Complicaciones postquirúrgicas en paciente anciano con úlcera en pie diabético. Un caso clínico

 

AUTORES

1. María del Pilar Galochino Azores. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Consultas Externas de Oftalmología. Zaragoza, España.
2. Lucía Gálligo Andrea. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Urgencias. Zaragoza, España.
3. Pablo Abad Marín. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Pool. Zaragoza, España.
4. Elena Gay Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Cardiología. Zaragoza, España.
5. Julia Aranda Pascual. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España.
6. Julia Arranz Barrio. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Quirófano, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El pie diabético representa una de las complicaciones más graves y debilitantes de la diabetes mellitus, siendo responsable de un alto porcentaje de hospitalizaciones, infecciones graves, amputaciones y deterioro significativo de la calidad de vida. Se estima que hasta un 30% de los pacientes con diabetes desarrollarán una úlcera en el pie a lo largo de su vida, con elevadas tasas de recurrencia, morbilidad y mortalidad asociadas. La presencia de neuropatía periférica, isquemia y mal control glucémico favorece la formación de lesiones crónicas que no cicatrizan adecuadamente, convirtiéndo en un desafío clínico de gran relevancia.

En este contexto, el uso de injertos cutáneos se ha incorporado como estrategia terapéutica para favorecer la cicatrización en úlceras de difícil resolución. Sin embargo, los resultados pueden verse comprometidos por factores locales y sistémicos, como infecciones, insuficiencia vascular, mala adherencia al tratamiento o desnutrición, derivando en complicaciones graves que requieren atención urgente.

La elaboración de este caso clínico tiene como objetivo ilustrar la evolución de una úlcera por pie diabético tratada con injerto fallido, y que progresa hacia una situación crítica con sospecha de osteítis, infección por patógenos multirresistentes y deterioro general. A través del análisis integral de la historia clínica, las intervenciones terapéuticas instauradas y el abordaje multidisciplinar requerido, se pretende reflexionar sobre los principales retos asistenciales que estos pacientes presentan, así como enfatizar la importancia del diagnóstico precoz, la monitorización continua y la educación terapéutica en la prevención de complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, úlcera, complicaciones postquirúrgicas, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

Diabetic foot represents one of the most severe and disabling complications of diabetes mellitus, accounting for a high percentage of hospitalizations, severe infections, amputations, and significant deterioration in quality of life. It is estimated that up to 30% of patients with diabetes will develop a foot ulcer during their lifetime, with high rates of recurrence, morbidity, and associated mortality. The presence of peripheral neuropathy, ischemia, and poor glycemic control contribute to the formation of chronic wounds that fail to heal properly, becoming a highly relevant clinical challenge.

In this context, skin grafting has been introduced as a therapeutic strategy to promote healing in difficult-to-resolve ulcers. However, outcomes may be compromised by both local and systemic factors such as infection, vascular insufficiency, poor treatment adherence, or malnutrition, leading to serious complications that require urgent medical attention.

This clinical case aims to illustrate the progression of a diabetic foot ulcer treated with an unsuccessful graft, which evolved into a critical condition with suspected osteitis, infection by multidrug-resistant pathogens, and overall deterioration. Through a comprehensive analysis of the patient’s medical history, the therapeutic interventions provided, and the multidisciplinary approach involved, the objective is to reflect on the main care challenges these patients face, while emphasizing the importance of early diagnosis, continuous monitoring, and therapeutic education in the prevention of complications.

KEY WORDS

Diabetic foot, ulcer, post-surgical complications, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica con una creciente prevalencia a nivel mundial, y cuya evolución prolongada conlleva múltiples complicaciones que afectan gravemente la calidad de vida de los pacientes. Entre ellas, la úlcera del pie diabético (UPD) se destaca como una de las manifestaciones más graves y frecuentes, siendo el resultado de una combinación de neuropatía periférica, isquemia y desregulación inmunológica inducidas por hiperglucemia sostenida. Estas lesiones presentan una evolución tórpida, elevada propensión a la infección, escasa capacidad de cicatrización y una tasa alarmantemente alta de recurrencia, lo que incrementa el riesgo de amputación y mortalidad¹.

Se estima que aproximadamente un 30% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera en el pie a lo largo de su vida, y que hasta un 65% presentará recurrencia dentro de los cinco años posteriores a la curación de una úlcera previa. Además, la tasa de mortalidad anual asociada a la UPD puede superar el 14% en ciertos contextos clínicos. Ante esta realidad, el pie diabético representa no solo una complicación médica compleja, sino también un problema de salud pública, generando una importante carga física, emocional, social y económica tanto para los pacientes como para los sistemas sanitarios^1,2.

En respuesta a este desafío clínico, se han desarrollado nuevas modalidades terapéuticas centradas en mejorar el proceso de cicatrización de las heridas. Entre ellas, la terapia de presión ha demostrado ser una herramienta eficaz para el manejo de heridas complejas, ya que promueve la formación de tejido de granulación, reduce la carga bacteriana y facilita el drenaje del exudado mediante un sistema mecánico de presión subatmosférica controlada. Sin embargo, persisten discrepancias en la literatura sobre su eficacia y seguridad, y existe escasez de análisis cuantitativos robustos que permitan estandarizar su uso en el tratamiento de las UPD².

Frente a la variabilidad de los enfoques terapéuticos y la elevada tasa de recurrencia, resulta crucial identificar los factores que influyen en la aparición y reaparición de las úlceras del pie diabético^1,2.

El manejo clínico del pie diabético complicado requiere una estrategia integral que combine el control metabólico estricto, el tratamiento antibiótico adecuado, el cuidado avanzado de heridas y, en muchos casos, intervenciones quirúrgicas como injertos cutáneos o desbridamientos. No obstante, estas estrategias no siempre son efectivas, ya que factores como la infección persistente, la isquemia distal no corregida y el estado nutricional deteriorado pueden comprometer la viabilidad del injerto y precipitar una recaída o agravamiento de la herida. Es por ello que el siguiente caso clínico permite ilustrar de manera clara las complicaciones potenciales que pueden surgir en el proceso de tratamiento y cicatrización de estas lesiones. Este tipo de casos representa una situación real y compleja, de gran relevancia clínica y educativa, ya que pone de manifiesto la importancia de un abordaje multidisciplinar y de la identificación temprana de signos de deterioro tisular, infección o fallo terapéutico².

Además, este caso permite analizar desde una perspectiva integral aspectos clave como el manejo del dolor, la adherencia al tratamiento, la fragilidad geriátrica y el impacto funcional del pie diabético en la calidad de vida del paciente. En este sentido, el presente caso clínico busca contribuir al conocimiento práctico de los profesionales de la salud sobre la atención en urgencias de pacientes con úlceras complicadas, aportando herramientas para la toma de decisiones clínicas y el diseño de intervenciones personalizadas basadas en la evidencia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Paciente femenina de 88 años, acude al servicio de urgencias acompañada por su hija por úlcera compleja en pie derecho, resultado del fracaso de un injerto tras la amputación del primer dedo, que ha ido empeorando progresivamente, con presencia de tejido necrótico y alta sospecha de exposición ósea, en el contexto de un deterioro general de la paciente.

Antecedentes personales:

• Enfermedades crónicas:
  • Hipertensión arterial HTA diagnosticada hace 15 años.
  • Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años.
• Cirugías previas:
  • Amputación del primer dedo del pie derecho hace 6 meses debido a una complicación infecciosa asociada a diabetes no controlada.
  • Injerto de piel en la zona de la amputación que no ha tenido éxito, con progresiva complicación en la herida.

 

Tratamiento actual:

• Antihipertensivos (captopril 25 mg/día).
• Hipoglucemiantes orales (metformina 850 mg/día).
• Analgésicos (paracetamol 500 mg cada 8 horas).
• Antibióticos tópicos de uso en la herida (localmente indicados).

 

Enfermedad actual:

La paciente acude a urgencias derivada por una úlcera en el pie derecho, que ha ido empeorando durante las últimas semanas. La paciente refiere que, tras la amputación del primer dedo, se le practicó un injerto de piel para cubrir la zona afectada, pero este ha fracasado, y desde entonces la herida no cicatriza correctamente. Actualmente, la úlcera está visiblemente aumentada en tamaño, presenta áreas de tejido necrótico y un borde irregular. La paciente refiere dolor intenso en la zona afectada, y la herida está acompañada de secreción purulenta; en los últimos días ha presentado episodios de fiebre.

Además, la hija nos informa que ha notado un empeoramiento general en el estado de salud de su madre en los últimos meses, con disminución de su movilidad, pérdida de apetito y fatiga constante. La paciente tiene antecedentes de mala adherencia al tratamiento, especialmente en cuanto al control de la glucosa, lo que ha podido contribuir a la evolución desfavorable de la úlcera.

 

Exploración general en el servicio de urgencias:

• Consciente y orientada con leve deterioro en la memoria reciente, postrada en cama y con signos de deterioro general.
• Fiebre de 38.1°C.
• Tensión arterial: 150/90 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 92 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 12 rpm.
• Piel y mucosas: Piel seca, sin lesiones adicionales en otras partes del cuerpo.
• Auscultación: Sin ruidos pulmonares patológicos, respiración superficial.
• Pie derecho: Úlcera compleja de 5×4 cm en el sitio de la amputación del primer dedo. Tejido necrótico visible, secreción purulenta y sospecha de exposición ósea. No se observan signos evidentes de gangrena. Movilidad limitada por dolor en el pie derecho.

 

Pruebas complementarias:

• Análisis de sangre:
  • Leucocitosis moderada (14,000/uL), lo que sugiere un proceso inflamatorio o infeccioso.
  • Glicemia elevada (200 mg/dL), lo que refleja un mal control de la diabetes.
  • Función renal preservada con creatinina en rangos normales.
• Radiografía de pie derecho:
  • Presencia de cambios en la radiografía de la zona de amputación, con signos de osteítis (inflamación ósea), lo que confirma la sospecha de exposición ósea. No hay fracturas ni signos de absceso óseo.
• Cultivo de la secreción:
  • Crecimiento de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), lo que indica una infección bacteriana importante en la herida.

 

Tratamiento instaurado:

• Control de la infección:
  • Inicio de antibióticos intravenosos con cobertura para Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), como vancomicina o linezolid, según antibiograma.
  • Cambio frecuente de apósitos estériles y monitoreo de la evolución de la herida.
• Evaluación quirúrgica:
  • Consulta con el equipo de cirugía vascular y ortopédica para valorar la necesidad de desbridamiento quirúrgico de la zona afectada, así como la posibilidad de una nueva intervención quirúrgica (como una amputación más proximal si la necrosis avanza o la exposición ósea no es tratable).
  • Consideración de cirugía reconstructiva para tratar la herida si es viable, dependiendo de la evolución clínica.
• Control de la diabetes:
  • Reajuste de la medicación antidiabética, considerando la introducción de insulina para un mejor control de la glucemia.
  • Educación en el autocontrol de la glucosa y en la importancia del cumplimiento estricto del tratamiento.
• Manejo del dolor:
  • Analgesia adecuada.
  • Consulta con el equipo de cuidados paliativos si el dolor es refractario al tratamiento.
• Valoración nutricional:
  • Ingreso a un programa de soporte nutricional, con énfasis en proteínas para mejorar la cicatrización y evitar la desnutrición.
• Seguimiento cercano:
  • Control semanal por su medicina y enfermería en centro de salud para evaluar la evolución de la herida y la respuesta al tratamiento antibiótico.
  • Reevaluación periódica por el equipo multidisciplinar de cirugía, endocrinología y cuidados paliativos.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: alterada parcialmente respiración superficial, pero sin ruidos pulmonares patológicos. Fiebre puede aumentar la demanda respiratoria. Se requiere monitorización por riesgo de deterioro respiratorio si la infección progresa
2. Comer y beber adecuadamente: alterada pérdida de apetito, posible desnutrición. Importante en la cicatrización de heridas. Se requiere intervención nutricional con soporte rico en proteínas.

 

Escala Mini Nutritional Assessment (MNA)³

• Pérdida de apetito 1 punto.
• Pérdida de peso 1 punto.
• Movilidad 0 puntos.
• Sufre estrés agudo o enfermedad 0 puntos.
• Problemas neuropsicológicos 1 punto.
• IMC 1 punto (información no disponible, pero sospechamos bajo peso).
• Ingesta alimentaria 1 punto.
• Hidratación 2 puntos.
• Autonomía para alimentarse 1 punto.
• Estado de salud general 1 punto.

 

Puntuación total estimada: 9 puntos, lo que se interpreta como un estado de desnutrición.

1. Eliminar por todas las vías corporales: no alterada actualmente, pero en riesgo no se mencionan alteraciones urinarias ni intestinales. Sin embargo, riesgo de descompensación metabólica por diabetes mal controlada puede alterar esta necesidad.
2. Moverse y mantener una postura adecuada: gravemente alterada paciente postrada en cama, movilidad limitada por dolor y estado general deteriorado. Riesgo elevado de úlceras por presión, trombosis venosa profunda y pérdida de masa muscular.

 

Escala Barthel⁴

• Comer (0/5/10) 5 puntos.
• Lavarse (0/5/10) 0 puntos.
• Vestirse (0/5/10) 0 puntos.
• Arreglarse (0/5/10) 0 puntos.
• Deposiciones (0/5/10) 10 puntos.
• Micciones (0/5/10) 10 puntos.
• Usar el retrete (0/5/10) 5 puntos.
• Traslado cama-silla (0/5/10) 5 puntos.
• Subir escaleras (0/5/10) 0 puntos.

 

Puntuación total estimada de 30 puntos, lo que se interpreta como dependencia severa.

Escala Downton⁵

• Caídas previas 1 punto.
• Mediación sedante o hipotensora 1 punto.
• Déficit sensorial 1 punto.
• Alteración de la marcha 1 punto.
• Trastorno cognitivo 1 punto.

 

Puntuación total estimada de 5 puntos, lo que se interpreta como un alto riesgo de caídas.

1. Dormir y descansar: probablemente alterada aunque no se menciona explícitamente, el dolor intenso y la fiebre pueden dificultar el descanso adecuado. Se debe valorar la calidad del sueño y promover el confort.
2. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse: alterada por la postración y limitación de movilidad, depende de otros para vestirse/desvestirse.
3. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: alterada fiebre (38.1 °C) por infección activa. Requiere tratamiento antibiótico y control clínico.
4. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: gravemente alterada úlcera compleja con tejido necrótico, secreción purulenta y sospecha de osteítis. Riesgo elevado de sepsis y deterioro tisular. Piel seca, lo cual puede agravar la fragilidad cutánea.

 

Escala Norton⁶.

• Estado físico general 2 puntos.
• Estado mental 3 puntos.
• Actividad 1 punto.
• Movilidad 2 puntos.
• Incontinencia 3 puntos.

 

Puntuación total estimada de 11 puntos, lo que se interpreta como riesgo alto de úlceras por presión.

1. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otros: gravemente alterada riesgo de complicaciones infecciosas, caídas por inmovilidad, y progresión de la necrosis. Además, una alteración cognitiva leve puede aumentar riesgos.
2. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: ligeramente alterada consciente y orientada, pero con leve deterioro de memoria reciente. Posible dificultad para expresar plenamente su malestar o colaborar en el tratamiento.
3. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores: sin información suficiente no se aporta información sobre creencias religiosas, valores personales o culturales. Importante explorar en el contexto del tratamiento y cuidados paliativos.
4. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: alterada no realiza ninguna actividad por su condición física actual. Riesgo de pérdida de sentido de utilidad o autoestima.
5. Participar en actividades recreativas: alterada inmovilidad, dolor y deterioro general limitan cualquier forma de recreación o esparcimiento. Es importante incluir actividades pasivas adaptadas al estado del paciente.
6. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y la salud: alterada mala adherencia al tratamiento refleja posible déficit en la comprensión o en la voluntad de aprender sobre su patología. Es clave reforzar la educación sanitaria y el apoyo familiar.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA⁷

1. Deterioro de la integridad cutánea (00046): relacionado con presión prolongada sobre los tejidos, circulación disminuida, diabetes mellitus mal controlada, infección bacteriana (MRSA), fallo de injerto; manifestado por presencia de úlcera necrótica en pie derecho con bordes irregulares, secreción purulenta, dolor intenso y sospecha de exposición ósea.

NOC: Estado del tejido cutáneo (1101)

Indicadores:

• Integridad de la piel mantenida.
• Presencia de tejido necrótico.
• Signos de infección local.
• Cicatrización de la herida.

 

NIC: Cuidados de las heridas (3660)

Actividades:

• Valorar características de la herida (tamaño, profundidad, exudado, bordes).
• Realizar curas con técnica estéril y apósitos indicados.
• Colaborar con equipo médico en toma de cultivo y seguimiento.
• Educar a la familia sobre el cuidado de la herida.
• Documentar evolución y respuesta a tratamiento.

 

2. Nutrición desequilibrada: inferior a las necesidades corporales (00002): relacionado con la disminución del apetito, fatiga, enfermedad aguda, edad avanzada y deterioro del estado general; manifestado por pérdida de apetito referida por la paciente, deterioro físico progresivo, debilidad, sospecha de pérdida de peso y riesgo de desnutrición.

NOC: Estado nutricional: ingesta de nutrientes (1004)

Indicadores:

• Ingesta calórica diaria adecuada.
• Peso corporal estable.
• Energía para actividades básicas.
• Presencia de signos de desnutrición.

 

NIC: Asesoramiento nutricional (5246)

Actividades:

• Evaluar hábitos y preferencias alimentarias.
• Coordinar intervención con nutricionista.
• Ofrecer alimentos con alto valor proteico y calórico.
• Controlar el peso semanalmente.
• Estimular pequeñas ingestas frecuentes si hay anorexia.

 

3. Dolor agudo (00132): relacionado con proceso infeccioso local (úlceras infectadas), exposición ósea, fallo de injerto; manifestado por verbalización de dolor intenso en pie derecho, conducta de evitación de movimientos, uso de analgésicos, y expresión facial de incomodidad.

NOC: Nivel de dolor (2102)

Indicadores:

• Verbalización del dolor.
• Expresiones faciales de dolor.
• Conductas de evitación (movilidad limitada).
• Escala EVA < 3 tras intervención.

 

NIC: Manejo del dolor (1400)

Actividades:

• Evaluar intensidad, localización y duración del dolor (EVA).
• Administrar analgésicos prescritos y valorar su efectividad.
• Aplicar medidas de confort durante curas.
• Coordinar con unidad de cuidados paliativos si el dolor es refractario.

 

4. Deterioro de la movilidad física (00085): relacionado con dolor en extremidad inferior, debilidad generalizada, estado postrado en cama; manifestado por dependencia total para movilización, limitación para realizar transferencias, y pérdida de la capacidad para caminar.

NOC: Movimiento en la cama (0201)

Indicadores:

• Capacidad para girarse.
• Necesidad de ayuda para la movilización.
• Mantenimiento de la postura corporal.
• Prevención de contracturas.

 

NIC: Terapia de ejercicio: controlado (0221)

Actividades:

• Realizar movilizaciones pasivas y activas si toleradas.
• Fomentar cambios posturales cada 2 horas.
• Usar dispositivos de ayuda (cojines, férulas si aplica).
• Colaborar con fisioterapia para mejorar función física.

 

5. Riesgo de infección (00004): relacionado con presencia de herida abierta con tejido necrótico, diabetes mellitus mal controlada, úlcera con secreción purulenta e inmunosupresión.

NOC: Estado inmunológico (0702)

Indicadores:

• Ausencia de signos sistémicos de infección.
• Reducción de leucocitos.
• Cicatrización sin complicaciones.
• Adherencia a tratamiento antibiótico.

 

NIC: Prevención de infecciones (6550)

Actividades:

• Realizar higiene de manos estricta antes y después del contacto.
• Aplicar precauciones estándar y específicas (herida infectada).
• Administrar antibióticos prescritos según pauta.
• Vigilar signos de sepsis: fiebre, taquicardia, confusión, etc.

 

6. Gestión ineficaz del régimen terapéutico (00078): relacionado con conocimientos deficientes sobre la enfermedad, deterior cognitivo leve, escasa adherencia al tratamiento, falta de seguimiento médico adecuado, manifestado por glucemias elevadas persistentes, mala evolución de la herida, no cumplimiento de medidas de autocuidado según informa la hija.

NOC: Conducta de cumplimiento del tratamiento (1601)

Indicadores:

• Control adecuado de la glucemia.
• Adherencia a medicación.
• Conocimiento sobre su enfermedad.
• Implicación familiar en el cuidado.

 

NIC: Enseñanza: proceso de la enfermedad (5602)

Actividades:

• Explicar de forma sencilla la importancia del control glucémico.
• Enseñar el uso correcto del glucómetro.
• Fomentar el seguimiento con endocrinología.
• Implicar a la hija como cuidadora principal en la supervisión del tratamiento.

 

7. Deterioro de la interacción social (00052): relacionado con inmovilidad, enfermedad crónica debilitante, aislamiento en domicilio; manifestado por disminución de la participación en actividades, escasa comunicación con el entorno, apatía y dependencia del apoyo familiar.

NOC: Interacción social (1501)

Indicadores:

• Participación en conversaciones.
• Expresión de sentimientos.
• Apoyo social disponible.

 

NIC: Potenciación de la socialización (5100)

Actividades:

• Fomentar la comunicación con su familia y entorno.
• Valorar recursos de acompañamiento domiciliario o voluntariado.
• Estimular actividades que promuevan su autoestima y participación.

 

CONCLUSIÓN

El pie diabético es una complicación común y grave de la diabetes, caracterizada por la aparición de úlceras y heridas en los pies debido a problemas de circulación y neuropatía. Este padecimiento puede llevar a infecciones severas y, en casos extremos, a la amputación de miembros. Su tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario que integre la corrección de los niveles de glucosa, atención quirúrgica y antimicrobiana, así como el manejo adecuado de la circulación sanguínea y la nutrición del paciente.

El caso clínico presentado resalta la importancia de detectar tempranamente esta complicación y actuar de manera inmediata para evitar complicaciones mayores. Además, subraya la necesidad de educar al paciente sobre el cuidado adecuado de sus pies y la importancia de un seguimiento constante para prevenir futuras infecciones. La colaboración de diferentes especialidades médicas es fundamental para asegurar un tratamiento eficaz, destacándose la relevancia del apoyo emocional y psicológico en el proceso de recuperación. El pronóstico puede mejorar considerablemente si el manejo se realiza de manera integral, con la participación del paciente en su propio cuidado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Chen L, Zhang S, Da J, Wu W, Ma F, Tang C, et al. A systematic review and meta-analysis of efficacy and safety of negative pressure wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcer. Ann Palliat Med [Internet]. 2021;10(10):10830–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.21037/apm-21-2476
2. Guo Q, Ying G, Jing O, Zhang Y, Liu Y, Deng M, et al. Factores que influyen en la recurrencia de las úlceras del pie diabético: Un metaanálisis. Int Wound J [Internet]. 2023;20(5):1762–75. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/iwj.14017
3. Evaluación MN. Escalas de evaluación del estado Nutricional [Internet]. Juntadeandalucia.es. [citado el 4 de agosto de 2025]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2019/PT2_EvalNutricMNA.pdf
4. Hospital Doctor Peset. Índice de Barthel [Internet]. Alicante: Hospital Doctor Peset; [citado 2025 May 16]. Disponible en: https://doctorpeset.san.gva.es/documents/d/alicante/indice-barthel
5. Zamorano G. Escala Downton y el Riesgo de Caídas [Internet]. ESSAE Formación. Gema Zamorano; 2023 [citado el 4 de agosto de 2025]. Disponible en: https://essaeformacion.com/escala-downton-riesgo-caidas
6. Por E. ¿Qué es la Escala de Norton y qué mide? [Internet]. ESHE Formación. [citado el 4 de agosto de 2025]. Disponible en: https://www.esheformacion.com/blog/36/que-es-la-escala-de-norton-y-que-mide
7. NNNConsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. Elsevier; 2015 [citado 2025 Jul 4]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/