Hepatitis autoinmune en paciente sintomática con ictericia: caso clínico

 

AUTORES

1. Pablo Abad Marín. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Pool. Zaragoza, España.
2. Julia Arranz Barrio. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Quirófano, Zaragoza, España.
3. Lucía Gálligo Andrea. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Urgencias. Zaragoza, España.
4. Elena Gay Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Cardiología. Zaragoza, España.
5. Julia Aranda Pascual. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España.
6. María del Pilar Galochino Azores. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Consultas Externas de Oftalmología. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica del hígado que puede conducir hacia daño hepático severo si no se diagnostica y trata de forma correcta. Afecta predominantemente a mujeres y se caracteriza por disfunciones inmunológicas y bioquímicas que comprometen la función hepática, generando síntomas como ictericia, fatiga y prurito. Este trabajo presenta un caso clínico de HAI con el objetivo de analizar las necesidades del paciente según el modelo de Virginia Henderson, establecer diagnósticos de enfermería específicos y desarrollar un plan de cuidados individualizado que promueva la estabilización clínica, el manejo de síntomas y la prevención de complicaciones asociadas.

PALABRAS CLAVE

Hepatitis autoinmune, hepatitis crónica, ictericia, fatiga, prurito, diagnóstico de enfermería.

ABSTRACT

Autoimmune hepatitis (AIH) is a chronic inflammatory liver disease that can lead to severe liver damage if not properly diagnosed and treated. It predominantly affects women and is characterized by immunological and biochemical dysfunctions that impair liver function, causing symptoms such as jaundice, fatigue, and pruritus. This paper presents a clinical case of AIH with the aim of analyzing the patient’s needs according to Virginia Henderson’s model, establishing specific nursing diagnoses, and developing an individualized care plan that promotes clinical stabilization, symptom management, and prevention of associated complications.

KEY WORDS

Autoimmune hepatitis, chronic hepatitis, jaundice, fatigue, pruritus, nursing diagnosis.

INTRODUCCION

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica y progresiva del hígado, caracterizada histológicamente por hepatitis de interfase y bioquímicamente por niveles elevados y variables de AST, ALT e IgG, junto con la presencia de autoanticuerpos. Se distinguen dos tipos: la HAI tipo 1, asociada a anticuerpos antinucleares (ANA) y antimúsculo liso (ASMA), y la HAI tipo 2, caracterizada por anticuerpos anti-LKM1 o anticitosol hepático tipo 1¹.

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad relativamente poco frecuente, con una incidencia estimada entre 0,7 y 2 casos por cada 100.000 habitantes por año y una prevalencia de 10 a 25 casos por cada 100.000 habitantes, aunque estas cifras pueden variar según la región y el método diagnóstico empleado.

La hepatitis autoinmune afecta mayoritariamente a mujeres, con una proporción de 3 a 4 mujeres por cada hombre. Puede presentarse a cualquier edad, destacando dos picos de aparición: uno en la infancia o adolescencia, asociado principalmente al tipo 2, y otro entre los 40 y 60 años, más frecuente en el tipo 1^2,3.

En España, aunque no existe un registro específico, estudios como el realizado en la Comunidad Valenciana estimaron una incidencia de 0,83 casos/100.000 habitantes-año y una prevalencia de 11,61/100.000, con una mayor afectación en mujeres (19,17/100.000 frente a 3,66/100.000 en hombres)⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Mujer de 49 años que consulta por ictericia. Refiere desde hace un mes malestar general, astenia, anorexia y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. En los últimos días se ha añadido ictericia, coluria y prurito.

Antecedentes personales:

• Fumadora desde la juventud (1 paquete/día).
• Niega consumo de alcohol, medicamentos o productos de herbolario.
• No antecedentes de cirugía, transfusiones, ni viajes recientes (últimos 10 años).
• No recuerda contactos de riesgo.

 

Enfermedad actual:

• Cuadro de un mes de evolución con:
  • Astenia, anorexia, malestar general.
  • Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.
  • Posterior aparición de ictericia, coluria y prurito.
• Fue derivada a consultas de Digestivo por hipertransaminasemia detectada en Atención Primaria.
• Acude a Urgencias por agravamiento del cuadro clínico.

 

Exploración general:

• Ictericia cutáneo-mucosa.
• Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho.
• Hepatomegalia de aproximadamente 2 cm a expensas del lóbulo hepático izquierdo.

 

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

• GOT: 1300 UI/L, GPT: 1000 UI/L, FA: 378 UI/L,GGT: 415 UI/L, Bilirrubina total: 11,3 mg/dL.
• Hemograma: Normal.

 

Serologías: VHA, VHB, VHC: Negativas.

Inmunología:

• IgG: 5300 mg/dL (hipergammaglobulinemia policlonal).
• ANA: Positivo 1/320.
• ASMA: Positivo 1/80.
• Panel completo de autoanticuerpos: Negativo.
• Alfa-fetoproteína: 3 ng/mL

 

Imagen:

• Ecografía abdominal: Normal.

 

Tratamiento instaurado:

Fase aguda:

• Prednisona 40–60 mg/día (ajustada según evolución clínica y analítica).
• Colestiramina 4 g/12 h para el prurito.
• IBP para protección gástrica.
• Monitorización estrecha con perfil hepático, hemograma, función renal y coagulación.

 

2. Si se confirma hepatitis autoinmune:

• Azatioprina (1–2 mg/kg/día) como inmunosupresor de mantenimiento al reducir corticoides.
• Alternativas si intolerancia: micofenolato mofetilo o tacrolimus.
• En casos refractarios: rituximab.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: La paciente no presenta signos ni síntomas respiratorios. Por tanto, esta necesidad se encuentra conservada.

2. Comer y beber adecuadamente: Refiere anorexia desde hace aproximadamente un mes. Esta situación puede llevar a un deterioro del estado nutricional, por lo que esta necesidad se encuentra alterada.

Valoración del estado nutricional (MNA abreviada)⁵.

Dada la presencia de anorexia, astenia y la posibilidad de pérdida de peso no cuantificada, se aplicó la versión abreviada de la Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). La paciente refiere una disminución de la ingesta en la última semana y un probable descenso de peso en los últimos meses. Aunque se mantiene independiente para la movilidad y sin afectación neurológica, el contexto clínico actual se considera un evento de estrés agudo que repercute en su estado general.

En función de estos ítems, se obtiene una puntuación de 10 puntos. La paciente se encuentra en riesgo de desnutrición, lo que justifica intervenciones nutricionales enfermeras y seguimiento del peso y apetito.

3. Eliminar por todas las vías corporales: La presencia de coluria (orina oscura), posiblemente secundaria a la afectación hepática.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: La paciente refiere astenia y malestar general, lo que puede limitar su capacidad para moverse con normalidad y mantener una actividad física adecuada. Esta necesidad podría estar moderadamente afectada.

5. Dormir y descansar: El prurito podría interferir en el descanso nocturno, afectando la calidad del sueño. Aunque la paciente no menciona insomnio, esta necesidad podría encontrarse alterada.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: La fatiga y el malestar pueden dificultar el desempeño de actividades básicas como el vestido, especialmente si el cuadro clínico progresa. Moderadamente alterada.

7. Mantener la temperatura corporal: No se informa fiebre ni escalofríos, y no hay datos que sugieran alteraciones térmicas. Esta necesidad se encuentra conservada.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: El prurito intenso puede llevar a lesiones por rascado (excoriaciones). Esta necesidad se considera alterada y requiere intervención.

Valoración del riesgo de deterioro cutáneo (Escala de Braden)⁶.

Considerando la presencia de prurito intenso, lesiones por rascado, y el probable desequilibrio nutricional, se valoró el riesgo de deterioro de la integridad cutánea mediante la escala de Braden. La paciente mantiene una buena percepción sensorial, tiene una actividad física ligeramente reducida por la fatiga, y la nutrición no es óptima debido a la anorexia.

Se identifica además un riesgo leve de fricción y cizalla, vinculado al rascado continuo por el prurito. En conjunto, la puntuación estimada es de 17 puntos, lo que indica un riesgo leve de aparición de lesiones cutáneas. Se recomienda la aplicación de medidas preventivas para proteger la piel, control del prurito, hidratación adecuada, y vigilancia de la evolución cutánea.

9. Evitar peligros del entorno: La paciente presenta una patología hepática que puede evolucionar con complicaciones graves si no se trata adecuadamente. Además, el impacto emocional por los cambios físicos (ictericia) puede afectar su percepción del entorno. Esta necesidad se encuentra alterada.

10. Comunicarse con los demás: No se mencionan dificultades para la comunicación verbal o no verbal. Necesidad conservada.

11. Vivir según sus creencias y valores: No valorable.

12. Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal: Debido a la astenia y al malestar general, es probable que la paciente se vea limitada para realizar sus actividades cotidianas o laborales, lo que puede afectar su bienestar emocional. Esta necesidad se considera alterada.

13. Participar en actividades recreativas: Los síntomas actuales (astenia, ictericia, prurito) probablemente han reducido su participación en actividades sociales y de ocio. Esta necesidad se encuentra alterada.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: No valorada

Además, se aplicó el Índice de Barthel⁷ para valorar la autonomía de la paciente en las actividades básicas de la vida diaria. Obtuvo una puntuación de 90 sobre 100, lo que indica dependencia leve. Aunque es funcional en la mayoría de las tareas, la astenia y fatiga pueden limitar parcialmente su rendimiento, especialmente en actividades que requieren mayor esfuerzo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA⁸

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales (00002) r/c: anorexia, malestar general, enfermedad hepática m/p: verbalización de falta de apetito, posible pérdida de peso, astenia.

NOC:

• Estado nutricional: ingestión (1000) — Mejora de la ingesta dietética adecuada.
  • Indicadores: ingesta calórica, peso corporal, nivel de energía, hidratación, signos de deficiencia nutricional.
• Estado nutricional: balance hídrico (1002) — Mantener hidratación adecuada.
  • Indicadores: estado de hidratación, mucosas húmedas, diuresis adecuada, ausencia de signos de deshidratación.

 

NIC:

• Manejo de la nutrición (1100)
  • Actividades: evaluar hábitos alimentarios, ofrecer alimentos preferidos y tolerados, incentivar pequeñas ingestas frecuentes, controlar peso y signos vitales, colaborar con nutricionista y médico para planificar dieta adecuada, educar sobre la importancia de la nutrición para la recuperación.
• Apoyo nutricional (1102)
  • Actividades: administrar suplementos nutricionales si están indicados, monitorizar tolerancia a la alimentación, evaluar signos de desnutrición o deterioro, registrar ingesta y balance hídrico.

 

2.Fatiga (00093) r/c: proceso inflamatorio hepático, disminución del estado general m/p: verbalización de cansancio, dificultad para realizar actividades habituales, disminución de la energía.

NOC:

• Nivel de actividad (0004) — Mejorar la capacidad para realizar actividades.
  • Indicadores: tolerancia a la actividad, sensación subjetiva de fatiga, nivel de energía, duración de actividades diarias.
• Estado de energía (0007) — Incremento en la percepción de energía.
  • Indicadores: expresión de vitalidad, capacidad para mantener actividad sin agotamiento, manifestación de bienestar.

 

NIC:

• Manejo de la fatiga (0180)
  • Actividades: evaluar nivel y patrón de fatiga, planificar actividades alternando períodos de descanso y actividad, enseñar técnicas de conservación de energía, promover descanso adecuado, ayudar en la realización de actividades según tolerancia.
• Apoyo emocional (5270)
  • Actividades: escuchar preocupaciones, brindar apoyo psicológico, fomentar motivación, identificar factores que aumentan la fatiga.

 

3. Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c: prurito intenso secundario a colestasis hepática m/p: lesiones por rascado, piel irritada, riesgo de excoriaciones.

NOC:

• Integridad cutánea: piel y membranas mucosas (1101) — Mantener o restaurar la integridad de la piel.
  • Indicadores: ausencia de lesiones, coloración adecuada, hidratación de la piel, ausencia de excoriaciones.
• Control del prurito (2102) — Reducción o eliminación del prurito.
  • Indicadores: frecuencia e intensidad del prurito, signos de rascado, descanso nocturno sin interrupciones por prurito.

 

NIC:

• Cuidado de la piel (3540)
  • Actividades: mantener la piel limpia e hidratada, evitar irritantes, utilizar emolientes, prevenir el rascado mediante educación y alternativas (como técnicas de distracción), proteger áreas lesionadas con apósitos.
• Manejo del prurito (1660)
  • Actividades: evaluar intensidad y factores desencadenantes, administrar antipruriginosos según prescripción, recomendar ropa ligera y suelta, controlar la temperatura ambiental para evitar sudoración.
• Prevención de lesiones (3542)
  • Actividades: observar signos iniciales de daño, instruir sobre evitar rascado, realizar cambios posturales si aplica, aplicar vendajes protectores en áreas comprometidas.

 

4. Patrón de sueño perturbado (00198) r/c: prurito nocturno, malestar físico.

NOC:

• Sueño (0004) — Mejorar la calidad y duración del sueño.
  • Indicadores: número de despertares nocturnos, duración total del sueño, nivel de descanso tras el sueño, dificultad para conciliar el sueño, manifestaciones de fatiga diurna.

 

NIC:

• Mejorar el sueño (1850)
  • Actividades: fomentar una rutina de sueño regular, reducir ruidos e iluminación en el ambiente, evitar estimulantes antes de dormir, aplicar medidas de confort (higiene, temperatura adecuada), valorar necesidad de medicación para el sueño si está prescrita.
• Manejo del prurito (1660)
  • Actividades: aplicar emolientes antes de dormir, administrar antipruriginosos según indicación médica, mantener la ropa de cama limpia y suave, observar signos de rascado nocturno, recomendar técnicas de relajación.
• Educación para el sueño (5510)
  • Actividades: enseñar higiene del sueño, establecer horarios regulares, limitar el uso de pantallas antes de dormir, promover hábitos saludables.

 

5. Riesgo de alteración de la función hepática (00249) r/c: enfermedad hepática autoinmune.

NOC:

• Función hepática (1301) — Mantener función hepática óptima.
  • Indicadores: niveles normales o estables de enzimas hepáticas, bilirrubina, ausencia de signos de encefalopatía hepática, estabilidad hemodinámica.

 

NIC:

• Manejo del tratamiento médico (2310)
  • Actividades: administrar medicamentos prescritos (corticoides, inmunosupresores), controlar efectos secundarios, vigilar signos de complicaciones, educar sobre adherencia al tratamiento.
• Monitorización clínica (6680)
  • Actividades: valorar signos vitales, observar cambios en estado mental, controlar pruebas de laboratorio, comunicar hallazgos anormales al equipo médico.
• Educación al paciente: manejo de enfermedad crónica (5602)
  • Actividades: informar sobre la naturaleza de la enfermedad, importancia del tratamiento, reconocimiento de signos de descompensación, recomendaciones para estilo de vida.

 

6. Riesgo de afrontamiento ineficaz (00069) r/c: enfermedad crónica de reciente diagnóstico, cambios en la imagen corporal (ictericia), posible impacto emocional.

NOC:

• Afrontamiento: manejo del estrés (1302) — Mejorar la capacidad de afrontar la enfermedad.
  • Indicadores: expresión de sentimientos, uso de estrategias adaptativas, participación en el plan de cuidado, verbalización de aceptación.

 

NIC:

• Manejo del tratamiento médico (2310)
  • Actividades: administrar medicamentos prescritos (corticoides, inmunosupresores), controlar efectos secundarios, vigilar signos de complicaciones, educar sobre adherencia al tratamiento.
• Monitorización clínica (6680)
  • Actividades: valorar signos vitales, observar cambios en el estado mental, controlar pruebas de laboratorio, comunicar hallazgos anormales al equipo médico.
• Educación al paciente: manejo de enfermedad crónica (5602)
  • Actividades: informar sobre la naturaleza de la enfermedad, importancia del tratamiento, reconocimiento de signos de descompensación, recomendaciones para estilo de vida.

 

CONCLUSIÓN

El caso clínico presentado evidencia la relevancia de una valoración enfermera integral en pacientes con hepatitis autoinmune, especialmente ante la aparición de síntomas como ictericia, prurito y fatiga, que impactan significativamente en su calidad de vida. La aplicación del modelo de Virginia Henderson permitió identificar necesidades fundamentales alteradas, tales como el equilibrio nutricional, el confort cutáneo y el afrontamiento emocional, guiando intervenciones individualizadas que favorecen la estabilización clínica y el bienestar del paciente. La implementación de un plan de cuidados individualizado permite mejorar la adherencia al tratamiento, prevenir complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática y potenciar el autocuidado, además de brindar apoyo psicológico frente al diagnóstico de una enfermedad crónica.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Liberal R, Mieli-Vergani G, Vergani D. Clinical significance of autoantibodies in autoimmune hepatitis. J Autoimmun. 2013;46:17-24. https://doi.org/10.1016/j.jaut.2013.06.007
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6. Enfermería Creativa. Escala de Braden [Internet]. 2019 Ene 28 [citado 2025 Jul 6]. Disponible en: https://enfermeriacreativa.com/2019/01/28/escala-de-braden/
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8. NNNConsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. Elsevier; 2015 [citado 2025 Jul 4]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/