- Luisa Hernández Santos. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Rebolería, Zaragoza. España.
- María Murillo Blasco. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Rebolería, Zaragoza. España.
- Mónica Almárcegui Antón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Fuentes de Ebro. Zaragoza, España.
- Javier Sepúlveda Lara. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Canal Imperial. Zaragoza. España.
- María Alfaro Vicente. MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Zaragoza, España.
- Ana López Lorente. MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II. Zaragoza, España.
RESUMEN
La migraña con aura prolongada constituye un reto diagnóstico en urgencias debido a la similitud de sus manifestaciones con un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Entre el 2 y el 14% de los pacientes ingresados en unidades de ictus presentan en realidad “stroke mimics”, siendo la migraña con aura uno de los más frecuentes. Aunque el aura típicamente dura entre 5 y 60 minutos, en algunos casos puede extenderse hasta tres horas, lo que incrementa la confusión diagnóstica y obliga a descartar patología vascular.
Se presenta el caso de un varón de 63 años, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por episodios transitorios de alteración visual, seguidos de cefalea intensa, afasia y vómitos. La exploración mostró afasia mixta y posible hemianopsia, sin focalidad motora. La analítica y TAC cerebral fueron normales, y la punción lumbar descartó causas infecciosas. Tres horas tras el inicio de la afasia se observó recuperación completa del lenguaje, persistiendo únicamente la cefalea, que cedió tras administración de antiinflamatorios. Durante la observación no se objetivaron nuevas recurrencias y se estableció el diagnóstico de migraña con aura prolongada, pautándose amitriptilina como tratamiento preventivo.
Este caso subraya la dificultad del diagnóstico diferencial con el accidente isquémico transitorio (AIT) y resalta la importancia de la secuenciación de síntomas, la ausencia de hallazgos en pruebas complementarias y la resolución completa del cuadro para orientar el diagnóstico hacia migraña con aura. Identificar esta entidad permite evitar procedimientos innecesarios, optimizar recursos y establecer un tratamiento preventivo adecuado en casos seleccionados.
PALABRAS CLAVE
Migraña con aura, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio.
Migraine with persistent aura represents a diagnostic challenge in emergency departments, as its focal neurological symptoms may closely mimic acute cerebrovascular events. Between 2% and 14% of patients admitted to stroke units are ultimately diagnosed with stroke mimics, among which migraine with aura is one of the most frequent. Although aura typically lasts between 5 and 60 minutes, in some cases it may extend up to three hours, increasing diagnostic uncertainty and necessitating exclusion of acute vascular causes.
We present the case of a 63-year-old male with no relevant medical history, admitted to the emergency department after experiencing transient visual disturbances followed by severe holocranial headache, mixed aphasia, vomiting, and gait instability. On examination, mixed aphasia and possible right hemianopia were observed, without motor deficit. Laboratory tests and brain CT were unremarkable, and cerebrospinal fluid analysis excluded infectious or inflammatory causes. Three hours after symptom onset, the patient experienced complete recovery of language, with headache resolution following intravenous anti-inflammatory treatment. During observation no further episodes occurred, and a diagnosis of prolonged migraine with aura was established. Preventive therapy with amitriptyline was prescribed at discharge.
This case highlights the diagnostic complexity of prolonged migraine with aura, particularly its differentiation from transient ischemic attack. Careful assessment of symptom progression, normal ancillary testing, and complete recovery are key elements guiding the diagnosis. Early recognition of this entity prevents unnecessary procedures, optimizes healthcare resources, and allows for tailored preventive treatment in selected patients.
KEY WORDS
Migraine with aura, stroke, transient ischemic attack.
La migraña con aura prolongada puede ser un diagnóstico desafiante en urgencias, sobre todo cuando sus síntomas neurológicos focales (de predominio visual y del lenguaje) simulan un accidente cerebrovascular agudo (ACVA)¹ ,³. Se estima que entre el 2 y el 14% de los pacientes ingresados en unidades de ictus son en realidad casos de “stroke mimics”, siendo la migraña con aura prolongada uno de los más frecuentes¹,².
La duración del aura suele ser de entre 5 y 60 minutos, y la recuperación posterior es completa, pero en ocasiones su duración puede prolongarse hasta tres horas, lo que puede plantearnos dudas diagnósticas⁴,⁵. Este aura prolongada es un fenotipo menos frecuente pero relevante desde el punto de vista clínico, aunque es imprescindible descartar causas vasculares agudas⁶,⁷.
Las características fundamentales que la diferencian de un ACVA son su inicio gradual, la progresión secuencial de los síntomas (visual, sensitivo y del lenguaje) y los fenómenos positivos (fosfenos, parestesias migratorias), en comparación al inicio súbito y síntomas negativos típicos del ictus⁴,⁵,⁸.
Varón de 63 años, sin antecedentes de interés ni tratamiento crónico, que acude a urgencias traído por su esposa por episodio a las 12:30 h de visión borrosa con ojo derecho que se autolimita a unos 15-20 minutos. Anterior a esto asintomático y posteriormente también hasta las 16:30 h cuando de nuevo nota clínica visual similar de otros 15-20 minutos, ahora acompañado de cefalea. La cefalea se mantiene con intensidad EVA 9-10, holocraneal, e inicia dificultad para emitir lenguaje, comienza con vómitos y dificultad para la marcha.
A la exploración: Tensión Arterial: 158/97mmHg, Frecuencia Cardiaca: 77 p.m., Temperatura: 36,40 ºC, Saturación de Oxígeno: 100
Regular estado general, consciente, difícil valorar orientación. Palidez cutánea, no signos de deshidratación. Eupneico en reposo.
AC: Ruidos cardiacos rítmicos a 80 lpm, no se auscultan soplos ni extratonos.
AP: normoventilación, sin ruidos sobreañadidos.
Alerta, Glasgow 15, afasia mixta: lenguaje poco fluente, con dificultades para emisión del lenguaje, parafasias fonéticas y repetición alterada. Dudosa hemianopsia derecha, pero confuso y difícil colaboración. No focalidad motora ni sensitiva aparente.
Se realizan pruebas complementarias. Analítica de sangre, incluyendo iones, y orina sin alteraciones. TAC cerebral sin alteraciones.
Se realiza interconsulta con Neurología que decide punción lumbar con líquido en agua de roca y presión de apertura de 21 mmHg, se realiza análisis bioquímico y microbiológico del mismo sin encontrar alteraciones.
Se decide observación con monitorización continua. Tres horas tras el inicio de la afasia el paciente recupera capacidad para el lenguaje previa al episodio. Persiste cefalea por lo que se pauta tratamiento con AINEs intravenosos con buena respuesta hasta desaparición.
Se realiza diagnóstico de presunción de migraña con aura prolongada.
Tras observación durante 24 horas el paciente es dado de alta a domicilio, se pauta Amitriptilina 10mg 1/24 horas como tratamiento preventivo.
No ha presentado nuevos episodios desde entonces.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Nuestro caso ejemplifica la dificultad del diagnóstico diferencial de la migraña con aura prolongada con respecto a otras focalidades neurológicas. Nuestro paciente comienza con episodios transitorios de alteración visual, seguido de afasia y posteriormente cefalea intensa. Lo primero que decidimos descartar fue un evento cardiovascular agudo, ya que el tiempo entre síntomas y tratamiento es crucial en estos casos. La literatura señala el aura prolongada como “stroke mimic” o simuladores de ictus, especialmente con la aparición de afasia o alteraciones visuales¹,².
Durante la exploración física objetivamos afasia mixta asi como una posible hemianopsia, sin encontrar focalidad motora. Hay estudios que muestran que hasta un tercio de las sospechas de accidente isquémico transitorio (AIT) son en realidad migrañas con aura³. La certeza diagnóstica es importante ya que el tratamiento y pronóstico difieren, mientras que el AIT puede condicionar un ictus en días posteriores la migraña con aura suele resolverse sin generar secuelas⁴.
Ante un TAC cerebral normal no podemos descartar ninguna de las dos patologías ya que es frecuente en ambos casos. La evidencia señala que en fases precoces de isquemias cerebrales la neuroimagen convencional no siempre es concluyente⁵. Otras técnicas como el TAC con perfusión o la resonancia magnética pueden ser útiles ya que han descrito patrones de hipoperfusión cortical diferentes en la migraña con aura y el AIT⁶. Sin embargo, su uso en los servicios de urgencias es muy poco común.
La punción lumbar permite descartar causas infecciosas o inflamatorias y aunque no es una prueba indicada como primera línea en casos de migraña si está indicada en casos atípicos o si los síntomas son prolongados, según la American Headache Society⁷.
La evolución clínica favorable con recuperación completa del lenguaje en pocas horas y la respuesta a antiinflamatorios fue lo que ayudó a orientar el diagnóstico hacia la migraña con aura prolongada. Este diagnóstico se describe en series de casos donde el aura dura más de una hora, pudiendo simular un ictus establecido⁸. Al alta se decidió tratamiento preventivo de la migraña según lo establecido en las guías clínicas en pacientes con sintomatología incapacitante⁹,¹⁰.
Este caso clínico resalta la importancia de reconocer la migraña con aura prolongada como posible diagnóstico frente a ictus y otras focalidades neurológicas agudas. Esta identificación se basa en una correcta anamnesis y secuenciación de los síntomas, así como en la negatividad de las pruebas de neuroimagen⁹ y la recuperación completa posterior⁷. Identificar esta patología ahorra procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios¹,²,⁹ y permite la implementación de tratamientos preventivos para disminuir el riesgo de recurrencias¹⁰.
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