AUTORES
- Paula María Mantas Granados. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
- Paula Olga Rus Fernández de Moya. Departamento de Enfermería. Enfermera de Bloque Quirúrgico HCULB. Zaragoza, España.
- Carmen Maya Ortega. Departamento de Enfermería. Enfermera de Neurología HCULB. Zaragoza, España.
- Francisco Javier Contreras Fuentes. Departamento de Enfermería. Enfermero de Hospitalización HGDZ. Zaragoza, España.
- Lucía Ruiz Cruz. Departamento de Enfermería. Enfermera de radiodiagnóstico de Urgencias HUMS. Zaragoza, España.
RESUMEN
Este caso clínico trata sobre un paciente que presenta una oclusión en el tercio distal de la femoral superficial del miembro inferior izquierdo y una trombosis de stent en el tronco tibioperoneo hasta la arteria peronea del miembro inferior izquierdo, al que por ello se le realiza una amputación infracondílea en dicho miembro. Es un ingreso procedente de urgencias.
El paciente ingresa acompañado de su hijo y a su llegada se realiza el protocolo de acogida y la valoración inicial de enfermería.
Los métodos de valoración empleados fueron: el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson (las necesidades alteradas fueron la necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada, la necesidad de mantener la higiene corporal y la necesidad de evitar los peligros), el Índice de Barthel para medir el nivel de dependencia, la escala de Inserción de Catéteres Periféricos Cortos y la escala numérica del dolor (EVN).
Las taxonomías empleadas fueron NANDA para establecer los diagnósticos enfermeros, NOC para formular los resultados y NIC para la formulación de las intervenciones.
Los resultados del plan de cuidados fueron:
-Obtención en la escala 02 sobre relleno capilar una puntuación de 5.
-Obtención en la escala 14 sobre palidez una puntuación de 5.
-Obtención en la escala 14 sobre temperatura de la piel disminuida una puntuación de 4.
-Obtención en la escala 13 sobre reconocer el comienzo del dolor una puntuación de 4.
-Obtención en la escala 13 sobre referir dolor controlado una puntuación de 5.
-Obtención en la escala 01 sobre bienestar físico una puntuación de 4.
-Obtención en la escala 13 sobre la participación en la detección sistemática de problemas de salud una puntuación de 4.
-Obtención en la escala 13 sobre reconocer cambios en el estado general de salud una puntuación de 4.
PALABRAS CLAVE
Amputación quirúrgica, enfermedades vasculares, plan de cuidados de enfermería.
ABSTRACT
This clinical case concerns a patient with an occlusion in the distal third of the superficial femoral artery of the left lower limb and a stent thrombosis in the tibioperoneal trunk extending to the peroneal artery of the left lower limb, for which an infracondylar amputation of that limb was performed. The patient was admitted through the emergency department.
The patient was admitted accompanied by his son, and upon arrival, the admission protocol and initial nursing assessment were conducted.
The assessment methods used were: Virginia Henderson’s Basic Needs Model (the altered needs were movement and maintenance of proper posture, personal hygiene, and avoidance of hazards), the Barthel Index to measure the level of dependency, the Short Peripheral Catheter Insertion Scale, and the Numerical Pain Scale (NPS).
The taxonomies used were NANDA to establish nursing diagnoses, NOC to formulate outcomes, and NIC to formulate interventions.
The results of the care plan were:
A score of 5 on scale 02 for capillary refill.
A score of 5 on scale 14 for pallor.
A score of 4 on scale 14 for decreased skin temperature.
A score of 4 on scale 13 for recognizing the onset of pain.
A score of 5 on scale 13 for reporting controlled pain.
A score of 4 on scale 01 for physical well-being.
A score of 4 on scale 13 for participation in systematic detection of health problems.
A score of 4 on scale 13 for recognizing changes in general health status.
KEY WORDS
Amputation, surgical, vascular diseases, patient care planning.
INTRODUCCIÓN
Presentar un caso clínico tiene la finalidad de dar una revisión detallada de la patología que se describe y permite homogeneizar la forma y el contenido de los casos que en un futuro próximo se pretendan describir. Además, puede ser utilizado tanto para comunicar experiencias obtenidas en la práctica clínica, como para el adiestramiento del estudiante en ciclos de grado y posgrado1.
Este caso clínico trata sobre un paciente que padece una oclusión en el tercio distal de la femoral superficial del miembro inferior izquierdo y una trombosis de stent en el tronco tibioperoneo hasta la arteria peronea del miembro inferior izquierdo, al que por ello se le realiza una amputación infracondílea en dicho miembro.
La amputación infracondílea consiste en amputar el miembro inferior por debajo de la rodilla. Suele realizarse en aquellos pacientes con isquemia crítica de las extremidades, provocada por una enfermedad vascular avanzada o sepsis del pie diabético cuando no es posible otra opción de tratamiento. Se opta por realizar la amputación en el punto más alejado posible del cuerpo donde aún exista buena circulación sanguínea y tejido viable, con el fin de reducir el esfuerzo físico necesario y facilitar el movimiento del paciente, ya que permite una mejor oportunidad de caminar posteriormente con una prótesis, permitiendo así la independencia social tras la amputación2,3. Tradicionalmente, se ha considerado que en los pacientes que requieren una amputación mayor del miembro inferior, es fundamental conservar la articulación de la rodilla, ya que el uso de una prótesis tras una amputación infracondílea implica un menor consumo de energía en comparación con una amputación por encima de la rodilla. Esto conlleva una mayor probabilidad de que el paciente pueda utilizar una prótesis4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
DATOS DEL PACIENTE
Edad: 70 años.
Sexo: Masculino.
Cuidador: Hijo.
Peso: 75 kg.
Talla: 178 cm.
Antecedentes:
El paciente no presenta antecedentes familiares y no padece alergias a ningún medicamento. Padece dislipemia.
Motivo del ingreso:
Oclusión en el tercio distal de la femoral superficial del miembro inferior izquierdo y una trombosis de stent en el tronco tibioperoneo hasta la arteria peronea del miembro inferior izquierdo.
Tratamiento farmacológico:
Bemiparina 3.500 UI.
Hidroclorotiazida 25 mg.
Linezolid 600 mg.
Losartan 50 mg.
Metamizol 2 g.
Omeprazol 40 mg.
Paracetamol 1000 mg.
Piperacilina 4 g.
Toma de constantes:
Tensión arterial: 135/ 90 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 85 pulsaciones por minuto.
Saturación de oxígeno: 99%.
Temperatura: 36,2ºC.
VALORACIÓN
Tras realizarle al paciente una valoración según el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson, pudimos obtener información sobre cuáles de ellas estaban alteradas.
La necesidad de respirar normalmente no estaba alterada en el paciente ya que no presenta disnea ni dificultad respiratoria. La saturación de oxígeno del paciente era de un 99%. Además, no presentaba ruidos anormales (murmullo vesicular conservado), ni tos y la permeabilidad de las vías respiratorias no está alterada.
La necesidad de comer y beber adecuadamente no se encontraba alterada ya que el paciente es completamente independiente para alimentarse. Su IMC es de 23,6 kg/m2, por lo que no posee sobrepeso.
La necesidad de eliminación normal de deshechos corporales no estaba alterada. La frecuencia urinaria es diaria. La eliminación intestinal no estaba alterada (heces formadas). Es independiente para ir al baño.
La necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada si estaba alterada, ya que a pesar de que el paciente era independiente tanto para realizar su autocuidado y sus actividades de la vida diaria, presentaba dolor en el miembro inferior izquierdo (el afectado por disminución del riego sanguíneo) al realizar dichas actividades. El paciente realiza ejercicio diariamente. En el índice de Barthel obtuvo una puntuación de 100, por lo que es totalmente independiente.
La necesidad de dormir y descansar no estaba alterada, ya que el paciente dormía las horas necesarias para garantizar su descanso.
La necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad no se encontraba alterada porque el paciente es independiente, está capacitado física y psíquicamente para vestirse y desvestirse.
La necesidad de mantener la temperatura corporal no está alterada ya que tenía una temperatura de 36,2ºC.
La necesidad de mantener la higiene corporal sí está alterada ya que a pesar de que el paciente puede bañarse y realizar su higiene general de manera autónoma y tiene pleno conocimiento sobre los productos y los utensilios empleados para esta actividad, el estado de la piel y las mucosas es íntegras e hidratadas y tenía un buen aspecto físico, exceptuando el miembro inferior izquierdo en el que la zona del pie estaba fría, blanquecina (debido a la mala perfusión sanguínea).
La necesidad de evitar los peligros si estaba alterada ya que el paciente tiene problemas vasculares que le producen una perfusión sanguínea insuficiente en el miembro inferior izquierdo, lo que puede llevar al paciente a la necrosis del miembro y el riesgo de desarrollar una infección o sepsis.
La necesidad de comunicarse con otros, expresar emociones, miedos u opiniones no se encontraba alterada ya que se expresaba y se comunicaba (tanto de forma verbal como no verbal) sin problemas con sus familiares y con la gente que le rodea. Además, tiene un estado de conciencia ubicado en el tiempo.
La necesidad de actuar y reaccionar de acuerdo a las creencias propias no estaba alterada ya que mantenía su espiritualidad sin ningún tipo de dificultad o problema ni su religión (el cristianismo) le impide someterse a ningún tipo de tratamiento.
La necesidad de trabajar de forma que se sienta realizado no está alterada porque no hay ninguna evidencia de ello. El paciente está jubilado.
-Cuestionarios de valoración empleados:
Escala Barthel (nivel de dependencia): puntuación 100 (independiente).
Inserción de Catéteres Periféricos Cortos: puntuación 1 (revisar).
Escala numérica del dolor (EVN): 6 (dolor severo).
NECESIDADES ALTERADAS Y PROBLEMAS:
Necesidad alterada: Necesidad de movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
Problema:
–Dolor.
Necesidad alterada: Necesidad de mantener la higiene corporal.
Problema:
-Mala perfusión tisular.
-Problema potencial: riesgo de necrosis.
-Problema potencial: riesgo de amputación de la extremidad.
Necesidad alterada: Necesidad de evitar los peligros.
Problemas:
-Problema potencial: riesgo de infección.
PRIORIZACIÓN DEL PROBLEMA:
La priorización de los problemas se realizó mediante el método de la Escala de Necesidades de Maslow (Anexo I).
PLAN DE CUIDADOS
FASE DIAGNÓSTICA:
Diagnósticos de enfermería:
– [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con una oclusión en el tercio distal de la femoral superficial y trombosis de stent del miembro inferior izquierdo, manifestado por disminución de pulso, frialdad y palidez en el pie izquierdo.
– [00132] Dolor agudo relacionado con la disminución de la perfusión sanguínea en el miembro inferior izquierdo y manifestado por el paciente al realizar actividades cotidianas.
– [00004] Riesgo de infección relacionado con la falta de irrigación sanguínea del miembro y la intervención quirúrgica programada (amputación).
FASE PLANIFICACIÓN:
Diagnóstico enfermero NANDA:
-[00204] Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con una oclusión en el tercio distal de la femoral superficial y trombosis de stent del miembro inferior izquierdo, manifestado por disminución de pulso, frialdad y palidez en el pie izquierdo.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales)
– [0401] Estado circulatorio.
Indicadores:
[40151] Relleno capilar. Escala 02, puntuación: 1 (desviación grave del rango normal).
[40154] Palidez. Escala 14, puntuación: 2 (sustancial).
[40157] Temperatura de la piel disminuida. Escala 14, puntuación: 2 (sustancial).
Intervenciones NIC (actividades):
– [3590] Vigilancia de la piel.
Actividades:
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
– [3480] Monitorización de las extremidades inferiores.
Actividades:
Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón).
– [2300] Administración de medicación
Actividades:
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– [3420] Cuidados del paciente amputado.
Actividades:
Animar al paciente a participar en la decisión de amputar, cuando sea posible.
Dar información y apoyo antes y después de la cirugía.
Evitar alterar el vendaje del muñón inmediatamente después de la cirugía mientras no haya fugas o signos de infección.
– [00132] Dolor agudo relacionado con la disminución de la perfusión sanguínea en el miembro inferior izquierdo y manifestado por el paciente al realizar actividades cotidianas.
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales)
– [1605] Control del dolor.
Indicadores:
[160502] Reconoce el comienzo del dolor. Escala 13, puntuación: 3 (a veces demostrado).
[160511] Refiere dolor controlado. Escala 13, puntuación: 2 (raramente demostrado).
– [2008] Estado de comodidad.
Indicadores:
[200801] Bienestar físico. Escala 01, puntuación: 2 (sustancialmente comprometido).
Intervenciones NIC (actividades):
-[2210] Administración de analgésicos.
Actividades:
Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
Diagnóstico enfermero NANDA:
– [00004] Riesgo de infección relacionado con la falta de irrigación sanguínea del miembro y la intervención quirúrgica (amputación).
Resultados NOC (indicadores, escalas y puntuaciones iniciales)
– [1902] Control del riesgo.
Indicadores:
[190210] Participa en la detección sistemática de problemas de salud. Escala 13, puntuación: 3 (a veces demostrado).
[190216] Reconoce cambios en el estado general de salud. Escala 13, puntuación: 3 (a veces demostrado).
Intervenciones NIC (actividades)
– [6540] Control de infecciones.
Actividades:
Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
-[6550] Protección contra las infecciones.
Actividades:
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
FASE EJECUCIÓN
El plan de cuidados se ha llevado a cabo en la unidad de Cirugía Vascular-Tórax. El paciente lleva ingresado 3 semanas.
Para tratar la perfusión tisular periférica ineficaz, durante varios días se observó el estado del miembro afectado (pie izquierdo) y se le administró un tratamiento con prostaglandinas para intentar mejorar la circulación. El resultado del tratamiento no fue efectivo y el pie se encontraba cada vez en peor estado.
Se le realizó un seguimiento exhaustivo al miembro inferior y viendo que no mejoraba (presentaba frialdad, palidez y no se palpaba el pulso), se optó por realizar una amputación infracondílea.
Se le informó al paciente sobre en qué consistía la intervención, se le dio respuesta a todas las dudas que planteó y se le ofreció apoyo en todo momento (se cursó hoja de interconsulta a psiquiatría para proporcionar apoyo y valorar estado del paciente).
Para abordar el problema del dolor agudo que padecía nuestro paciente y siendo conscientes de que el estado del miembro inferior izquierdo solo iba a empeorar, lo que iba a agravar el estado del paciente, se realizó la amputación y se inició tratamiento con analgésicos (paracetamol, metamizol, tramadol e incluso mórficos por la noche cuando el dolor podía interferir en el descanso del paciente). El tratamiento analgésico se inició al ingreso del paciente (ya que ingresó con dolor) y se continuó con él tras la realización de la amputación debido al dolor que presentaba por la herida quirúrgica.
Para evitar el riesgo de infección que tenía nuestro paciente se inició tratamiento con antibióticos (Piperacilina 4g y Linezolid 600mg). También, se realizan curas diarias de la herida quirúrgica y se valora su estado para evitar infección y asegurar la correcta evolución de la herida quirúrgica. Además, el número de acompañantes está limitado a una sola persona para disminuir el riesgo de contraer infecciones.
No se encontraron dificultades para llevar a cabo el plan de cuidados ya que el paciente colaboró con el cumplimiento del tratamiento y las recomendaciones.
FASE EVALUACIÓN:
Evaluación parcial (recién realizada la amputación):
– [0401] Estado circulatorio.
Indicadores:
[40151] Relleno capilar. Escala 02, puntuación: 3 (desviación moderada del rango normal).
[40154] Palidez. Escala 14, puntuación: 3 (moderado).
[40157] Temperatura de la piel disminuida. Escala 14, puntuación: 3 (moderado).
Tras observar y evaluar el estado del miembro inferior izquierdo y realizarse el tratamiento con prostaglandinas (sin obtener mejoría), se optó por realizar la amputación infracondílea que evitó un empeoramiento del estado de la extremidad y posibles complicaciones. El muñón tenía una correcta circulación sanguínea (correcto color y temperatura).
– [1605] Control del dolor.
Indicadores:
[160502] Reconoce el comienzo del dolor. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado).
[160511] Refiere dolor controlado. Escala 13, puntuación: 3 (a veces demostrado).
El paciente continúa con dolor debido a la reciente intervención quirúrgica. Para controlarlo se utiliza tratamiento analgésico pautado (tramadol, metamizol y paracetamol). El paciente es capaz de informarnos cuando tiene dolor para tratarlo.
– [2008] Estado de comodidad.
Indicadores:
[200801] Bienestar físico. Escala 01, puntuación: 3 (moderadamente comprometido).
El tratamiento analgésico ha favorecido el descanso y el bienestar físico del paciente. En ocasiones presenta dolor por la reciente herida quirúrgica.
– [1902] Control del riesgo.
Indicadores:
[190210] Participa en la detección sistemática de problemas de salud. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado).
[190216] Reconoce cambios en el estado general de salud. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado).
El paciente es consciente y capaz de informarnos sobre cualquier cambio que él percibe en su estado de salud y las diferentes sensaciones que experimenta (dolor, manchado del vendaje, etc.). Es consciente de que tras la intervención quirúrgica tiene un mayor riesgo de contraer infecciones y que por tanto hay ciertos factores de riesgo que debe de evitar. Participa en la prevención de contraer infecciones con el uso de mascarilla, teniendo un solo acompañante, etc.
INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA
Evaluación final:
– [0401] Estado circulatorio.
Indicadores:
[40151] Relleno capilar. Escala 02, puntuación: 5 (sin desviación del rango normal).
[40154] Palidez. Escala 14, puntuación: 5 (ninguno).
[40157] Temperatura de la piel disminuida. Escala 14, puntuación: 4 (leve).
El muñón tenía una correcta circulación sanguínea (correcto color y temperatura).
– [1605] Control del dolor.
Indicadores:
[160502] Reconoce el comienzo del dolor. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado).
[160511] Refiere dolor controlado. Escala 13, puntuación: 5 (siempre demostrado).
Los últimos días de ingreso, el paciente refería tener muy poco dolor, muchas noches prescindía de tomar la medicación pautada si dolor y durante el día pasó de tener el tratamiento de analgesia intravenoso a tenerlo por vía oral para disminución del dolor.
– [2008] Estado de comodidad.
Indicadores:
[200801] Bienestar físico. Escala 01, puntuación: 4 (levemente comprometido).
El estado de bienestar y comodidad del paciente ha mejorado mucho ya que la intervención quirúrgica ha aliviado el dolor que presentaba en la extremidad inferior izquierda. La herida quirúrgica le hace tener dolor y molestias ocasionales, pero es controlado con la analgesia pautada.
– [1902] Control del riesgo.
Indicadores:
[190210] Participa en la detección sistemática de problemas de salud. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado).
[190216] Reconoce cambios en el estado general de salud. Escala 13, puntuación: 4 (frecuentemente demostrado).
El paciente es capaz de identificar cualquier cambio en su estado de salud. Además, es consciente de su estado de mayor vulnerabilidad frente a las infecciones y de que debe de tomar ciertas precauciones para evitarlas.
El paciente ha recibido los cuidados sin ningún tipo de incidencia. Dado que se encuentra clínicamente estable, se decide derivar de alta al domicilio y continuar seguimiento por consulta externa de Cirugía Vascular.
Cuestionarios de valoración:
-Retirada de Catéteres Venoso Periféricos y Centrales: puntuación 0 (vía en buen estado, retirada opcional o por indicación o por fin de tratamiento).
-Escala Barthel (nivel de dependencia): puntuación 70 (dependencia leve ya que es independiente para moverse utilizando una silla de ruedas y necesita ayuda para bajar o subir escaleras).
-Escala numérica del dolor (EVN): 1 (no dolor/leve).
Última medicación administrada el día del alta:
Piperacilina 4g, omeprazol 40 mg, paracetamol 100 mg e hidroclorotiazida 25 mg.
Recomendaciones de continuidad de cuidados al alta:
Las indicadas por su médico en el informe de alta.
Si tuviera alguna duda contacte con su enfermera de familia o enfermera comunitaria de enlace.
Realizar cura de herida quirúrgica en su centro de salud por su enfermera referente cada 2 días. Retirada de agrafes a partir de los 15/20 días.
DISCUSIÓN
El paciente evoluciona adecuadamente durante su ingreso, recibió el tratamiento de prostaglandinas que resultó inefectivo y posteriormente se le realizó la intervención quirúrgica (amputación infracondílea). La intervención quirúrgica se realizó sin complicaciones y supuso una mejora en el estado de salud y el bienestar del paciente.
El paciente presentó dolor y se administró tratamiento analgésico prescrito.
Durante la hospitalización no presenta fiebre, es normotenso y las constantes son estables. No hay clínica infecciosa ni edemas.
Durante el tiempo de hospitalización está siempre acompañado de su hijo.
BIBLIOGRAFÍA
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- Tipo de incisión utilizada para la amputación por debajo de la rodilla para crear un colgajo de piel que maximice la cicatrización [Internet]. www.cochrane.org. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD003749/PVD_tipo-de-incision-utilizada-para-la-amputacion-por-debajo-de-la-rodilla-para-crear-un-colgajo-de-piel
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ANEXOS
Anexo I: Escala de Necesidades de Maslow.
Figura 1. Elaboración propia. 
