Caso clínico: diagnóstico diferencial del dolor torácico

29 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. María Teresa Novellón Sobreviela. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  2. Paula Falces Castillo. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  3. Ángela Cadena Pla. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  4. Berta Susín Nieto. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  5. Lucía Aranda Sarvisé. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Elena Dobón Sánchez. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El dolor torácico es un motivo muy frecuente de consulta de urgencia de Atención primaria. Es prioritario realizar una valoración inicial que nos permita valorar si se trata de una urgencia vital o no, ya que de ello dependerá nuestra actuación.

Ante un paciente que refiere síntomas de opresión torácica, sensación de disnea y clínica vegetativa siempre debemos realizar una toma de constantes que lleve incluida la realización de un electrocardiograma para así realizar un diagnóstico diferencial entre patología cardiaca y ansiedad y así instaurar lo antes posible el tratamiento adecuado.

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, angina de pecho, ansiedad.

ABSTRACT

Chest pain is a very common reason for emergency primary care consultation. It is a priority to carry out an initial assessment that allows us to assess whether it is a vital emergency or not, since our action will depend on it.

When faced with a patient who reports symptoms of chest tightness, a sensation of dyspnea and vegetative symptoms, we must always take vital signs that include an electrocardiogram in order to make a differential diagnosis between cardiac pathology and anxiety and thus establish treatment as soon as possible. . appropriate.

KEY WORDS

Myocardial Infarction, angina pectoris, anxiety.

INTRODUCCIÓN

El dolor torácico es un motivo muy frecuente de consulta de urgencia de Atención primaria. Es prioritario realizar una valoración inicial que nos permita valorar si se trata de una urgencia vital o no, ya que de ello dependerá nuestra actuación. En el caso clínico a tratar nos encontramos ante una paciente que acude con síntomas de dificultad respiratoria, opresión torácica y sensación de malestar. Debemos ser capaces de realizar un diagnóstico diferencial para saber si nos encontramos ante una patología cardiaca o un trastorno de ansiedad para poder instaurar así el tratamiento adecuado en el menor tiempo posible. Hay algunas características que pueden ser comunes en ambas entidades como son: dolor de instauración brusca y súbita, de intensidad variable acompañado de sintomatología vegetativa como náuseas, vómitos, diaforesis, fatiga y mareo, disnea y sensación de muerte inminente1-5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una mujer de 29 años acude al servicio de urgencias de atención primaria acompañada de su hermana. Durante la consulta explica que se encuentra muy mal, le cuesta respirar y siente opresión torácica. Nuestro objetivo principal es hacer que estos síntomas cedan, para ello debemos detectar si se trata de un trastorno orgánico o por el contrario nos encontramos ante una afección psiquiátrica.

En primer lugar, realizaremos una toma de constantes:

  • Tensión arterial: 152/78 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 125 lpm, pulso rítmico.
  • Saturación de oxígeno: 98%.
  • Frecuencia respiratoria: 24 rpm.
  • Glucemia: 112 mg/dl.
  • Tª: 36’5 ºC.
  • Electrocardiograma: ritmo sinusal, sin alteraciones llamativas, excepto una taquicardia que podría estar justificada por el estado anímico general de la paciente.
  • Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.

 

Una vez descartada la patología médica urgente pasamos y con la paciente más relajada realizaremos una anamnesis básica:

  • ¿Es la primera vez que le sucede esto? Si, de esta forma tan fuerte no le había sucedido nunca.
  • ¿Qué estaba haciendo cuando comenzaron los síntomas? Estaba cogiendo el autobús para ir al trabajo.
  • ¿Ha hecho algún tipo de sobreesfuerzo hoy? No, lo mismo de todos los días.
  • ¿Qué tal en el trabajo? Mal, actualmente está trabajando 10 horas al día para llegar a cumplir los objetivos estipulados por la empresa y dice estar agotada.
  • ¿Qué tal en casa, en el entorno familiar? Comenta que no tiene pareja y que al trabajar tanto se ha distanciado de sus amigos y familiares.

 

Los síntomas descritos por la paciente nos dirigen a realizar un diagnóstico diferencial entre una patología de tipo cardiaco y una patología mental. En el caso de la patología cardiaca las principales a tener en cuenta deberían ser:

  • Angina de pecho estable: Se caracteriza por un dolor retroesternal y opresivo acompañado de cortejo vegetativo ocasionado por la disminución del flujo sanguíneo del corazón. Es la cardiopatía isquémica más frecuente y su causa principal es la aterosclerosis coronaria. A diferencia del infarto agudo de miocardio (IAM), suele ser de corta duración (20 minutos), se desencadena con el ejercicio y cede con nitroglicerina sublingual y con reposo1,2.
  • Infarto agudo de miocardio: Interrupción brusca del flujo sanguíneo coronario que ocasiona daños irreversibles en el miocardio y la muerte de células cardiacas. Cursa con dolor anginoso que no cede al cesar el esfuerzo e incluso puede aparecer en reposo. La etiología suele ser aterosclerótica (rotura de placa de ateroma con la formación de un trombo oclusivo) y presenta un aumento de enzimas de daño miocárdico3.
  • Disección de aorta: Desgarro de la capa íntima de la arteria permitiendo la salida de sangre a la media ocasionando una falsa luz. Es poco frecuente, su causa principal es la HTA y se manifiesta por dolor torácico intenso, asimetría de pulsos, sensación de falta de aire, síntomas isquémicos migratorios4.
  • Pericarditis: Inflamación del pericardio. De causa multifactorial, cursa con dolor retroesternal que aumenta con los movimientos respiratorios y disminuye con la sedestación o al inclinarse hacia delante. En la auscultación se detecta roce pericárdico y puede estar acompañado por derrame pericárdico. Según la sintomatología descrita podría tratarse de una crisis de ansiedad o ataque de pánico5.

 

La ansiedad se considera un estado normal ante una amenaza potencial del ambiente, es una respuesta anticipatoria a un daño o desgracia futura. Además, suele acompañarse de sentimiento de disforia, síntomas físicos como taquicardia, temblor, sudoración, etc. y/o conductas evitativas Este tipo de respuesta se considera adaptativa ya que tiene como objetivo ponernos en alerta y prepararnos para un cambio. Este estado normal se vuelve patológico cuando deja de ser útil y bloquea a la persona, esto sucede cuando se produce sin presencia de estímulo desencadenante o cuando da lugar a un malestar intenso y/o desproporcionado al estímulo.

Tiene una prevalencia elevada en la población general y actualmente supone un motivo muy frecuente de consulta en las consultas de Atención Primaria. Las clasificaciones más importantes son las del CIE-10 y el DSM-V.

La ansiedad puede causar tres tipos de sintomatología:

  • Síntomas psicológicos: preocupación excesiva, miedo, inseguridad, inquietud, dificultad para concentrarse, pensamientos negativos sobre uno mismo, insomnio.
  • Síntomas físicos: sudoración, temblor, palpitaciones, tensión muscular, cefalea, mareos, hiperventilación, sensación de asfixia, xerostomía.
  • Síntomas conductuales: llanto, tartamudo, movimientos repetitivos, catatonia, fumar, comer o beber en exceso y evitación de las situaciones que provocan la ansiedad.

 

Una crisis de angustia o ataque de pánico se describe como la aparición súbita, de un corto periodo de tiempo, unos 10-15 minutos, de una sensación incontrolable de malestar intenso, miedo o terror y normalmente va ligada a una sensación de muerte inminente, junto con una urgente necesidad de huir de la situación. Suele desaparecer solo.

Si una crisis de angustia comienza a suceder de forma reiterada nos indica que estamos ante un trastorno de pánico6-8.

En nuestro caso la paciente acude con una preocupación excesiva, inquietud, dificultad para concentrarse, sudoración, dolor torácico, hiperventilación, llanto, intranquilidad.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN MODELO VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de respirar:

Se encuentra alterada, la paciente está presenta taquipnea debido a la respuesta desadaptativa de ante una situación de estrés.

  • Necesidad de comer y beber:

No se encuentra alterada.

  • Necesidad de eliminación:

No se encuentra alterada.

  • Necesidad de moverse y mantener postura adecuada:

A su llegada la paciente realiza movimientos limitados debido a la sensación de opresión torácica y muerte inminente provocada por la situación de ansiedad.

  • Necesidad de descanso:

Alterada, la paciente refiere llevar una temporada trabajando más de 10 horas al día, que le afectan a su descanso diario.

  • Necesidad de vestirse y desvestirse:

La necesidad se encuentra preservada.

  • Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Su temperatura es de 36,5ºC, por lo que está preservada.

  • Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad cutánea:

La necesidad se encuentra preservada.

  • Necesidad de evitar peligros del entorno:

La necesidad se encuentra preservada.

  • Necesidad de comunicación:

A su llegada está alterada, ya que no es capaz de comunicarse de forma fluida, pero conforme vuelve a la calma la comunicación vuelve a su normalidad.

  • Necesidad de trabajar y realizarse:

Actualmente está trabajando, pero debe ir hacia unas condiciones laborales dignas y dejar de trabajar tantas horas al día.

  • Necesidad de ocio y recreo:

Alterada, debido a su falta de tiempo ha dejado de lado a sus amistades y ha dejado de hacer cosas que le gustan y distraen, es uno de los principales cambios que debe llevar a cabo.

  • Necesidad de aprendizaje:

Necesidad preservada, de hecho, se encuentra en un momento de aprendizaje.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

  • Diagnóstico – NANDA.

[00032] Patrón respiratorio ineficaz m/p alteraciones en la profundidad respiratoria r/c hiperventilación.

NECESIDAD: 1 Respirar normalmente.

DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

 

  • Resultados – NOC.

[1211] Nivel de ansiedad. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

Indicadores:

  • [121121] Aumento de la frecuencia respiratoria.
  • [121105] Inquietud.
  • [121115] Ataque de pánico.

 

Intervenciones – NIC.

[5820] Disminución de la ansiedad Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:

  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Reforzar el comportamiento, según corresponda.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

 

Diagnóstico- NANDA.

[00146] Ansiedad m/p temor, angustia, aumento de la sudoración r/c estrés, cambio en el entorno.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

DEFINICIÓN:Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

 

Resultados- NOC.

[1402] AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Indicadores:

  • [140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
  • [140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
  • [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
  • [140217] Controla la respuesta de ansiedad.

 

Intervenciones – NIC.

[5230] Mejorar el afrontamiento Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Fomentar un dominio gradual de la situación.
  • Facilitar salidas constructivas a la ira y la hostilidad.

 

[6040] Terapia de relajación Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.

Actividades:

  • Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.
  • Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
  • Sugerir a la persona que adopte una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.
  • Utilizar un tono de voz suave, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.
  • Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
  • Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.

 

CONCLUSIONES

Ante un paciente que refiere síntomas de opresión torácica, sensación de disnea y clínica vegetativa siempre debemos realizar una toma de constantes que lleve incluida la realización de un electrocardiograma para así realizar un diagnóstico diferencial entre patología cardiaca y ansiedad y así instaurar lo antes posible el tratamiento adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Dolor en el pecho [Internet]. Mayoclinic.org. 2023 [citado 3 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/chest-pain/symptomscauses/syc-20370838
  2. Fernández-Ortiz A. Qué es el infarto agudo de miocardio [Internet]. Fbbva.es. [citado el 3 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.fbbva.es/microsites/salud_cardio/mult/fbbva_libroCorazon_cap28.pdf
  3. Angina de pecho: qué es, causas, síntomas y tratamiento [Internet]. Cardio Alianza. 2018 [citado 3 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://cardioalianza.org/las-enfermedades-cardiovasculares/angina-de-pecho/
  4. TEMA 6. PATOLOGÍAS ARTERIALES [Internet]. Salusplay.com. [citado el 28 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/cuidados-medico-quirurgicos/tema-6-patologias-arteriales
  5. Pericarditis [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 28 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/pericarditis
  6. Fisterra.com. [citado 7 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastornosansiedad/#:~:text=DSM%2D5%20CIE
  7. Gencat.cat. [citado 7 de noviembre de 2023]. Disponible en: http://ics.gencat.cat/web/.content/documents/assistencia/protocols/guia_salutmenta
  8. Guttmann.com. [citado 7 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://barcelona.guttmann.com/es/article/senales-de-alerta-de-los-trastornos-deansiedad
  9. NNNConsultar [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 28 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

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