative.

DESARROLLO DEL TEMA

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es una cirugía mayor compleja utilizada principalmente para tratar tumores de cabeza de páncreas, ampolla de Vater, duodeno proximal y colédoco distal.

La duodenopancreatectomía cefálica constituye el procedimiento quirúrgico más frecuentemente utilizado para la extirpación de procesos patológicos situados en la porción cefálica del páncreas. En su forma clásica, conocida como “intervención de Whipple” comprende la extirpación de la cabeza del páncreas en continuidad con el colédoco, vesícula biliar, antro gástrico y el duodeno hasta la primera porción yeyunal. Posteriormente se realizan 3 anastomosis, la pancreaticoyeyunostomía, la hepaticoyeyunostomía y la gastroyeyunostomía. pudiendo realizar una cuarta anastomosis si se hace la reconstrucción en 2 asas en Y de Roux (pie de asa)¹.

Con intención de mejorar el estado nutricional y los trastornos digestivos dicha técnica fue modificada preservando el antro y el píloro siempre y cuando la patología de base lo permitiera. Esta técnica recibe el nombre de duodenopancreatectomía de “Traverso y Longmire”. Otro aspecto a considerar dentro de la duodenopancreatectomía cefálica es que puede asociar resección y reconstrucción de la vena porta².

Esta intervención se asocia a una alta morbilidad perioperatoria, por lo que el manejo anestésico debe ser meticuloso y multidisciplinario para optimizar resultados.

Consideraciones preoperatorias:

El paciente candidato a una duodenopancreatectomía cefálica suele presentar un estado general comprometido, muchas veces condicionado por pérdida de peso, ictericia obstructiva y malnutrición. Es fundamental una valoración preanestésica detallada que incluya estudio de la función hepática y renal, perfil de coagulación, estado glucémico, ecocardiograma en pacientes con sospecha de cardiopatía y una correcta estratificación del riesgo anestésico (clasificación ASA). Además, es recomendable optimizar al paciente previamente, corrigiendo posibles alteraciones hidroelectrolíticas, coagulopatías y asegurando un buen estado nutricional⁴.

Todo paciente que vaya a ser intervenido de duodenopancreatectomía cefálica debe contar con estudios preoperatorios como una analítica con hemograma, perfil hepático, coagulación y glucemia, electrocardiograma o ecocardiograma si existe cardiopatía y TAC abdominal.

Inducción y mantenimiento anestésico:

Dada la envergadura del procedimiento, se requiere una monitorización avanzada: electrocardiografía de 5 derivaciones, pulsioximetría, capnografía, línea arterial invasiva para control hemodinámico continuo y extracción de gases, y una vía venosa de alto flujo. En algunos casos, se indica también la colocación de un catéter venoso central. Se monitoriza la temperatura corporal constantemente debido al riesgo de hipotermia por la duración de la intervención. El control horario de la diuresis mediante sonda vesical también es esencial¹.

Consideraciones hemodinámicas y metabólicas:

Durante la intervención, es habitual que existan cambios hemodinámicos importantes, especialmente durante la resección o en caso de manipulación vascular. Además, la manipulación pancreática puede liberar sustancias neuroendocrinas que afecten a la hemodinámica del paciente y se manifiesten como hipotensión arterial. Es fundamental mantener una perfusión adecuada sin sobrecargar al paciente, ya que un exceso de líquidos se ha asociado a complicaciones como la fístula pancreática. Se recomienda una reposición controlada con cristaloides balanceados y el uso prudente de coloides y vasopresores como noradrenalina si fuese necesario ².

El control de la glucemia también es prioritario. La respuesta inflamatoria sistémica y la manipulación pancreática pueden generar hiperglucemia importante, por lo que se debe monitorizar frecuentemente la glucosa y administrar insulina si es necesario, manteniendo niveles entre 140–180 mg/dL⁴.

Por todo ello, se recomienda realizar una analítica intraoperatoria durante la intervención para el control de la hemoglobina, electrolitos y glucemia³.

Manejo del sangrado:

Aunque no se trata de una cirugía extremadamente hemorrágica, puede haber pérdidas significativas. Se deben tener disponibles hemoderivados y pruebas cruzadas¹. El umbral de transfusión se establecerá individualmente, aunque en general se recomienda transfundir si la hemoglobina desciende por debajo de 8 g/dL en pacientes sin comorbilidades cardiovasculares³.

Control del dolor:

La analgesia postoperatoria es otro pilar del manejo anestésico. La técnica de elección es la analgesia epidural torácica continua, que permite un buen control del dolor y facilita la movilización precoz. En caso de estar contraindicada, pueden utilizarse bloqueos periféricos (como el TAP o cuadrado lumbar) junto con analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA). La analgesia multimodal, combinando paracetamol, AINES (con precaución en pacientes con riesgo renal) y opioides, es esencial para minimizar los efectos adversos².

Los protocolos ERAS debería apuestan por una analgesia multimodal y ahorradora de opioides que consiguiera un alivio efectivo del dolor, permitiendo la movilización temprana, minimizando los riesgos de íleo paralítico, las náuseas y vómitos postoperatorios, la somnolencia, las alucinaciones y la depresión respiratoria. Estos protocolos recomiendan de forma débil el catéter epidural por mayor probabilidad de íleo paralítico.

Dentro de las distintas modalidades de analgesia multimodal encontramos diferentes técnicas analgésicas:

1. Bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) y vaina de los rectos.
2. Anestesia intradural de cloruro mórfico.
3. Anestesia libre de opioides (OFA) empleando una solución de lidocaína, ketamina y dexmetomidina. Ha demostrado menor probabilidad de íleo paralítico, menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y menor depresión respiratoria.

No existe evidencia de consenso para ninguna técnica o combinación en particular, por ello los regímenes analgésicos deben adaptarse al paciente, a la técnica quirúrgica y a la experiencia del anestesista⁵.

Cuidados postoperatorios y complicaciones:

La decisión de extubar al paciente debe tomarse en función de su estado clínico. Si está normotérmico, hemodinámicamente estable, con buena oxigenación y sin sangrado activo, puede extubarse en quirófano. De lo contrario, debe ingresarse en UCI con ventilación mecánica. Es imprescindible una vigilancia estrecha en las primeras 48-72 horas.

Entre las complicaciones más frecuentes tras una Whipple en el postoperatorio destacan:

• Hemorragias.
• Retraso en el vaciamiento gástrico.
• Fuga de bilis de la anastomosis coledocoyeyunal.
• Fístulas pancreáticas.
• Insuficiencia pancreática.
• Infecciones intraabdominales.

Las dos complicaciones más temidas tras la cirugía pancreática son la hemorragia y la FP. Ambas tienen relación con el estado nutricional. La mayoría de los pacientes con hemorragia tienen complicaciones sépticas. La retirada de los drenajes se hará cuando el paciente tolere una dieta regular, siempre que no haya evidencia de fuga biliar o pancreática³.

CONCLUSIONES

La duodenopancreatectomía cefálica es una cirugía de alta complejidad que requiere una planificación preoperatoria minuciosa, un manejo anestésico integral y una vigilancia postoperatoria estricta para prevenir y tratar complicaciones potencialmente graves. La personalización de la técnica anestésica, el uso de analgesia multimodal y el seguimiento intensivo en UCI son clave para mejorar los resultados clínicos. La correcta evaluación del estado nutricional y metabólico del paciente antes y después de la cirugía es determinante en la evolución postoperatoria y en la reducción de la morbilidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. M.S. Jarvis, R.W. Laing and A. James. Anaesthesia for pancreatic resection surgery: part 1. BJA Education 2025;25(2): 57-64.
2. Garcia-Victoria C, Guillén A. 500 Anestesias. Claves en el manejo de los procedimientos anestésicos más frecuentes. Madrid: Editorial Panamericana; 2021: 360-361.
3. Puppo AM, Abella A, Morales S. La unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio de cirugía mayor abdominal. Med Intensiva 2019;43(9):569-77.
4. Marquez-Mesa E, Baz-Figueroa C, Suarez-Llanos JP, et al. Manejo nutricional en la rehabilitación precoz en cirugía pancreática. Cir Esp 2017;95(7):361-8.
5. Hublet S, Galland M, Navez J, et al. Opioid-free versus opioid-based anesthesia in pancreatic surgery.  BMC Anesthesiol. 2022 Jan 4;22(1):9.