Uso y manejo de dispositivos de membrana vibrante para enfermería en pacientes conectados a ventilación mecánica invasiva

AUTORES

1. Julia Fernández Santafé. Enfermera en RPM Sagrada Familia, Huesca, España.
2. Antonio Blanco Morales. Enfermero en 061 Aragón, España.
3. Luis Marco Galindo. Enfermero en Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
4. Darío Monesma Sorrosal. Enfermero en Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
5. Laura Sanjuan Estallo. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
6. Juan Manuel Villar González. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La aerosol terapia consiste en la administración de medicación por vía respiratoria a través de aerosoles. Se trata de una terapia ampliamente utilizada en pacientes conectados a ventilación mecánica con patología respiratoria. Los sistemas de nebulización han ido evolucionando a lo largo de la historia hasta la actualidad. En los últimos 10 años los dispositivos de malla vibrante han demostrado un aumento de las ventajas frente a los dispositivos tipo jet ^[1-7]. Desde su instauración en las Unidades de Cuidados Intensivos, el uso de los dispositivos de malla vibrante es cada vez más frecuente, y recae sobre el equipo de enfermería la responsabilidad de la correcta administración del mismo. Se detallan a continuación los conceptos básicos de aerosol terapia para enfermería, los diferentes dispositivos nebulizadores disponibles y más concretamente los dispositivos de membrana vibrante en pacientes conectados a ventilación mecánica invasiva. Se incluyen las indicaciones disponibles en la bibliografía actual sobre el correcto uso de los dispositivos de membrana vibrante, su montaje, mantenimiento y limpieza con el fin de prestar cuidados de la máxima calidad posible y de actualizar el conocimiento enfermero al respecto.

PALABRAS CLAVE

Administración, inhalación, dispositivos de inhalación, nebulizadores y vaporizadores, aerosoles, terapia respiratoria.

ABSTRACT

Aerosol therapy consists of administering medication through the respiratory tract via aerosols. This therapy is widely used in patients on mechanical ventilation with respiratory pathology. Nebulization systems have evolved throughout history up to the present day. In the last 10 years, vibrating mesh devices have demonstrated increased advantages over jet-type devices ^[1-7]. Since their introduction in Intensive Care Units, the use of vibrating mesh devices has become increasingly common, and the nursing team is responsible for their correct administration. The basic concepts of aerosol therapy for nursing, the different nebulizer devices available, and more specifically, vibrating membrane devices for patients on invasive mechanical ventilation are detailed below. The guidelines available in the current literature on the correct use of vibrating membrane devices, their assembly, maintenance, and cleaning are included in order to provide the highest possible quality of care and to update nursing knowledge on the subject.

KEY WORDS

Administration, inhalation, inhalation devices, nebulizers and vaporizers, aerosols, respiratory therapy.

METODOLOGÍA

Se realiza una búsqueda en la base de datos PubMed introduciendo los descriptores correspondientes a los términos: membrana vibrante, dispositivos de inhalación, aerosoles y vaporizadores. Se usa el descriptor en inglés. Se optimiza la búsqueda mediante el uso de los operadores boleanos “AND” y “OR”.

Se filtra la búsqueda por tiempo a los artículos publicados en los últimos 10 años y se descartan aquellos que no tienen disponible el texto completo para su consulta.

La búsqueda arroja 82 resultados de los cuales tras lectura del abstract se seleccionan los más adecuados para el desarrollo del tema. Así mismo se realiza una búsqueda de artículos relacionados con la búsqueda y que cumplen con los criterios descritos previamente en diferentes revistas de investigación digitales y protocolos y guías de diferentes comunidades autónomas.

DESARROLLO DEL TEMA

La aerosol terapia consiste en la administración de un fármaco directamente en la vía respiratoria en forma de partículas de aerosol. Un aerosol es una partícula microscópica de un sólido o líquido que se encuentra suspendida en el aire o en otro gas de forma que puede ser inhalado y a través de la vía aérea superior puede depositarse a lo largo de la vía respiratoria en función del tamaño que tengan^1-5. Para que las partículas puedan alojarse en los alvéolos y vía respiratoria de menor tamaño las partículas de aerosol deben tener un diámetro entre 0.5 y 5µm. Las partículas que presentan mayor tamaño se terminan alojando en vía respiratoria de mayor calibre, y las que tienen más de 10µm se quedan en orofaringe^1,3.

La aerosol terapia ha sido elegida desde la antigüedad para el tratamiento de patologías respiratorias. Con el paso del tiempo, el desarrollo de la medicina y más concretamente la invención de la anestesia se hizo evidente la necesidad de desarrollar dispositivos que permitieran su administración efectiva^4,5.

Dentro de la aerosol terapia se diferencian la aerosol terapia por inhalación y la aerosol terapia por nebulización. La inhalación permite administrar medicación en una dosis muy controlada, y no precisan ni líquido ni gas para la producción del aerosol⁵.

La nebulización es el procedimiento por el que un fármaco en estado líquido se transforma en aerosoles que pueden ser inhalados y depositados directamente en la vía respiratoria. Dicho procedimiento de nebulización se hace a través de dispositivos diseñados para ello que son llamados nebulizadores, y que, a diferencia de los inhaladores no precisan de esfuerzo inspiratorio del paciente para liberar los aerosoles. Estos dispositivos han ido evolucionando a lo largo de los años y desarrollándose hasta la actualidad^1,4,5,8.

Más concretamente, la administración de aerosol terapia nebulizada en pacientes conectados a ventilación mecánica ha sido estudiada desde hace 30 años y a día de hoy supone uno de los tratamientos de primera línea en pacientes con multitud de patologías respiratorias conectados a ventilación mecánica ^[6,9]. Sin embargo, todavía no es posible una estandarización de la misma debido a múltiples variables que se pueden presentar en cada caso, por ello se adaptará en cada caso el dispositivo a las individualidades del mismo.

En la actualidad encontramos tres tipos de nebulizadores para pacientes conectados a ventilación mecánica invasiva: nebulizadores neumáticos o tipo jet, nebulizadores ultrasónicos y nebulizadores de malla vibrante^3-5,8,9.

Nebulizadores tipo jet (NJ):

Estos dispositivos son los más baratos y los más habituales. La nebulización se produce en estos dispositivos a través de aire a presión, que atomiza las partículas y las hace capaces de entrar en vía respiratoria (1-5 µm). Los NJ se componen de un depósito en el que se coloca el fármaco líquido, una entrada de gas a presión y un tubo capilar. El tamaño de las partículas depende de la presión y el flujo del gas. Este tipo de dispositivos permiten nebulizar de forma continua y los depósitos soportan volúmenes de líquidos de >2 ml. Sin embargo, habitualmente queda un volumen de solución residual en el depósito que no se llega a nebulizar, esta fracción es variable y se reduce si el depósito tiene forma cónica. Además, los nebulizadores tipo jet bajan la temperatura del fármaco a nebulizar, con el consiguiente riesgo de alteración de las características de los mismos^3,5,8.

Nebulizadores ultrasónicos:

Los nebulizadores ultrasónicos funcionan a través de la aplicación de ondas de alta frecuencia, que generan una ondulación en el líquido que permite la formación de aerosoles. Produce un tamaño de partícula menor que los NJ, aunque estas ondas de alta frecuencia frecuentemente suben la temperatura del fármaco inutilizándolo en muchas ocasiones. Además, gran parte de la dosis se pierde durante la fase de respiración llegando muy poca dosis al pulmón y en la actualidad su uso está limitado a casos concretos^3,5,9.

Nebulizadores de malla vibrante:

Se trata de uno de los últimos avances en aerosol terapia, dado que fue desarrollado en los años 90.

En el caso de los nebulizadores de malla vibrante el aerosol se genera al atravesar el fármaco líquido los orificios de la malla. Esto es posible gracias al paso de ondas de baja frecuencia a través de la malla. Se producen unos aerosoles de gran calidad que permiten un alto depósito pulmonar. Estos dispositivos son menos voluminosos y no son ruidosos.

Al no precisar aplicación de gas para la nebulización no altera los parámetros ventilatorios de los pacientes conectados a ventilación mecánica. Permite nebulizar multitud de fármacos, aunque su limpieza es complicada y pueden obstruirse los orificios de la malla al nebulizar soluciones de alta viscosidad. Este tipo de nebulizadores admite gran variedad de soluciones y suspensiones, en un volumen máximo del depósito de 6 ml^2-5,8,9.

En general los dispositivos de malla vibrante son más eficientes en la administración de aerosol terapia que el resto de dispositivos descritos anteriormente y pueden administrarse tanto en pacientes con patrón respiratorio espontáneo como en aquellos conectados a ventilación mecánica. Además, este sistema supuso un avance durante la pandemia de la COVID-19, dado que libera menos aerosoles al ambiente y reduce la posibilidad de contagio nosocomial^1,4,8,9.

Las ventajas y desventajas de los tres dispositivos descritos se detallan en la tabla disponible en el Anexo 1.

Debido a los continuos avances en aerosol terapia y a la aparición de los nuevos dispositivos de membrana vibrante, que han demostrado ser más efectivos y poseer multitud de ventajas respecto a los dispositivos más antiguos, es cada vez más frecuente encontrarlos en las Unidades de Cuidados Intensivos⁷. Sobre todo, en pacientes con patologías respiratorias y conectados a ventilación mecánica invasiva⁶. En este caso, la administración de aerosol terapia es responsabilidad del equipo de enfermería, que con el objetivo de prestar cuidados de la máxima calidad posible debe estar formado y actualizado en el manejo de los mismos. Tanto en el montaje, como en el uso y limpieza del mismo. Por ello a continuación se detallan las principales indicaciones recogidas en la bibliografía disponible actualmente.

MONTAJE^1,2,6:

Los dispositivos de membrana vibrante para pacientes conectados a ventilación mecánica invasiva constan de las siguientes piezas y su montaje es responsabilidad del equipo de enfermería:

• Cable/alimentador de conexión a la luz.
• Controlador.
• “Pieza en T”.
• Dispositivo de membrana vibrante.

En todos los casos el dispositivo de membrana vibrante irá conectado a una “pieza en T”, que permite su acoplamiento a las tubuladuras del ventilador. Por otro lado, irá conectado al controlador que va a luz a través del cable de alimentación. El depósito debe quedar en posición que permita que el fármaco esté en contacto con la membrana vibrante y pueda nebulizarse. El depósito tiene una capacidad máxima de 6 ml. Irá colocado en la rama inspiratoria.

Paciente conectado a ventilación mecánica CON HUMIDIFICACIÓN ACTIVA:

• Antes del humidificador/calentador. Es la mejor opción, reduce la condensación en las tubuladuras y aumenta la disponibilidad de los aerosoles. ANEXO 2 Fig 1.
• Más cerca del paciente, justo antes de la “pieza en Y”. ANEXO 2 Fig 2.

Paciente conectado a ventilación mecánica CON HUMIDIFICACIÓN PASIVA.

• Previa retirada del intercambiador de calor-humedad “HME” se colocará antes de la pieza en Y. ANEXO 2 Fig 2.

USO^1,2:

• Preparación del material.
• Acoplar el dispositivo nebulizador a la “pieza en T”, y posteriormente colocar en la ubicación adecuada según el tipo de ventilación mecánica.
• Si es preciso retirar el intercambiador de calor-humedad HME.
• Colocar el medicamento a administrar en el depósito. Máximo 6ml. No es preciso diluir los fármacos.
• Conectar el dispositivo al controlador, y éste a la fuente de energía. Puede ir conectado a la luz, con batería o pilas, y no emite ningún sonido, a diferencia del tipo jet.
• El controlador permite la puesta en marcha, y en muchos casos no es preciso apagarlo ya que se apaga automáticamente pasados unos minutos.
• En caso de observar cristalización, se puede nebulizar solución de suero fisiológico.

LIMPIEZA^1,2:

Puede mantenerse conectado hasta 7 días si se utiliza para terapia intermitente y 3 días en terapia continua, aunque se deben revisar las indicaciones de cada fabricante. Posteriormente, una vez pasado el tiempo establecido por el fabricante o finalizada la indicación de aerosol terapia, se deberán desmontar el nebulizador y los adaptadores. Se limpiará con agua templada y detergente cada una de las piezas posteriormente se aclarará y se dejará secar al aire.

La “pieza en T” se limpiará sumergiéndola en detergente enzimático, se dejará secar por completo y se podrá esterilizar tantas veces como el protocolo de cada hospital y el fabricante de la pieza especifiquen.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carratalá Perales JM, Amoedo Albero MC, Domingo Pozo M, Dapena Romero I. Protocolo para el uso y manejo de sistemas de aerosolterapia de tipo Malla vibrante en pacientes con o sin patologías transmisibles por vía aérea/gotas. Alicante: Departamento de Salud Alicante – Hospital General; [Internet]. 2020 [citado el 16 de junio de 2025] Disponible en: https://alicante.san.gva.es/webdav/enfermeria-cuidados20/document_library/Profesionales%20enfermer%C3%ADa/Protocolos%20y%20procedimientos/Protocolos/Protocolos%20generales%20hospitalizaci%C3%B3n/Protocolo%20para%20el%20uso%20y%20manejo%20de%20sistemas%20de%20aerosolterapia%20de%20tipo%20Malla%20vibrante%20en%20pacientes%20con%20o%20sin%20patolog%C3%ADas%20transmisibles%20por.pdf
2. Bustamante Bara S, Arnaz de Hoyos ME, López Bachiller M, Bescós Vaquero S, Fernández Santafé J, Cerro Juncosa A, et al. Manejo del dispositivo Aerogen Solo® con ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario San Jorge. Huesca: Hospital Universitario San Jorge; 2024.
3. García Cases S, Caro Aragonés I, Aguinagalde Toya A; con la colaboración de Márquez Peiró JF, Gaspar Carreño M. Dispositivos y guía de administración vía inhalatoria. Grupo de Productos Sanitarios de la SEFH; [Internet]. 2017 [citado el 6 de junio de 2025] Disponible en: https://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/dispositivos%20de%20inhalacion_gps.pdf
4. Arnott A, Watson M, Sim M. Nebuliser therapy in critical care: The past, present and future. J Intensive Care Soc [Internet]. 2024 [citado el 6 de junio de 2025];25(1):78–88. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1177/17511437231199899
5. Rospond B, Krakowska A, Muszyńska B, Opoka W. The history, current state and perspectives of aerosol therapy. Acta Pharmaceutica. Sciendo, [Internet]. 2021 [citado el 6 de junio de 2025];72(2): 225-243. Disponible en: https://doi.org/10.2478/acph-2022-0017
6. Ashraf S, McPeck M, Cuccia AD, Smaldone GC. Comparison of vibrating mesh, jet, and breath-enhanced nebulizers during mechanical ventilation. Respir Care [Internet]. 2020[citado el 6 de junio de 2025];65(10):1419–26. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4187/respcare.07639
7. Gimeno Beltrán LM, Melero Quilez C, Lasa García P, Lario Quilez L, Mora Francia S, Mingotes Gallego M. Distribución de fármacos de nebulizadores de malla vibrante frente a nebulizadores tipo jet. Revisión bibliográfica. Revista Sanitaria de Investigación [Internet]. enero de 2023 [citado el 16 de junio de 2025]; Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/distribucion-de-farmacos-de-nebulizadores-de-malla-vibrante-frente-a-nebulizadores-tipo-jet-revision-bibliografica/
8. Feng Z, Han Z, Wang Y, Guo H, Liu J. Comparison of the application of Vibrating Mesh Nebulizer and Jet Nebulizer in chronic obstructive pulmonary disease: A Systematic Review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis [Internet]. 2024 [citado el 6 de junio de 2025];19:829–39. Disponible en: https://www.dovepress.com/comparison-of-the-application-of-vibrating-mesh-nebulizer-and-jet-nebu-peer-reviewed-fulltext-article-COPD
9. MacLoughlin R, Martin-Loeches I. Not all nebulizers are created equal: Considerations in choosing a nebulizer for aerosol delivery during mechanical ventilation. Expert Rev Respir Med [Internet]. 2023 [citado el 16 de junio de 2025];17(2):131–42. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/17476348.2023.2183194

ANEXOS

ANEXO 1^2,3,5:

Tabla 1: ventajas y desventajas de ellos diferentes tipos de nebulizadores. (fuente propia).

ANEXO 2:

Fig 1: colocación en ventilación mecánica con humidificación activa.

Fuente: Ashraf s, et al. “Comparison of Vibrating Mesh, Jet, and Breath-Enhanced Nebulizers During Mechanical Ventilation”.

Fig 2: colocación en ventilación mecánica con humidificación pasiva.

Fuente: Ashraf s, et al. “Comparison of Vibrating Mesh, Jet, and Breath-Enhanced Nebulizers During Mechanical Ventilation”.