Diagnóstico diferencial de úlceras atípicas en el miembro inferior desde la consulta de enfermería de atención primaria

AUTORES

1. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria. Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Raquel Ruiz Pardo. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Burgos. SACYL. Castilla y León, España.
3. Maite Diaz De Zerio Ruiz. Enfermera Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.

RESUMEN

Introducción: Las úlceras de miembros inferiores representan un motivo de consulta frecuente en atención primaria. Aunque la mayoría son de etiología venosa, arterial o mixta, entre un 10% y un 15% corresponden a causas atípicas. El retraso en su diagnóstico cronifica las lesiones y aumenta el sufrimiento del paciente.

Objetivo: Compilar las características clínicas, criterios de sospecha y manejo general de las principales úlceras atípicas (Martorell, pioderma gangrenoso, calcifilaxia, Marjolin y dermatitis artefacta) desde la perspectiva de enfermería en atención primaria.

Metodología: Trabajo monográfico de revisión y actualización de la evidencia clínica disponible, basado en guías de práctica clínica y literatura científica indexada.

Resultados / Conclusión: La sospecha clínica ante una úlcera que no evoluciona favorablemente en 4-6 semanas a pesar de un tratamiento estándar óptimo, o que presenta un dolor desproporcionado, es clave. Identificar signos como el fenómeno de patergia en el pioderma gangrenoso o la localización necrótica simétrica en la calcifilaxia permite una derivación precoz a dermatología para confirmación histológica, evitando tratamientos contraproducentes como los desbridamientos agresivos en patologías inflamatorias.

PALABRAS CLAVE

Úlcera de la extremidad inferior, diagnóstico diferencial, enfermería de atención primaria, enfermedades de la piel.

ABSTRACT

Introduction: Lower limb ulcers are a frequent reason for consultation in primary care. Although most are of venous, arterial, or mixed etiology, between 10% and 15% correspond to atypical causes. Delay in diagnosis chronifies the lesions and increases patient suffering.

Objective: To compile the clinical characteristics, suspicion criteria, and general management of the main atypical ulcers (Martorell, pyoderma gangrenosum, calciphylaxis, Marjolin, and dermatitis artefacta) from the perspective of primary care nursing.

Methodology: Monographic review and update of the available clinical evidence, based on clinical practice guidelines and indexed scientific literature.

Results / Conclusion: Clinical suspicion in the face of an ulcer that does not progress favorably within 4-6 weeks despite optimal standard treatment, or that presents disproportionate pain, is key. Identifying signs such as the pathergy phenomenon in pyoderma gangrenosum or symmetrical necrotic localization in calciphylaxis allows early referral to dermatology for histological confirmation, avoiding counterproductive treatments such as aggressive debridement in inflammatory pathologies.

KEY WORDS

Leg ulcer, diagnosis, differential, primary care nursing, skin diseases.

DESARROLLO DEL TEMA

El manejo de las heridas crónicas en el miembro inferior constituye una de las competencias más prevalentes de la enfermería de atención primaria¹ (SNS-O). Habitualmente, los algoritmos clínicos orientan el abordaje hacia las úlceras de etiología vascular constitucional (venosas y arteriales) o neuropáticas (pie diabético)². Sin embargo, existe un espectro de lesiones denominadas «úlceras atípicas» que, debido a su baja incidencia individual pero alta repercusión clínica, suelen pasar desapercibidas o recibir tratamientos erróneos³.

Se define una úlcera atípica como aquella lesión cutánea que no responde a los patrones etiopatogénicos habituales, mostrando resistencia al tratamiento estándar bien ejecutado durante un periodo de 4 a 6 semanas⁴. La enfermera de atención primaria, por su accesibilidad y continuidad asistencial, se encuentra en una posición estratégica para levantar la sospecha clínica inicial, activar los canales de interconsulta con dermatología y guiar el soporte local y analgésico adecuado⁵. El propósito de esta monografía es sintetizar los aspectos clave de las principales úlceras atípicas para optimizar su detección y abordaje.

Úlceras Atípicas de Mayor Relevancia Clínica

Úlcera Hipertensiva de Martorell (Infarto Subcutáneo Isquémico):

Esta entidad se presenta en pacientes con hipertensión arterial sistémica de larga evolución, frecuentemente mal controlada. Su causa fisiopatológica es una arteriolosclerosis obliterante de la microcirculación dérmica y subcutánea, lo que provoca un infarto tisular local⁶.

• Clínica: Se localiza típicamente en la cara posteroexterna del tercio inferior de la pierna o sobre el tendón de Aquiles, siendo frecuentemente bilateral. Comienza como una placa eritematoso-violácea muy dolorosa que evoluciona rápidamente a una escara necrótica con bordes purpúricos. El rasgo más característico es un dolor isquémico intolerable, desproporcionado al tamaño de la lesión y que apenas cede con opioides⁷.
• Manejo Enfermero: Está contraindicado el desbridamiento cortante extenso inicial por el alto riesgo de amplificar el infarto tisular. El control del dolor es prioritario. Tras la estabilización médica de la presión arterial, la evidencia actual demuestra que la cobertura precoz mediante injertos en sello acelera la cicatrización y produce un alivio analgésico casi inmediato al actuar como moduladores biológicos del lecho⁸.

Pioderma Gangrenoso:

Es una enfermedad inflamatoria neutrofílica crónica de carácter autoinmune, asociada en el 50% de los casos a patologías sistémicas como la enfermedad inflamatoria intestinal o la artritis reumatoide⁹.

• Clínica: Inicia como una pústula o nódulo eritematoso que se ulcera con rapidez. La úlcera resultante presenta unos bordes característicos: socavados, sobreelevados y de un color violáceo o eritematoso brillante. El fondo de la lesión suele ser purulento y esfacelado. Su propiedad patognomónica es el fenómeno de patergia, mediante el cual cualquier trauma mínimo (incluido un desbridamiento o un simple raspado) desencadena una exacerbación agresiva de la herida¹⁰.
• Manejo Enfermero: El desbridamiento quirúrgico o cortante está estrictamente prohibido debido a la patergia. El pilar del tratamiento es sistémico (corticoides o inmunosupresores). A nivel local, la enfermería debe emplear curas atraumáticas, apósitos que controlen el exudado sin adherirse y pautas de mínima manipulación, priorizando ambientes húmedos neutros¹¹.

Calcifilaxia (Arteriopatía Calcificante Urémica):

Es una patología grave y de alta mortalidad, observada principalmente en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en diálisis, aunque existen formas no urémicas asociadas a disfunciones del metabolismo calcio-fósforo¹².

• Clínica: Se produce por la calcificación de la túnica media de las arteriolas subcutáneas, lo que induce isquemia y necrosis franca. Se manifiesta como nódulos subcutáneos firmes que progresan a placas livedoides purpúricas, intensamente dolorosas, que finalmente se ulceran formando costras necróticas negras, habitualmente simétricas en ambos miembros¹³.
• Manejo Enfermero: Se requiere un enfoque multidisciplinar urgente para corregir las alteraciones metabólicas. Localmente, el manejo de enfermería se centra en prevenir la sobreinfección (uso de antimicrobianos tópicos de amplio espectro como la plata o PHMB), el control estricto del dolor y evitar traumatismos mecánicos en el lecho necrótico¹⁴.

Úlcera de Marjolin:

Representa la degeneración neoplásica maligna (fundamentalmente un carcinoma epidermoide) que se desarrolla sobre un tejido previamente dañado de forma crónica, como cicatrices de quemaduras antiguas, fístulas crónicas u osteomielitis¹⁵.

• Clínica: Debe sospecharse ante cualquier úlcera de extremidad inferior de muy larga evolución (años o décadas) que sufra un cambio repentino en su morfología: aparición de bordes evertidos, mamelonados, crecimiento exofítico (hacia fuera), sangrado fácil ante el mínimo roce o fetidez persistente sin signos claros de infección bacteriana¹⁶.
• Manejo Enfermero: Ante la sospecha clínica, la enfermera debe suspender las terapias avanzadas de cicatrización y derivar de forma preferente para la realización de una biopsia en cuña del borde de la lesión. El tratamiento definitivo es quirúrgico (extirpación u oncología)¹⁷.

Dermatitis Artefacta:

Es una forma de trastorno facticio en el que el propio paciente se autoinfinge las lesiones cutáneas de manera inconsciente o consciente, buscando asumir el rol de enfermo o debido a una patología psiquiátrica subyacente¹⁸.

• Clínica: Las lesiones suelen presentar formas geométricas muy caprichosas (rectas, anguladas, perfectamente circulares) que no corresponden a ninguna distribución anatómica o vascular lógica. Se ubican exclusivamente en zonas accesibles para las manos del paciente (frecuentemente el miembro inferior izquierdo en pacientes diestros). El entorno familiar suele describir una curación milagrosa cuando la herida se ocluye con vendajes rígidos e inaccesibles¹⁹.
• Manejo Enfermero: El abordaje requiere una enorme empatía y evitar la confrontación directa, la cual suele provocar el abandono de las curas por parte del paciente. La estrategia de enfermería más efectiva es el uso de curas oclusivas con vendajes impregnados en zinc o yesos terapéuticos que impidan la manipulación física directa de la piel, facilitando la epitelización pasiva al tiempo que se coordina el apoyo con salud mental²⁰.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La identificación de las úlceras atípicas en la consulta de atención primaria representa un desafío clínico de primer orden para la enfermería integrativa. El error más común radica en aplicar de forma sistemática terapias estándar basadas exclusivamente en la cura en ambiente húmedo y la compresión terapéutica sin un diagnóstico etiológico certero²¹. Si bien la terapia compresiva es el estándar de oro para las úlceras venosas, aplicarla de forma rigurosa en una calcifilaxia o en un Martorell sin un control de la perfusión arterial o de la microcirculación puede agravar drásticamente la isquemia tisular. Asimismo, los desbridamientos cortantes enérgicos, tan útiles en úlceras por presión o esfacelos venosos, resultan deletéreos en presencia de un pioderma gangrenoso debido al fenómeno de patergia²².

Como conclusión, la enfermera de atención primaria debe implementar un protocolo de cribado basado en signos de alerta o «banderas rojas»: dolor refractario desproporcionado, bordes violáceos o sobreelevados, morfologías geométricas extrañas, necrosis simétrica fulminante o falta de respuesta tras un mes de curas óptimas. La activación temprana de los circuitos de interconsulta para la realización de una biopsia cutánea —herramienta definitiva para el diagnóstico de la mayoría de estas entidades— disminuye drásticamente los tiempos de cicatrización, optimiza los recursos del sistema sanitario y, fundamentalmente, mejora la calidad de vida y el alivio del sufrimiento de los pacientes en su entorno comunitario.

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