Miedo a la muerte. Caso clínico

AUTORES

1. Bárbara López Peirona. Enfermera de atención continuada en Centro de salud de Zuera, Zaragoza.
2. Nerea López Peirona. Enfermera en Centro de Salud Zuera, Zaragoza.
3. Vanessa Trueba Serrano. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
4. Lucía Mazano Díaz. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
5. Alexandra Sofía Vatamaniuc. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Thalia Manresa Martinez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Varón de 60 años que acude a su centro de salud que sufre un infarto agudo de miocardio transmural, SCACEST. Se traslada en soporte vital avanzado hasta hospital de referencia para ICP primaria y durante dicho traslado presenta episodio de fibrilación ventricular (FV). Tras 15 días en la UCI y rehabilitación cardiaca el paciente se incorpora a su rutina diaria, en la que trabaja en el campo. Ocho meses después, mientras trabajaba tuvo un accidente con el tractor, cayéndose del mismo y produciéndole fracturas de cuatro arcos costales y neumotórax.

El paciente, tras dos acontecimientos vitales en los que casi pierde la vida, acude a consulta de enfermería expresando su temor hacia la muerte, produciendo en dicho paciente lo que se conoce como “ansiedad ante la muerte”. El paciente no quiere volver a salir a la calle porque tiene miedo a que lo ocurra algo nuevamente. En este trabajo se desarrolla un caso clínico, además de la valoración según el patrón de necesidades de Virginia Henderson. A partir de esta clasificación de las 14 necesidades, se elabora un plan de cuidados junto a los diagnósticos de enfermería con la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Ansiedad, muerte, miedo, infarto de miocardio.

ABSTRACT

A 60-year-old man who attended his health center suffering from an acute transmural myocardial infarction, STEACS. He was transferred in SVA to the referral hospital for primary PCI and during said transfer he presented an episode of ventricular fibrillation (VF). After 15 days in the ICU and cardiac rehabilitation, the patient returns to his daily routine, in which he works in the fields. Eight months later, while they were working, they had an accident with the tractor, falling off it and causing fractures of four ribs and a pneumothorax.

The patient, after two vital events in which he almost lost his life, went to the nursing office expressing his fear of death, producing in said patient what is known as «death anxiety». The patient does not want to go out on the street again because he is afraid that it will start again. In this work a clinical case is developed, in addition to the assessment according to Virginia Henderson’s pattern of needs. Based on this classification of the 14 needs, a care plan is prepared together with the nursing diagnoses with the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

KEY WORDS

Anxiety, death, fear, heart attack.

INTRODUCCIÓN

El término “Ansiedad ante la muerte” fue incluido por la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) en su taxonomía en el 2007-2008. Esta etiqueta diagnóstica se define como la sensación inespecífica de incomodidad o malestar, producida por la percepción de una amenaza, real o imaginada, sobre la propia existencia. Actualmente, NANDA lo define como la sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada sobre la propia existencia¹.

La ansiedad ante la muerte ha sido analizada en diferentes patologías, tales como la insuficiencia renal crónica, los procesos oncológicos y los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH), entre otras. Sin embargo, no existen muchos estudios en pacientes con enfermedades cardíacas². Experiencias de cercanía ante la muerte pueden ocasionar miedo ante la muerte y esta puede favorecer el deterioro de la calidad de vida³.

Aunque la muerte es el final de la vida, en la sociedad actual se habla muy poco de ella. Lo ineludible del momento de morir es un motivo para el temor que lleva implícito el darse cuenta de que uno puede dejar de existir como persona. La ansiedad ante la muerte formará así parte del curso de nuestras vidas, constituyendo un fenómeno complejo y multifactorial. Hay dos determinantes generales del grado de ansiedad ante la muerte: la salud psicológica general y las experiencias vitales sobre morir. La ansiedad, el miedo y el estrés pueden aparecer si no se desarrollan estrategias eficaces de afrontamiento¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente es un varón de 60 años, fumador, con diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) y dislipemia. Antecedentes de fractura de húmero y uveítis tras cirugía de catarata. En tratamiento con Exforge HCT 5/160/12’5, Crestor 20 mg y paracetamol 1 gramo. Sin antecedentes cardiológicos. Ni ninguna alergia medicamentosa conocida hasta la fecha.

Acude a su centro de salud por presentar un cuadro de dolor torácico de características típicas. Se aprecia en electrocardiograma (ECG) una elevación de ST en cara anterior. Ante la sospecha de síndrome coronario agudo (SCA) se activa código infarto agudo de miocardio (IAM). Durante el traslado presenta fibrilación ventricular que responde a un único choque. Es trasladado a centro de referencia para la realización de coronariografía emergente. En dicha exploración se aprecia una enfermedad de un único vaso. Precisa soporte vasoactivo para conseguir estabilidad hemodinámica y presenta de nuevo episodio de fibrilación ventricular. Ingresa en UCI donde presenta mejoría progresiva que permite la retirada de soporte vasoactivo. Tras rehabilitación cardiaca el paciente al mes tras el SCACEST se da de alta a domicilio.

Ocho meses después, el paciente sufre una caída casual del tractor al resbalar, sufriendo traumatismo sobre arcos costales y posteriores derechos y hemiabdomen derecho. Niega traumatismo craneoencefálico (TCE). No refiere dolor torácico acompañante, si refiere sudoración profusa y malestar acompañante sin náuseas, ni vómitos. Tras ello se ha tomado un comprimido de cafinitrina sublingual. A la llegada de soporte vital básico se objetiva tensión arterial (TA) de 80/40 mmHg. Acude al centro de salud al incidente y se administra fluidoterapia intravenosa y a la llegada a urgencias presenta una TA de 131/79 mmHg. No refiere dolor abdominal, refiere dolor torácico con la inspiración profunda. A la exploración física en urgencias presenta: TA 131/79 mmHg, frecuencia cardiaca de 50 latidos por minuto (lpm). Saturación de oxígeno 99%. El paciente está consciente, orientado, con buen aspecto general, normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo, la auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: discreta hipoventilación en base derecha. Dolor selectivo a la palpación a nivel de arcos costales anteriores derechos 8-12, discreta crepitación. Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias palpables, no doloroso, no signos de irritación peritoneal. EEII: no déficit sensitivo, fuerza y sensibilidad conservada en ambas EESS y EEII. Tras realización de TC de tórax se diagnostica de fractura de 7º, 8º, 9º y posterior 10º arcos costales laterales derechos con solo un tramo de fractura, que asocia lámina de neumotórax anterior. Resto del estudio con cambios de enfisema mixto, de predominio paraseptal en lóbulos superiores. Aumento de densidad basal posterior por hipoventilación/contusión. Sin derrame pleural. El paciente ingresa en planta de neumología. Tras dos días ingresado, el paciente presenta mejoría del dolor con la analgesia pautada, afebril y manteniendo buenas saturaciones durante su estancia hospitalaria. Dada la estabilidad clínica y radiológica del paciente se decide alta a domicilio con control del dolor.

A la semana del alta hospitalaria el paciente acude a consulta de enfermería, para control de tensión arterial y durante la entrevista de hábitos, la enfermera descubre que éstos han cambiado. El paciente tiene miedo a volver a retomar su rutina diaria; ha dejado de ir a trabajar, salir con los amigos etc. Refiere que ahora prefiere quedarse en casa y salir a pasear en el corral que tiene en su casa. El paciente presenta una alteración del estado de ánimo con crisis de ansiedad.

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar con normalidad: Necesidad no alterada.
2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente: Necesidad no alterada.
3. Eliminar por todas vías corporales: Necesidad no alterada.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Necesidad no alterada.
5. Dormir y descansar: Necesidad alterada. El paciente tiene dificultad para conciliar el sueño. Precisa de medicación por vía oral para poder dormir. El paciente refiere que tiene pesadillas con el día del accidente con el tractor.
6. Escoger ropa adecuada: Necesidad no alterada.
7. Termorregulación: Necesidad no alterada.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Necesidad no alterada.
9. Peligros y seguridad: El paciente ha tenido un accidente con el tractor, sufriendo varias fracturas de arcos costales y neumotórax. No llevaba el cinturón de seguridad, comentaba el paciente que “para ir a poca velocidad por el campo no necesitaba el cinturón, nunca le había pasado nada”.
10. Comunicación: El paciente expresa el temor de que le vuelva a ocurrir algo grave y fallezca. Siente miedo a morir. Comenta que su mujer falleció, y su hija necesita de su ayuda ya que está separada, tanto física como económica.
11. Valores y creencias: El paciente no cree en ninguna religión, aunque últimamente al sentir la muerte más cerca comenta aferrarse a la religión católica.
12. Trabajar y autorrealización: Vive con su hija y su nieta. El paciente trabaja en el campo. El infarto agudo de miocardio lo sufrió mientras estaba labrando y posteriormente tuvo el accidente con el tractor también en el lugar de trabajo. Comenta no querer volver a hacer esfuerzos ni coger el tractor, por miedo a que le pase algo. Ha tenido que contratar a una persona para que le ayude con el campo por no poder asumir su anterior trabajo.
13. Actividades recreativas: El paciente hasta 50 km anteriormente en bicicleta. El cardiólogo le recomendó ejercicio más suave, como caminar 30 minutos todos los días.
14. Aprender: El paciente acude con mayor frecuencia que anteriormente, a consulta de enfermería para conocer tu tensión arterial, su peso etc. Ya que está preocupado porque se descompense.

TAXONOMÍA ENFERMERA SEGÚN NANDA, NOC, NIC

• NANDA:

1. Ansiedad ante la muerte (00147): Malestar e inseguridad emocional, generada por la anticipación de la muerte y el proceso de morir propio o de personas significativas, que afecta de forma significativa la calidad de vida personal.

Características definitorias:

• Expresa preocupación por el impacto de la propia muerte sobre las personas significativas.
• Expresa temor a una muerte prematura.
• Expresa temor a la separación de los seres queridos.
• Informa de pensamientos negativos relacionados con la muerte y la agonía.

Factores relacionados:

• Consciencia de muerte inminente.
• Síntomas físicos desagradables.

Población de riesgo:

• • Personas con antecedentes de experiencias próximas a la muerte⁴.

• NOC:

1. Aceptación: estado de salud. Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud. Indicadores:

Reconoce la realidad de la situación de salud (130008): 3 (a veces demostrado).

Se adapta al cambio en el estado de salud (130017): :2 (raramente demostrado).

Toma decisiones relacionadas con la salud (130011): 4 (frecuentemente demostrado).

Expresa que la vida es digna de ser vivida (130013): 4 (frecuentemente demostrado).

Realiza tareas de autocuidado (130014): 4 (frecuentemente demostrado).

2. Nivel de miedo. Gravedad de la aprensión tensión o inquietud, manifestada surgida de una fuente identificable.

Preocupación por la fuente de miedo (121015): 1 (grave).

Incapacidad para dormir (121026): 3 (moderado).

Temor verbalizado (121032): 4 (sustancial).

3. Nivel de ansiedad. Gravedad de la aprensión tensión o inquietud, manifestada surgida de una fuente no identificable.

Preocupación exagerada por eventos vitales (121118): 2 (sustancial).

Trastorno del sueño (121129): 3 (moderado).

Desasosiego (121101): 3 (moderado)⁵.

• NIC:

1. Disminución de la ansiedad (5820): Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una identificación de peligro por adelantado. Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

Escuchar con atención.

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.

Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

2. Aumentar el afrontamiento (5230): Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. Actividades:

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.

Valorar las respuestas alternativas a la situación.

Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.

Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos.

Animar la implicación familiar, si procede.

Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella⁶.

• NANDA:

2. Temor (00148): Respuesta emocional básica e intensa generada por la detección de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inmediata.

Características definitorias:

• • 1. Conductas/emocionales:

Concentración en la fuente de temor.

Expresa temor.

Aumento del estado de alerta.

Factores relacionados:

Respuesta aprendida a la amenaza.

Población de riesgo: Personas expuestas a situaciones traumáticas⁴.

• NOC:

1. Autocontrol del miedo (1404): Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarias a una fuente identificable. Indicadores (según escala de Likert).

Elimina los factores precursores del miedo: 2 (raramente demostrado).

Evita fuentes de miedo cuando es posible: 4 (frecuentemente demostrado).

Utilizar estrategias de superación efectivas: 1 (nunca demostrado).

Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo: 1 (nunca demostrado).

Refiere disminución de la duración de los episodios: 2 (raramente demostrado).

Mantiene las relaciones sociales: 1 (nunca demostrado).

Mantiene el control sobre su vida: 3 (a veces demostrado).

Continúa siendo productivo: 3 (a veces demostrado).

Controla la respuesta de miedo: 2 (raramente demostrado)⁵.

• NIC:

1. Aumentar el afrontamiento (5230): Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.

Valorar las respuestas alternativas a la situación.

Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.

Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos.

Animar la implicación familiar, si procede.

Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella⁶.

CONCLUSIONES

Es muy importante realizar una buena entrevista clínica en el seguimiento del paciente crónico. A veces en consulta programada nos centramos en la toma de constantes y revisión del tratamiento farmacológico habitual y se pasa por alto otros aspectos del paciente. Conocer al paciente es fundamental. Esto nos ayuda a la hora de la realización de una buena valoración bio-psico-social. En este caso, tras dos episodios en los que la vida del paciente se vio amenazada, el paciente acude a consulta por temor de que se altera la tensión arterial, pero realmente esta no era su preocupación real, sino una consecuencia de la alteración en el estado de ánimo. Es la enfermera, que tras una buena entrevista y una valoración global del paciente, detecta otros diagnósticos de enfermería como es en este caso: el temor y la ansiedad ante la muerte.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Duran-Badillo T, Maldonado Vidales MA, Martínez Aguilar M de la L, Gutierrez Sánchez G, Ávila Alpirez H. Miedo ante la muerte y calidad de vida en adultos mayores. Enferm Glob [Internet]. 2020 [citado el 30 de marzo de 2023];19(2):287–304. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412020000200010&lng=es&nrm=iso
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5. Moorhead S, Jhonson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.
6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.