El catéter tunelizado como tratamiento del derrame pleural maligno. Indicaciones y posibles complicaciones. A propósito de un caso

25 marzo 2024

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.31.67.001

 

 

 

AUTORES

  1. Carlos Murillo Arribas. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  2. Lucía Elosúa Prats. Neumólogo Hospital Clínico, Zaragoza, España.
  3. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Neumólogo Hospital San Pedro, Logroño, España.
  4. Marta Martín Lana. Neumóloga Hospital Clínico, Zaragoza, España.
  5. Xunxiao Lin. Neumólogo Hospital Clínico, Zaragoza, España.
  6. Ana García Esteban. Neumólogo Hospital Clínico, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El drenaje torácico es una técnica invasiva que tiene por finalidad el avenamiento de la cavidad pleural de colecciones con el objetivo de asegurar la expansión del pulmón colapsado. El drenaje pleural tunelizado permanente tiene una clara indicación ante un pulmón atrapado, es decir, aquel pulmón no expandible y sintomático. Otras indicaciones que fundamentan su uso son el paciente con derrame pleural maligno con una expectativa de vida menor a tres meses y en aquellos casos en los que la pleurodesis se muestra ineficaz. El objetivo de la técnica es mejorar la sintomatología de los pacientes reduciendo el grado de disnea. Como toda técnica invasiva, el catéter tunelizado no está exento de complicaciones tanto asociadas al procedimiento como de aparición tardía.

En el presente trabajo exponemos el caso de una paciente con derrame pleural maligno por un sarcoma de útero a la que se colocó un catéter pleural tunelizado que posteriormente se complicó con la aparición de un gran enfisema subcutáneo.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural maligno, drenaje pleural tunelizado, enfisema subcutáneo, sarcoma uterino.

ABSTRACT

Chest drainage is an invasive technique that aims to drain the pleural cavity of collections in order to ensure expansion of the collapsed lung. Permanent tunneled pleural catheter (TPC) has a clear indication for a trapped lung, i.e. a non-expandable and symptomatic lung. Other indications for its use are patients with malignant pleural effusion with a life expectancy of less than three months and in cases where pleurodesis is ineffective. The aim of the technique is to improve the patient’s symptoms by reducing the degree of dyspnoea. As with any invasive technique, the tunneled catheter is not exempt from complications, both associated with the procedure and with late onset.

In this report we present the case of a patient with malignant pleural effusion due to uterine sarcoma who underwent placement of a tunneled pleural catheter that was later complicated by the appearance of a large subcutaneous emphysema.

KEY WORDS

Malignant pleural effusion, tunneled pleural drainage, subcutaneous emphysema, uterine sarcoma.

INTRODUCCIÓN

El derrame pleural maligno es la segunda causa más frecuente de derrame pleural afectando aproximadamente al 15% de los pacientes oncológicos. La expectativa de vida para estos pacientes oscila entre 3 y 12 meses. Los síntomas típicos incluyen disnea, dolor torácico, astenia, anorexia y un notable deterioro en la calidad de vida. En estos casos, el enfoque terapéutico prioriza el tratamiento sintomático para aliviar las manifestaciones clínicas asociadas1-3. Para ello tenemos una serie de técnicas entre las que se incluyen las toracocentesis terapéuticas de repetición, el drenaje torácico con pleurodesis química, la colocación de un catéter pleural tunelizado (CPT) o la cirugía1,2.

El catéter pleural tunelizado es un tubo fenestrado en cuyo extremo distal se encuentra una válvula unidireccional que permite el drenaje del espacio cuando es conectado a un recipiente de vacío. Para su aplicación es necesario introducir el catéter en la cavidad pleural y la tunelización de dicho catéter a través del tejido celular subcutáneo4.

Respecto a la pleurodesis química, ésta ha demostrado una eficacia similar, pero presenta ciertas ventajas como son una menor estancia hospitalaria, mayor utilidad en el caso del pulmón atrapado y una mejor tolerancia por parte de los pacientes. Por último, el catéter pleural presenta menor tasa de complicaciones, pero no está exento de ellas4. En este trabajo presentamos una de las infrecuentes complicaciones que pueden presentar los pacientes sometidos a esta técnica, el enfisema subcutáneo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 79 años, independiente para las actividades básicas de la vida, sin alergias conocidas y como únicos antecedentes personales hipertensión arterial en tratamiento con nicardipino y olmesartán, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina y dislipemia en tratamiento con atorvastatina.

La paciente relata una clínica de aproximadamente un mes de evolución consistente en disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, lo que ha motivado su consulta. Al ser interrogada, comenta una astenia de meses de evolución, con pérdida ponderal de 10 kg de peso en el último mes y la presencia de un dolor torácico de características pleuríticas por el que no había consultado previamente y que cedía parcialmente con analgesia.

El día que consulta en el servicio de urgencias se realiza una radiografía de tórax en la cual se objetiva un derrame pleural bilateral de predominio derecho en importante cuantía. Dados los hallazgos encontrados y la clínica limitante de la paciente, se decide contactar con el servicio de Neumología para la realización de una toracocentesis diagnóstico-terapéutica y una biopsia pleural, puesto que se realizó una ecografía torácica y la pleura presentaba zonas de aspecto sospechoso.

Tras la realización de la toracocentesis la paciente mejoró sintomáticamente de manera significativa, sin embargo, a las 72 horas volvió a presentar la misma clínica y un aumento del derrame. La citología del líquido pleural obtenido fue positivo para células malignas lo que confirmó la sospecha de derrame pleural maligno. Se solicitó una TC toraco-abdomino-pélvico en la cual se informó de la presencia de un útero aumentado de tamaño de aspecto heterogéneo. Se contactó con el servicio de Ginecología, quienes realizaron biopsia de endometrio, siendo la muestra obtenida compatible con un carcinosarcoma endometrial. La biopsia pleural realizada con anterioridad confirmó el diagnóstico, siendo compatible con un carcinoma con inmunofenotipo acorde al de origen ginecológico. La paciente se trasladó al servicio de Oncología para el inicio de tratamiento.

Teniendo en cuenta los hallazgos y, dada la presencia de disnea intensa, se decidió la colocación de un drenaje torácico tunelizado de tipo PleurX™, el cual se realizó sin complicaciones y resultó ser efectivo.

A las 24 horas de su colocación la paciente presentó como complicación el desarrollo de enfisema subcutáneo moderado (imagen 1) por el cual se contactó con el servicio de Cirugía Torácica, quienes decidieron mantener tratamiento conservador y ver la evolución del mismo. El enfisema subcutáneo aumentó progresivamente hasta considerarse masivo (imágenes 2 y 3) llegando a causar en la paciente disfonía por lo que se decidió realizar una incisión infraclavicular. Además, en la radiografía de tórax de control se visualizó una pequeña cámara de neumotórax superior derecha, por lo que se acordó la extracción del catéter tunelizado y la colocación de un drenaje pleural con el objetivo de realizar posteriormente una pleurodesis química a través del mismo.

DISCUSIÓN

El derrame pleural maligno representa el 35% de los derrames pleurales1,2 y su presencia traduce un estado avanzado del proceso oncológico asociándose a un peor pronóstico. La cuantía del derrame influye en la intensidad de la sintomatología, siendo la disnea el síntoma más frecuente y el que resulta más invalidante para estos pacientes3.

En el contexto del manejo paliativo del DPM, las toracocentesis de repetición son una opción cuando el paciente presenta mal estado general y tiene una expectativa de vida limitada. Para pacientes con un índice de Karnofsky superior a 40 (o un ECOG 0-2) y una expectativa de vida de más de tres meses, la pleurodesis química puede ser considerada, siempre que el pulmón sea reexpansible después de una toracocentesis terapéutica. Si la pleurodesis no es factible, ha fracasado o hay falta de reexpansión pulmonar después de drenar el líquido pleural, el uso de catéteres tunelizados permanentes es una alternativa con pocas complicaciones, especialmente en pacientes con una expectativa de vida corta. Tras la colocación del drenaje pleural tunelizado, en un número importante de casos, se ha obtenido la sínfisis pleural espontánea. Cabe destacar que en los últimos trabajos publicados se ha comenzado a realizar pleurodesis química a través del catéter tunelizado con resultados satisfactorios lo que podría hacer esta técnica aún más útil1,2.

Dentro de las complicaciones asociadas al procedimiento las más frecuentes son la hemorragia, el neumotórax, la laceración pulmonar o el deslizamiento de la guía metálica a la cavidad pleural. Por otro lado, las complicaciones más graves son las tardías y aunque son infrecuentes cabe mencionar la obstrucción del catéter, la infección del espacio pleural, la celulitis, el desplazamiento del catéter y la diseminación tumoral o siembra metastásica4. El enfisema subcutáneo es una complicación muy poco frecuente, pero que puede aparecer tras la realización de esta técnica. Consiste en el acúmulo de aire entre la epidermis y la dermis generalmente debido a la realización de algún procedimiento invasivo. El enfisema subcutáneo es una entidad benigna que generalmente se resuelve con tratamiento conservador. En casos de enfisema subcutáneo masivo, fuga de aire persistente o dificultad respiratoria está indicada la realización de una incisión infraclavicular. Otras técnicas utilizadas son la realización de una nueva inserción de drenaje o mayor succión en un drenaje torácico in situ. Las tres técnicas descritas proporcionan un alivio eficaz de la sintomatología5.

En definitiva, el catéter pleural permanente tunelizado ofrece una alternativa segura y efectiva para el manejo ambulatorio de pacientes con derrame pleural maligno recurrente y sintomático. Este sistema permite la extracción de líquido pleural en el hogar del paciente, lo que resulta en un mejor control de la sintomatología y una mejora significativa en su calidad de vida. La tasa de complicaciones es muy baja y se considera una técnica bastante segura por lo que se aconseja su uso en las circunstancias anteriormente descritas4.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Porcel JM, Lui MM, Lerner AD, Davies HE, Feller-Kopman D, Lee YC. Comparing approaches to the management of malignant pleural effusions. Expert Rev Respir Med 2017;11(4):273-84.
  2. Bibby AC, Dorn P, Psallidas I, Porcel JM, Janssen J, Froudarakis M, et al. ERS/EACTS statement on the management of malignant pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg. (2019) 55:116–32.
  3. Ferreiro L, Suárez-Antelo J, Valdés L. Manejo del Derrame pleural Maligno. Archivos de Bronconeumología. 2021 Jan;57(1):7–8.
  4. Srour N, Amjadi K, Forster A, Aaron S. Management of malignant pleural effusions with indwelling pleural catheters or talc pleurodesis. Can Respir J. 2013 Mar-Apr;20(2):106-10.
  5. Aghajanzadeh M, Dehnado A, Ebrahimi H et al. Classification and Management of Subcutaneous Emphysema: a 10-year experience. Indian J Surg. 2015;77 (Suppl2): S673-S677.

 

ANEXOS

IMAGEN 1. Enfisema subcutáneo 48h tras colocación de drenaje pleural tunelizado.

 

IMÁGENES 2 Y 3. Rx tórax PA y TC de tórax: Neumotórax derecho con severo enfisema subcutáneo y neumomediastino. Severo derrame pleural izquierdo.

 

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