Enfermería

Proceso enfermero en paciente con úlceras por presión

10 septiembre 2025

AUTORES

Marta Soriano García. Graduada en Enfermería. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Valencia. España.
Pablo Sancho Sinisterra. Graduado en Enfermería. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. España.
Isabel Gala Hernández. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón. España.
Cristina Palomares Vizcarra. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón. España.
Vega Torán Esteban. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón. España.

RESUMEN

Una úlcera por presión (UPP) es una lesión en la piel causada por una presión constante, asociada o no a las fuerzas de fricción, cizallamiento y/o humedad sobre una zona de la piel, comúnmente sobre una prominencia ósea. Estas lesiones son una gran reserva de microorganismos que pueden causar una infección, tanto a nivel local, como a nivel sistémico en caso de no tratarse.

Debido al envejecimiento de nuestra sociedad, el número de pacientes con úlceras está aumentando, es por ello que, en este caso, se aborda el caso de una paciente institucionalizada con UPP, para la cual se crea un plan de cuidados mediante las necesidades de Virginia Henderson, tratando mediante un abordaje integral a la paciente, para su mayor bienestar posible.

PALABRAS CLAVE

Diagnóstico de enfermería, proceso de enfermería, úlcera por presión, salud del anciano institucionalizado.

ABSTRACT

A bedsore is a skin lesion caused by constant pressure, whether or not associated with friction, shear and/or moisture forces on a skin area, commonly on a bony prominence. These lesions are a large reservoir of microorganisms that can cause infection, both, locally and systemically, if left untreated.

Due to the aging of our society, the number of patients with bedsores is increasing, which is why, under these circumstances, the case of an institutionalized patient with PPU is addressed, for which a care plan is created using the needs of Virginia Henderson, treating through a comprehensive approach to the patient, for her greatest possible welfare.

KEY WORDS

Nursing diagnosis, nursing process, pressure ulcer, health of institutionalized elderly.

INTRODUCCIÓN

Una úlcera por presión (UPP) es una lesión que encontramos en la piel y/o tejido subyacente con degradación de la sustancia cutánea, causada por una presión constante asociada o no a las fuerzas de fricción, cizallamiento y/o humedad sobre una zona de la piel, comúnmente sobre una prominencia ósea (caderas, sacro, talones, etc.)^1,2.

Los factores de riesgo para padecer una UPP son: tener una edad > 65 años, la disminución de la movilidad (reposo absoluto en cama, debilidad que dificulta el movimiento espontáneo…), exposición a sustancias irritantes de la piel (incontinencia urinaria o fecal), disminución de la cicatrización de heridas (debido a desnutrición, diabetes…) y la insensibilidad³.

Usualmente, las UPP están causadas por los siguientes factores: la presión (compresión durante periodos prolongados de tejidos entre huesos o y superficies externas, produciendo una oclusión microvascular con isquemia e hipoxia), la fricción (roce de la piel contra sábanas, ropa, etc.), fuerzas de cizallamiento (paciente en una superficie inclinada, cuyos tejidos se dañan debido al empuje de la gravedad opuesto al contacto con las superficies) y la humedad (sudoración, incontinencia, provocando maceración y descomposición del tejido)³.

Las UPP son una reserva de microorganismos, debido a esto las complicaciones más comunes son las infecciones. Estas, pueden evolucionar y llegar a producir complicaciones a nivel sistémico como bacteriemia, meningitis incluso endocarditis³.

Un aspecto fundamental en las UPP es la prevención, la cual se basa en cuatro factores fundamentales: valoración del riesgo de padecer UPP, cuidados de la piel, reducción de la presión y educación y la nutrición¹.

Por último, en caso de no poder prevenir la aparición de estas lesiones, el tratamiento consistirá en una reducción de la presión, cuidar directamente la herida (manejo de infección), controlar el dolor, realizar una buena nutrición del paciente y, si fuera necesario, tratamiento quirúrgico³.

Debido al envejecimiento de nuestra sociedad, actualmente muchos adultos mayores presentan úlceras, sobre todo los pacientes institucionalizados, es por ello, que se realiza un plan de cuidados de una paciente institucionalizada, con varias UPP, abordando un tratamiento integral para su mayor bienestar, mediante las necesidades de Virginia Henderson¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 89 años, ingresada en residencia desde 2015. Intervenida de cadera de tibia y peroné, habiendo sufrido un rechazo de un tornillo implantado en la operación.

Alérgica al cotrimoxazol, a los AINES y a la fosfomicina.

Presenta diabetes tipo 1, hipertensión arterial y párkinson vascular. Además, presenta un cuadro de desnutrición crónica y se le administran suplementos proteicos. Sufre de deterioro cognitivo con ánimo depresivo. Ha sido diagnosticada de un grado de dependencia III, puesto que, está encamada y, lleva sonda vesical que no puede manejar ella misma. Además, tiene hipoacusia y disminución de la agudeza visual secundaria a cataratas.

Heridas: La paciente presenta una lesión por presión en el sacro, una herida aguda en la tibia (pierna izquierda) y ambos glúteos, y, necesita prevención en ambos talones. Además, presenta un tornillo rechazado en la pierna izquierda, por la intervención de tibia y peroné, que hay que cubrir cada vez que se le cura.

Medicación habitual:

MST 5mg, Lorazepam 1mg, Paracetamol 1g, Macrogol, Insulina rápida, Haloperidol 10 gotas, Suplemento proteico.

Escalas:

Norton: 10
Barthel: 10
Downton: 4
EVA: 2

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁴

Respirar normalmente:
1. Eupneica, no hay problemas respiratorios.
Necesidad de comer y beber adecuadamente:
1. Diabetes Mellitus tipo 1 con tratamiento con insulina.
2. Desnutrición.
3. Dieta triturada (no tiene dientes).
4. Es alimentada por las TCAEs (dependiente).
5. Presenta poco apetito, debido a su estado cognitivo.
6. Suplementos proteicos.
Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:
1. Incontinente.
2. Encamada.
3. Presenta sonda vesical.
4. Pañal.
5. Estreñimiento.
6. Medicación: Macrogol.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
1. Encamada.
2. Cambios posturales.
3. No refiere dolor, debido a la medicación.
4. Parkinson vascular.
5. Medicación: MST y paracetamol.
Necesidad de dormir y descansar:
1. Duerme aproximadamente 10 horas por la noche, debido a que toma medicación.
2. Durante el día duerme siestas.
3. Presenta un colchón anti escaras, por riesgo alto de lesiones por presión.
4. Duerme sola.
5. Medicación: Lorazepam y Haloperidol.
Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
1. No presenta capacidad física ni mental para vestirse ni desvestirse.
2. Dependiente.
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
1. Remite quejas por frío al destaparla.
2. Temperatura corporal dentro de los límites normales.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
1. Presenta una lesión por presión en el sacro, una herida aguda en la tibia y en ambos glúteos, y prevención de lesiones en ambos talones (tratamiento con ácidos grasos hiperoxigenados y taloneras). Además, presenta un tornillo rechazado, debido a una intervención en la pierna izquierda.
2. Ducha semanal realizada por las TCAEs.
3. Encamada, por lo que es dependiente totalmente.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
1. Nivel de conciencia alterado.
2. Deterioro cognitivo con ánimo depresivo.
3. Presenta hipoacusia.
4. Disminución de la agudeza visual secundaria a cataratas.
5. Dispone de barreras a ambos lados de la cama para evitar lesiones.
Comunicarse.
1. Comunicación alterada.
2. Viuda.
Vivir según sus valores y creencias.
Ocuparse para realizarse.
1. Presenta dificultad debido al encamamiento.
2. No presenta dolor debido a la medicación, sin embargo, al curarla refiere alguna pequeña queja.
Participar en actividades recreativas.
1. No realiza ninguna actividad recreativa.
Adquirir conocimientos.
1. No presenta interés por aprender.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^5,6,7

[00044] Deterioro de la integridad tisular r/c estado de desequilibrio nutricional m/p lesión tisular y destrucción tisular.

NOC [1009] Estado nutricional, ingestión de nutrientes.

INDICADORES: Ingestión calórica: Ligeramente adecuado, Ingestión proteica: Ligeramente adecuado.
NIC [1160] Monitorización nutricional (Actividades: Monitorizar la ingesta calórica y dietética, Determinar los patrones de comidas, Identificar las anomalías de la piel).
NIC [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación: (Actividades: Controlar la capacidad de deglutir del paciente, Identificar la dieta prescrita, Disponer la bandeja y la mesa de forma atractiva, Proporcionar ayuda física, si es necesario).

NOC [1103] Curación de herida: por segunda intención.

INDICADORES: Secreción purulenta: Sustancial, Piel macerada: Moderado, Excavación: Extenso, Disminución del tamaño de la herida: Escaso.
NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión (Actividades: Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización, Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro, Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda, Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida).

[00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable m/p ingesta diaria insuficiente.

NOC [2300] Nivel de glucemia:

INDICADORES: Concentración sanguínea de glucosa: Desviación leve del rango normal.
NIC [2130] Manejo de la hipoglucemia (Actividades: Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia, Vigilar la glucemia, si está indicado, Administrar hidratos de carbono simples, si está indicado, Administrar glucagón, según corresponda).

NOC [1622] Conducta de cumplimiento: Dieta prescrita.

INDICADORES: Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario: Raramente demostrado, Selecciona raciones compatibles con la dieta prescrita: Raramente demostrado.
NIC [5246] Asesoramiento nutricional (Actividades: Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente, Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar, Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional, Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética).

CONCLUSIONES

Las UPP son lesiones que pueden causar infecciones tanto a nivel local como sistémico, es por ello que un buen tratamiento de estas podrá evitar estas infecciones y mejorar el bienestar del paciente. En este caso se aborda integralmente el caso de una paciente con UPP, mediante las necesidades de Virginia Henderson.

BIBLIOGRAFÍA

López, Adelaida Latre, Mireia Crehuet Almirall, y Carla Pascual Sala. «LESIONES POR PRESIÓN», s. f.
«Úlcera por presión». Text. National Library of Medicine. Accedido el 26 de marzo de 2025. https://medlineplus.gov/spanish/pressuresores.html.
Manual MSD versión para profesionales. «Lesiones por presión – Trastornos dermatológicos». Accedido el 26 de marzo de 2025. https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-dermatológicos/lesión-por-presión/lesiones-por-presión
Henderson V. The Nature of Nursing: A Definition and Its Implications for Practice, Research, and Education. The Macmillan Company; 1966.
Heather Herdman T, Kamitsuru S, Takáo Lopes C. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 12.^a ed. Elsevier; 2021. 616 p.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7.^a ed. Elsevier; 2024. 860 p.
Wagner CM, Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8.^a ed. Elsevier; 2024. 586 p.