Enfermería

Proceso de atención de enfermería quirófano

29 agosto 2025

AUTORES

Sofía Torres Adiego. Enfermera; Hospital Universitario San Jorge; Huesca. España.
Irune López Barrio. Enfermera; Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa; Zaragoza. España.
Susana Torralba Aznárez. Enfermera; Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa; Zaragoza. España.
Cristina María Martín Gracia. Enfermera; Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa; Zaragoza. España.
Inés María Tagüeña Posa. Enfermera; Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa; Zaragoza. España.
Ana Garrido Ruiz. Enfermera; Zaragoza. España.

RESUMEN

Este documento describe la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a una paciente de 36 años diagnosticada con cáncer de mama bilateral, intervenida quirúrgicamente mediante mastectomía y posteriormente ingresada de urgencia por infección postoperatoria. Se desarrolla el PAE en sus cinco etapas: valoración (datos clínicos, antecedentes, medicación, escalas de dolor, depresión y dependencia, y análisis de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson), diagnóstico (cinco diagnósticos principales NANDA como riesgo de infección, dolor agudo, fatiga, trastorno de la imagen corporal y riesgo de traumatismo físico), planificación (objetivos NOC e intervenciones NIC específicas), ejecución (acciones realizadas en el quirófano y postoperatorio inmediato) y evaluación (mejoras clínicas medidas con escalas Likert). El caso refleja la importancia del PAE en el manejo integral, emocional y físico del paciente quirúrgico complejo.

PALABRAS CLAVE

PAE, cáncer de mama, mastectomía, diagnósticos NANDA, cuidados postoperatorios.

ABSTRACT

This document outlines the application of the Nursing Care Process (NCP) to a 36-year-old female patient with bilateral breast cancer who underwent mastectomy and was later readmitted for postoperative infection. The five phases of the NCP are detailed: assessment (clinical data, medical history, medications, pain, depression and dependence scales, and analysis of Virginia Henderson’s 14 basic needs), diagnosis (five priority NANDA diagnoses including risk of infection, acute pain, fatigue, body image disturbance, and risk of physical trauma), planning (NOC goals and corresponding NIC interventions), implementation (surgical and immediate postoperative nursing actions), and evaluation (clinical outcomes measured via Likert scales). This case highlights how structured nursing care facilitates both physical and emotional recovery in complex surgical patients.

KEY WORDS

PAE, breast cancer, mastectomy, NANDA diagnoses, postoperative care.

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención Enfermera (PAE), es la aplicación del método científico a la práctica asistencial de la enfermería. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Está ordenado en 5 grandes estapas:

Valoración: es la primera etapa, en la cual recogemos toda la información necesaria del paciente, familiares y entorno. Seguidamente la validamos, organizamos todos los datos y los registramos.
Diagnóstico: los datos obtenidos anteriormente los analizamos, identificamos problemas de salud reales o potenciales y se realizan diagnósticos enfermeros.
Planificación: en esta fase, se establecen los objetivos y actuaciones que se van a llevar a cabo para abordar las distintas alteraciones del paciente lo antes posible en un orden de prioridades.
Ejecución: se trata de poner en práctica las intervenciones (NIC) que se han acordado en la planificación para poder conseguir los objetivos marcados (NOC).
Evaluación: es la última etapa, en la cual se valora el estado actual del paciente y se compara con los objetivos que se tenían marcados para comprobar si el resultado ha sido el esperado. Si el resultado es negativo, lo mantendremos o cambiaremos.

Los objetivos del PAE son, servir de instrumento de trabajo para el profesional de enfermería, favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera consciente, ordenada y sistematizada, trazar objetivos y actividades evaluables, mantener una investigación constante sobre los cuidados, y desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.

El PAE lo usamos para mejorar la atención a los pacientes mediante la identificación de las necesidades tanto del paciente como de la familia y la comunidad, establecer planes, y realización de las actividades correspondientes con el objetivo de resolver los problemas que se nos presentan^1-4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 36 años que vive con su familia desde que fue diagnosticada con cáncer de mama hace 1 año, ya que vivir sola se le complicaba.

Antes de ser diagnosticada por primera vez, la paciente ya tenía síntomas de cansancio y de fiebres duraderas repentinas, estuvo una semana y media con mastodinia, la cual relacionaba con el periodo, hasta que este dolor se prolongó por 3 semanas. Los últimos días de este tiempo se autoexploró y se dio cuenta que tenía pequeños bultos en la parte inferior de las mamas junto con eritema en dicha zona, ese mismo día pidió cita con su médico de cabecera.

Se le realizaron las pruebas pertinentes, análisis de sangre, resonancias magnéticas, mamografías, y se detectó cáncer de ambas mamas.

El mejor pronóstico para la paciente era la mastectomía con reconstrucción de ambas mamas, la paciente dio su consentimiento. (26 de septiembre de 2023). Un mes más tarde la paciente acude a urgencias por hinchazón de ambas mamas, desorientación, dolor y fiebre.

Se le detectó una infección en ambas mamas, y fue trasladada de urgencia a quirófano, donde se le realizó un drenaje y lavado de ambas mamas, le colocaron redones y vendaje compresivo. (18 de octubre de 2023)

La elección de este caso para realizar el PAE, es que fue un caso muy difícil, el cual me chocó emocionalmente, por la fortaleza y positivismo de la propia paciente ante la situación tan dolorosa y complicada que estaba viviendo.

VALORACIÓN

DATOS PERSONALES:

Sexo: Femenino.
Edad: 36 años.
Antecedentes:
- Personales: Alergia a las almendras.
- Médicos: Helicobacter pylori (2015).

EXPLORACIÓN ENFERMERA:

Peso: 56 Kg.
Altura: 1,67m.
TA: 102/55 mmHg.
FC: 56 lpm.
Sat O2: 96%.

MEDICACIÓN:

Tamoxifeno 10mg: 1-0-0
Optovite ampollas: 1 cada 30 días.
Ferrocur 40 mg, viales bebibles: 1-0-0
Omeprazol 20mg: 1-0-0
Paracetamol 1g: 1-1-1
Metamizol (de rescate, si precisa).

USO DE ESCALAS:

Escala EVA del dolor (Anexo 1)

Consiste en una línea de 10 centímetros. El paciente elegirá un valor entre el uno y el diez para describir el dolor que siente.

La paciente ha indicado que tiene un dolor de 9, lo que quiere decir que es intenso.

Escala de depresión de Hamilton (Anexo 2)

Es una escala diseñada para saber si un paciente presenta depresión, con el objetivo de evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente deprimido.

El resultado ha sido un 13, lo que indica que la paciente presenta una depresión ligera/menor.

Escala Barthel (Anexo 3)

Mide la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria, detectando así el grado de dependencia del sujeto.

El resultado ha sido 70, quiere decir que presenta dependencia moderada, por lo que es válida por sí misma.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respira normalmente: No alterado, parámetros dentro de los límites.
2. Comer y beber: No alterado, alimentación normal y buena hidratación, lo realiza de forma independiente. Tiene alergia a las almendras.
3. Eliminar los desechos corporales: No alterado, es continente, no lleva pañal ni es portadora de sonda vesical, puede ir al baño sola, pero siendo vigilada.
4. Moverse y mantener la compostura: Alterado, necesita ayuda de la familia ya que se fatiga rápido, no realiza ejercicio.
5. Dormir y descansar: No alterado, sueño reparador.
6. Vestirse y desvertirse: Alterado, elige su propia ropa pero necesita ayuda para vestirse ya que no es capaz de realizar algunos movimientos por dolor.
7. Temperatura: Alterado, presenta picos de fiebre por las tardes, siendo la temperatura ambiental adecuada.
8. Higiene/piel: Alterado, precisa ayuda para realizar la higiene personal, pero no presenta heridas ni úlceras.
9. Evitar peligro/seguridad: Alterado, no tiene hábitos tóxicos, ni riesgos de caída, controla su medicación pero tiene que tener cuidado con no ingerir almendras ya que es alérgica.
10. Comunicarse: No alterado, se comunica de manera correcta, es consciente, no presenta deterioro cognitivo, aunque si que se desorienta muy de vez en cuando a causa de las fiebres. Buena relación con la familia.
11. Creencias/valores: Religiosa, no tiene riesgos por sus creencias.
12. Trabajar/realizarse: No alterado, intenta realizar todas las actividades posibles por si misma, situación económica favorable.
13. Recrearse: No alterado, lee y se informa de las noticias, mantiene el ocio con amigos y conocidos.
14. Aprender: No alterado, tiene interés.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁵

A continuación vamos a realizar el desarrollo de los principales diagnósticos, siguiento la taxonomía II de NANDA internacional, gracias al NNNConsult y utilizando el formato PES (Problema r/c Etiología m/p Signos y Síntomas). Véase anexos.

PLANIFICACIÓN

NANDA: [00004] Riesgo de infección.

NOC 1: [0703] Severidad de la infección.

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de infección.

Indicadores: [70333] Dolor. Escala 14 – Grado 1 (grave)

Objetivo: Control de los signos y síntomas causados por la herida quirúrgica.

INTERVENCIONES NIC:

[3660] Cuidados de las heridas.
- Registrar y evaluar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

NOC 2: [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Definición: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.

Indicadores: [230522] Dolor. Escala 14 – Grado 1 (grave).

Objetivo: Conseguir una función basal fisiológica y que cese así el dolor del paciente.

INTERVENCIONES NIC:

[2900] Asistencia quirúrgica.
- Comunicar a la enfermera de reanimación o posquirúrgica la información pertinente acerca del paciente y del procedimiento realizado.

NANDA: [00038] Riesgo de traumatismo físico.

NOC 1: [1102] Curación de la herida: por primera intención.

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Indicadores: [110214] Formación de cicatriz. Escala 9 – Grado 1 (ninguno)

Objetivo: Conseguir una buena cicatrización de la herida quirúrgica.

INTERVENCIONES NIC:

[3620] Sutura.
- Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura o las tiras de aproximación, incluidos los signos y síntomas de infección.

NANDA: [00132] Dolor agudo.

NOC 1: [1843] Conocimiento: manejo del dolor.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre las causas, los síntomas y el tratamiento del dolor.

Indicadores: [184301] Causas y factores que contribuyen al dolor. Escala 20 – Grado 2 (conocimiento escaso)

Objetivo: Ayudar a la paciente a tener conocimiento sobre las causas que le hacen tener dolor.

INTERVENCIONES NIC:

[7400] Orientación en el sistema sanitario.
- Enseñarle a la paciente la medicación analgésica a tomar y reevaluar las visitas programadas, según corresponda.

NOC 2: [2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia

Definición: Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación posquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación.

Indicadores: [230426] Adaptación a cambios corporales por cirugía. Escala 2 – Grado 2 (desviación sustancial del rango normal).

Objetivo: Conseguir que la paciente tenga en cuenta los cambios que va a conllevar día a día la operación realizada.

INTERVENCIONES NIC:

[3440] Cuidados del sitio de incisión.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

NANDA: [00118] Trastorno de la imagen corporal.

NOC 1: [0918] Atención al lado afectado.

Definición: Acciones personales para reconocer, proteger e integrar cognitivamente la(s) parte(s) afectada(s) del cuerpo en uno mismo.

Indicadores: [91802] Protege el lado afectado cuando camina. Escala 13 – Grado 3 (A veces demostrado)

Objetivo: Intentar que la paciente se sienta bien física y mentalmente teniendo en cuenta las diferencias físicas con el resto de las personas que no están en su misma situación.

INTERVENCIONES NIC:

[4470] Ayuda en la modificación de sí mismo.
- Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica.

NANDA: [00093] Fatiga.

NOC 1: [2006] Estado de salud personal.

Definición: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adulto de 18 años.

Indicadores: [200604] Nivel de confort. Escala 1 – Grado 2 (sustancialmente comprometido).

Objetivo: Conseguir que la paciente no sienta sensación de fatiga al realizar pequeños esfuerzos físicos como andar, o coger cosas.

INTERVENCIONES NIC:

[1800] Ayuda con el autocuidado.
- Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

EJECUCIÓN

El plan de enfermería nos permite ver los objetivos principales, entre ellos se encuentra reducir el dolor de la paciente, y darle un mejor estado de confort, teniendo en cuenta la intervención a la que ha sido sometida.

La primera medida al salir del quirófano es la monitorización de la paciente; (TA, Sat O2, Fx!, Tª y ECG).

Lo siguiente que se trata es el manejo del dolor postoperatorio, administrando a la paciente la medicación que tiene pautada por el anestesiólogo, nos aseguraremos de que mantenga la temperatura corporal para conseguir un estado de confort.

Paralelamente vamos controlando la cantidad de drenaje que hay en los redones que lleva la paciente, y la velocidad de llenado de estos, por si se obstruyen.

Una vez que la paciente esté consciente y orientada, y antes de salir de la sala del despertar, nos aseguraremos de que comprenda cuales son los signos de alarma y como reconocerlos, así como poder solucionarlos o cuando pedir ayuda. (Manchado de apósitos, fiebre, hematoma, prurito…)

Para finalizar se intenta disminuir el nivel de estrés o ansiedad que pueda llevar la paciente, por la situación tan repentina vivida.

EVALUACIÓN

NANDA: [00004] RIESGO DE INFECCIÓN.

NOC [0703] Severidad de la infección.

Objetivo: Control de los signos y síntomas causados por la herida quirúrgica.
Escala Likert: Inicial (1, grave) – Final (4, leve).

NOC [2305] Recuperación quirúrgica: posoperatorio inmediato.

Objetivo: Conseguir una función basal fisiológica y que cese así el dolor del paciente.
Escala Likert: Inicial (1, grave) – Final (4, leve).

Podemos observar un resultado positivo, pero debemos seguir llevando un control estricto en ambos objetivos para que no empeore el estado de la paciente.

NANDA: [00038] RIESGO DE TRAUMATISMO FÍSICO.

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

Objetivo: Conseguir una buena cicatrización de la herida quirúrgica.
Escala Likert: Inicial (1, ninguno) – Final (5, extenso).

Hay una buena evolución, cicatriz formada, pero hay que vigilar el buen estado de esta y realizar las curas pertinentes.

NANDA: [00132] DOLOR AGUDO.

NOC [1843]

Conocimiento: manejo del dolor.

Objetivo: Ayudar a la paciente a tener conocimiento sobre las causas que le hacen tener dolor.
Escala Likert: Inicial (2, conocimiento escaso) – Final (5, conocimiento extenso.

NOC [2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia.

Objetivo: Conseguir que la paciente tenga en cuenta los cambios que va a conllevar día a día la operación realizada.
Escala Likert: Inicial (2, desviación sustancial del rango normal) – Final (4, desviación leve del rango normal).

La paciente gracias a los fármacos, nuevos conocimientos de causas y factores que contribuyen a que tenga dolor y cambios posturales refiere menos sensación de dolor y mayor comodidad.

NANDA: [00118] TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL.

NOC [0918] Atención al lado afectado.

Objetivo: Intentar que la paciente se sienta bien física y mentalmente teniendo en cuenta las diferencias físicas con el resto de las personas que no están en su misma situación.
Escala Likert: Inicial (3, a veces demostrado) – Final (2, raramente demostrado)

La paciente ha mejorado sustancialmente en el conocimiento de su situación, podemos decir que ha tenido una evolución favorable, aunque hay que seguir con estas medidas continuamente, ya que la recaída en estos casos es común.

NANDA: [00093] FATIGA.

NOC [2006] Estado de salud personal.

Objetivo: Conseguir que la paciente no sienta sensación de fatiga al realizar pequeños esfuerzos físicos como andar, o coger cosas.
Escala Likert: Inicial (2, sustancialmente comprometido) – Final (4, levemente comprometido)

Gracias a la mejora del dolor, y recuperación quirúrgica la fatiga de la paciente ha evolucionado positivamente, ya que esta ha disminuido, aunque es recomendable que siga con supervisión a la hora de realizar actividades.

BIBLIOGRAFÍA

Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) – Esquemas OposSanidad. Auxiliar-enfermeria.com. Disponible en: http://www.auxiliar-enfermeria.com/esquemas/esquema_pae.htm
Escala EVA. Ifses.es. Disponible en: https://ifses.es/escala-eva/
Purriños MJ. ESCALA DE HAMILTON – Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS). Meiga.info. Disponible en: https://meiga.info/escalas/depresion-escala-hamilton.pdf
De la Vega Cotarelo R, Toribio AZ. Índice de Barthel. Hipocampo.org. Disponible en: https://www.hipocampo.org/Barthel.asp
NNNConsult. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

ANEXOS

DIAGNÓSTICO	DEFINICIÓN	DOMINIO	CLASE	NECESIDAD	PATRÓN
[00004] Riesgo de infección (r/c) deterioro de la integridad cutánea	Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede compremeter la salud.	11 Seguridad /Proteccción	1 Infección	9 Evitar Peligros / Seguridad	1 Percepción – Manejo de la salud
[00038] Riesgo de traumatismo físico (r/c) exposición a radioterapia	Susceptible de padecer una lesión física grave de aparición repentina que requiere atención inmediata.	11 Seguridad /Proteccción	2 Lesión física	9 Evitar Peligros / Seguridad	1 Percepción – Manejo de la salud
[00118] Trastorno de la imagen corporal (r/c) temor a la recurrencia de la enfermedad (m/p) perdida de las mamas	Confusión en la imagen mental del yo físico	6 Autopercepción	3 Imagen corporal	12 Trabajar / Realizarse	7 Autopercepción – Autoconcepto
[00132] Dolor agudo (r/c) agentes lesivos (m/p) expresión facial de dolor.	Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses	12 Confort	1 Confort físico	9 Evitar peligros/ Seguridad	6 Cognitivo-Perceptivo
[00093] Fatiga (r/c) pérdida de la condición física (m/p) cansancio	Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.	4 Actividad / Reposo	3 Equilibrio de la energía	4 Moverse	4 Actividad – Ejercicio